自身抗體在臨床自身免疫性肝病中的作用和診斷意義

劉金濤 (內蒙古呼和浩特市第二醫院檢驗科，呼和浩特010031)

自身抗體的檢測對疾病診斷、鑒別診斷和提高自身免疫性肝病(Autoimmune liver disease，AILD)檢出率具有重要意義[1]。AILD可簡單分為以肝炎為主型[2]，即自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatitis，AIH)及以膽系損害及膽汁郁積為主型，即原發性膽汁性肝硬化(Primary biliary cirrhosis，PBC)、原發性硬化性膽管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)及相互間共存的重疊綜合征(Overlap syndromes，OS)等[3，4]，共同特點是在肝臟出現病理性炎癥損傷的同時，血清中可發現與肝臟有關的循環自身抗體[5];均可表現為嚴重的肝臟病變，并可進展為肝硬化(HLC)[6]，呈世界性分布，見于各民族。

1 AIH

AIH是由異常自身免疫反應介導的肝實質炎癥性病變，主要表現為肝細胞壞死，有TBI、肝酶及高Ig血癥、血清各種高效價自身抗體和對免疫抑制治療應答為特點[7]。遺傳易感性是主要因素，病毒感染、環境和藥物等則可能是在遺傳易感基礎上的促發因素。2010年美國肝病研究學會(AASLD)進一步更新了AIH的診斷和治療指南[8]。據檢測的自身抗體不同，AIH可被分為兩型:ANA和SMA陽性者為Ⅰ型AIH;抗LKM1和抗LC-1陽性者為Ⅱ型AIH。分型的意義在于臨床觀察中總結相應特征或血清學同質性。建議常規檢測抗LKM1，從而避免漏診Ⅱ型AIH。Ⅱ型AIH多見于兒童，而Ⅰ型AIH可見于各年齡段。我國AIH患者以中老年女性為多，病情相對較輕。而年輕女性患者病情較重，治療應答相對較差，病情進展較快，初診時肝硬化(HLC)發病率較高，臨床表現和治療反應各具其特點。自身抗體譜檢測對PBC、AIH診斷、鑒別診斷、治療及預后判斷等均具重要意義[9];多發于女性，治療不及時可速進展為HLC，可因合并慢性HCV、HBV等感染而漏診。近年來，由于相關臨床經驗的累積、實驗室診斷技術的發展以及肝活檢的普及，使得我國AIH檢出率逐年增高。

1.1 目前將ANA和/或SMA作為I型AIH的標志性抗體，但約20% ～30%的Ⅰ型AIH患者二者抗體陰性。ANA是Ⅰ型AIH，為最常見類型，67%的AIH ANA單獨陽性和/或SMA陽性，ANA并非AIH特異性抗體，諸多疾病，如SLE、SS、RA等均可有ANA陽性。ANA包括抗核仁、核漿內蛋白、核膜型等，其滴度與病程、預后、病情進展、疾病活動程度以及是否需要進行肝移植無相關性。SMA主靶抗原為F肌動蛋白，也可出現在其他疾病。87%AIH單獨SMA陽性和合并。SMA診斷特異性優于ANA，高滴度SMA對AIH診斷率可達100%。這類患者中70%以上為＜40歲女性，約40%以急性肝炎方式發病，少數為爆發型，25%以HLC表現出現，提示部分Ⅰ型AIH有一種無癥狀性、漸進性的亞臨床階段。AILD出現的ANCA為pANCA或非典型ANCA(atypical ANCA，aANCA或 xANCA)，非典型 pANCA是I型AIH另一種標志性抗體，陽性率為40% ～96%(在Ⅱ型AIH中為陰性)，滴度較高;尤ANA、SMA等陰性時，對I型AIH診斷價值很大，與疾病活動度相關，病情常較重。

AIH存在多數自身抗體，但并非其特異性抗體。ANA和SMA較常見，在10% ～20%慢性病毒性肝炎和其他疾病患者中也可出現陽性。僅在大約1%的成人AIH患者血清中抗LKM1陽性，兒童中更高。抗LKM1和抗SLA/LP是AILD特征性抗體，具有重要診斷意義[10]。抗SLA/LP靶抗原為UGA抑制因子tRNA相關蛋白，在AIH所有相關自身抗體中最具診斷價值。其與疾病嚴重程度相關，參與了AIH發病過程，與AIH發病機制有關，其確切功能和作用尚不清。抗SLA/LP在AIH陽性率為10%～30%，可單獨存在，也可與SMA或ANA同存，多出現在ANA、SMA和抗LKM1陰性AIH患者血清中。Mix等[11]研究在Ⅰ型 AIH患者中 SLA 186-197和SLA 373-386是CD4+T細胞的自身反應性表位。Tahiri等[12]在Ⅰ型AIH患者中鑒定出包括肝精氨酸酶、細胞角蛋白(CK)8/18等6種肝細胞膜抗原，可能是Ⅰ型AIH潛在自身抗原。AIH患者的肝細胞表面特有的抗去唾液酸糖蛋白受體抗體(antiasialoglyco protein receptor antibody，抗ASGPR)可能是特異性的靶抗原，但也存于其他型AIH中，為所有AIH特異性免疫學指標。其對AIH具有很高特異性，陽性率為50% ～88%，可與ANA、SMA或抗LKM1同存，在I型AIH中陽性率大于80%。抗肌動蛋白(AAA)是相對特異自身抗體且漸受到重視，尤在SMA陽性患者中隨SMA陽性滴度升高AAA陽性率也越高，所有SMA＞1∶160患者AAA均陽性[13]，二者的特異性和準確度相同，AAA靈敏度明顯大于SMA[14];AAA敏感性不如SMA，不能在常規診斷中替代SMA。由于靶抗原器官特異性，抗ASGPR在急慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、PBC、PSC和非肝病性的自身免疫性疾病(Autoimmune diseases，AIDS)等中的陽性率一般＜15%，水平較低，多呈一過性。抗ASGPR最重要特征及價值在于其與肝臟炎癥活動程度密切相關，可作為判斷疾病活動度、治療監測及判斷預后指標。Ⅰ型AIH抗ASGPR陽性患者較陰性患者易復發。抗髓過氧化物酶(Antimyeloperoxidase，MPO)與Ⅰ型AIH密切相關，對診斷、治療和阻止AIH的發展有十分重要作用。對提高AIH在臨床上同其它肝病鑒別診療有重要意義[15]。

1.2 Ⅱ型AIH較少見，在歐洲約占AIH的20%，在美國約占AIH 4%;主要以抗LKM1陽性為特征，LKM1不與ANA及SMA同現，主見Ⅱ型AIH，敏感性為90%，在AIH中檢出率較低(約10%左右)。該型主見于女性和兒童，約占20%。爆發型較常見，易進展為HLC。在1% ～2%HCV陽性患者中也可檢出抗LKM1。慢性HCV患者中約2% ～10%也可檢測到抗LKM1，HCV感染伴有抗LKM1陽性患者，大多年齡較大，女性少見，滴度較低，Ig不高，為慢性肝炎表現;抗LKM1陽性與否對該病治療有參考意義。有研究表明抗LKM1高滴度陽性的HCV感染患者應用干擾素后病情惡化，可能是由于干擾素刺激肝臟產生了自身免疫反應。P450IID6(CYP2D6)是AIH特異性自身靶抗原，新近有報道針對CYP2D6(245-254)靶點的CD8+T細胞免疫反應可能是Ⅱ型AIH的免疫反應方式[16]。另外一種自身抗體抗LC1，屬器官特異性而非種屬特異性自身抗體，陽性率約為30%，對Ⅱ型AIH的診斷較特異，監測其血清水平有助于評價病情及指導治療。由于該抗體很少見于HCV患者，故更有助于AIH與HCV肝炎鑒別;可與抗LKM1同存，也可作為唯一自身抗體出現。臨床抗LC1多見于小于20歲AIH患者，大于40歲AIH患者少見，該抗體滴度對疾病早期治療有很大幫助，為AIH疾病活動標志及預后指標;一般病變較重。抗LC1濃度常與AST水平相平行，是判斷疾病活動度敏感指標。

1.3 約10% ～20%的AIH患者最初ANA、SMA、抗LKM等陰性，免疫抑制治療以后才出現。對這類患者進行pANCA、抗 SLA/LP、抗 LC1、抗 ASGPR 等檢測是必要的，具有重要價值。對AIH患者進行診斷時或在疾病進程中，發現其他AIDS特征或自身抗體標志物，應鑒別是單純AIH還是OS，這點很重要，因兩者治療、預后可能有很大不同，此時肝活檢為必要。部分早期輕型AIH患者中發現類似于中毒性肝炎小葉中央壞死病理改變，它早于匯管區病變與AIH 急性活動有關[17]。

1.4 目前尚無單一臨床或實驗指標可確診AIH。要結合臨床、生化、免疫學和肝臟病理學檢查綜合分析、判定。確診要排除病毒性、藥物性、中毒性或酒精性肝損害和遺傳代謝等疾病。實驗室特征必須證實本質免疫反應性，由于血清生化異常和自身抗體滴度均不能可靠地反應疾病嚴重程度，肝活檢可精確地評價肝病分級、分期，故AIH診斷最好有肝活檢證實，以判斷病情及排除其他肝病。肝組織必須至少發現匯管區單核細胞浸潤和界面性肝炎。肝炎病毒血清學標志物陰性的肝功能異常者應行自身抗體檢測協助診斷，非病毒性肝炎診斷時應考慮AILD[18-20]。

2 PBC

PBC是一種好發于中老年女性，由自身免疫機制介導，以肝內小膽管進行性、非化膿性炎癥為特征的慢性、進行性膽汁淤積性疾病，進一步發展為肝纖維化、HLC，終致肝功能衰竭[21]。PBC 在我國肝病患者中約占1%～2%，臨床已出現典型癥狀者一般均有高滴度AMA和M2，多數ANA陽性，并有較典型熒光模式，體液免疫和細胞免疫異常可能與發病機制相關。PBC患者以IgM升高為主，AMA陽性是PBC診斷特征性免疫標志，＜5%的PBC患者AMA為陰性[22]。AMA＜1∶40對 PBC診斷并無特異性，AMA分9個亞型，與 PBC密切相關的是 M2、M4、M8、M9，其中尤是M2高滴度陽性為PBC血清學診斷標志;敏感性為95% ～98%，特異性達97%。PBC病例常在出現臨床癥狀前即已陽性。M2伴M4、M8陽性多見于PBC嚴重類型，M2伴M9陽性多見于輕型患者及PBC患者親屬。這些血清學指標均具潛在價值，可預示預后情況。像其他AIDS一樣，PBC患者除AMA外也存在ANA，約有50%PBC病例ANA和SMA陽性，ANA有多核點型、核膜型、抗著絲粒型等，以前三者為多見;研究提示多核點型和核膜型的ANA是PBC患者特異性自身抗體，對診斷有重要意義。其他如抗血小板抗體、抗甲狀腺抗體、抗著絲粒抗體、抗SSA(Ro)、抗SSB(La)、抗2A烯醇化酶、淋巴細胞毒抗體等。MND-ANA是一種與核基質相關的多蛋白復合體，包括Sp100、PML、SUMO-1、rfp等。Sp100被認為是PBC特異性自身抗體，與國外研究結論一致;但抗PML是否也是PBC特異性自身抗體存爭議。其是否為判斷PBC患者病情及預后的指標，需長期、詳細臨床觀察。

2.1 尚無證據表明AMA在PBC膽管損傷中具有致病作用，亦未成功地以自身抗原誘導出PBC動物模型[23]。其滴度和分型不與PBC嚴重程度和病情發展相關[24]，致病性尚存爭議。AIDS對免疫抑制治療應答良好，免疫抑制劑對PBC無明顯療效。

2.2 具有預測病情作用的有SLA、AAA、抗LC1、抗ASGPR、AhCGAb(抗染色體抗體)、CCP和抗 LKM3等抗體，這些抗體與AIH的發生、發展及惡化有一定的相關性，其中SLA與某些AIH患者嚴重肝組織學改變、長期維持治療、停藥后再度惡化以及肝衰竭的發生相關;Sp100、gp210抗體和抗著絲點抗體(ACA/CENP)在PBC中有一定的預測意義，其中抗gp210存在于25%的AMA/M2陽性PBC血清中，在M2陰性 PBC血清中達到50%。該疾病對抗gp210的特異性接近100%。與M2抗體相比gp210抗體有預警重要性，與末期肝病有關。抗gp210可提示PBC患者有較嚴重的界面性肝炎、小葉炎癥及易進展為肝衰竭等[25]。抗gp210可能作為一種獨立的預后指標，陽性提示患者預后不良。M2、抗M2-3E(2-酮酸脫氫酶復合物)、PML、抗gp210等聯檢對PBC診斷有著較高價值，對AIH診斷意義不大，LKM1對PBC診斷無價值，LKM1對AIH具有較高的診斷價值。AMA、M2及抗Sp100對PBC患者雖有診斷意義，但其水平與病情無關，不受藥物治療影響，也不影響藥物療效。抗gp210陽性PBC患者病情重，肝臟生化指標緩解率低[26]。

2.3 對PBC診斷具有重要臨床價值的核心蛋白gp210，抗p62及核纖層蛋白B受體抗體等抗核包膜(被)蛋白。抗p62其靶抗原為位于核孔復合物上的62 kD跨膜蛋白，為PBC另一高特異性自身抗體，在其他肝病或 AIDS中未檢出，其敏感性為23% ～32%。抗gp210、抗p62傾向于相互獨立，一般不同時陽性。抗P62可能與PBC病情進展有關。而ACA、SMA、抗甲狀腺抗體、抗腎抗體、抗DNA等，均可出現在PBC患者中，均具提示作用。ACA在PBC陽性反應率為10% ～20%，PBC患者中ACA陽性常伴PBC其他相關自身抗體，最常見是AMA，PBC中約20%AMA陽性伴ACA陽性。除上述抗體外，AIH患者還可出現如抗肝細胞膜脂蛋白特異性抗體、抗ASGPR、抗細胞骨架蛋白等。前兩種抗體也是AIH特異性抗體，且與其發病密切相關，檢測技術較復雜，臨床實驗室尚未廣泛開展。

2.4 PBC患者中可檢測到多種自身抗體，研究表明 M2、抗3E(BPO)、抗 Sp100、抗 PML、抗 gp210 在PBC中的陽性率分別為76.0%、84.4%、32.3%、28.1%、35.4%，在其他 AIDS中的陽性率分別為13.0%、9.0%、3.0%、2.0%、1.0%[27]。對 PBC 診斷的敏感度分別為 76.0%、84.4%、32.3%、28.1%、35.4%;特異度分別為 87.0%、91.0%、97.0%、98.0%、99.0%。未檢到抗LKM1、抗LC1及抗SLA/LP;相關研究抗 gp210、抗Sp100對PBC診斷的敏感性和特異性分別為31.1%和100.0%、14.8% 和 98.0% ，可協助診斷 PBC[28]。

3 PSC

PSC是一不明原因的進展性慢性膽性疾病，是成人慢性肝病主要病因之一，與AIH和PBC不同，PSC主要影響男性，40% ～98%的患者伴有炎癥性腸病。流行率約為130/10萬。PSC可致肝內、外大膽管破壞，致膽汁淤積、肝纖維化和HLC。疾病各個階段，發生膽管癌危險性升高。PSC診斷主依賴獨特膽管影像學改變，內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是診斷PSC的最佳方法。越來越多證據表明ANCA對PSC有明顯診斷意義，研究發現不典型pANCA是PSC惟一具有診斷意義抗體，陽性率為29% ～94%，也發現在AIH、PBC等患者其陽性率更高。SMA和ANA陽性常見;這些自身抗體陽性在PSC致病機制中的作用還不清楚，可作為免疫異常的標志，pANCA可能是免疫異常一種遺傳標志，pANCA陽性PSC患者，合并UC可能性大，亦與膽管樹受累廣度相關，病情常較重。

4 OS

約10% ～15%AIH患者AMA陽性，組織學提示膽管炎，臨床診斷為AIH-PBC OS;膽汁淤積性肝功能改變、AMA＞1∶40以及相應組織學病理學特點三者具備時可做出確診性診斷，其中M2型最具特異性。它并非是單純PBC與AIH在生物化學和病理等方面疊加，正確認識、診斷PBC-AIH OS非常必要[29]。約6%的AIH患者膽管造影提示PSC典型病變，為AIH-PSC OS，抗M2-3E是診斷PSC特異性指標。約10%AIH患者ANA、SMA陽性，AMA陰性，組織學提示膽管炎，可考慮為自身免疫性膽管炎(AIC)，AIC是一個邊緣綜合征，以ANA和/或SMA陽性、組織學有膽管損傷的證據和缺乏AMA為特征[30]。AIH-PSC OS成年患者與PSC患兒肝組織學改變十分相似[31-33]。隨訪發現所有AIH-PSC OS患者SMA和/或AMA陽性，僅個別單純PSC患兒呈陽性[31]。具有PBC影像學和組織學特征患兒中約50%以上IgG增高和SMA或ANA陽性。文獻報道，自身抗體陽性兒童中半數具有PSC膽管影像改變[32]。至于PBC患兒易轉變為AIH的原因，可能是其免疫系統發育過程中平衡失控所致。聯合UDCA和免疫抑制劑治療PBC-AIH OS優于單用UDCA治療，并能減少肝纖維化的發生[33]。PSC/AIH患者病情嚴重程度要比AIH或PBC/AIH明顯，預后相對要差。正確識別、診斷并嚴密隨訪有重要意義。

AILD免疫學發病機制研究面臨許多亟待解決問題，對AILD特征認識不夠充分，發病機制還尚未明了，療效亦不甚理想，治療藥物缺乏器官特異性。隨著自身抗體的發現及檢測技術的不斷改進及應用，更多AILD患者得以確切診療。

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