骨質疏松癥社區篩查技術研究進展及其推廣應用

黃 凱，杜雪平，孫艷格

隨著社會和經濟的發展，衛生條件的改善，人均壽命逐漸延長，我國逐漸步入人口老齡化社會。當前，我國60歲以上老年人口已達1.78億，是世界上老年人口絕對數量最多的國家。骨質疏松癥(Osteoporosis，OP)是一種以骨量低下、骨微結構破壞、骨脆性增加、骨折發生率升高為特征的全身性骨病，已由20世紀的第13大疾病躍居為21世紀的第7大疾病。目前，全世界骨質疏松癥患者總數超過2億，其中造成骨折者130萬～160萬；流行病學調查資料顯示，我國骨質疏松患者總數為6 000萬～8 000萬[1]。

年齡是骨質疏松癥最強的危險因素，老年人是骨質疏松癥發病的高危人群[2]。骨質疏松癥以其高發病率、高致殘率、高死亡率嚴重影響著社區居民的生命健康，治療骨質疏松及其相關性骨折的高昂醫療費用給患者、患者家庭及社會造成了沉重的負擔。骨質疏松癥及其相關性骨折重在預防，防大于治，早期篩查和診斷骨質疏松癥為積極防治提供了條件，對減少骨質疏松癥及其相關性骨折的發生具有重要意義。

1 骨質疏松癥社區篩查的必要性

1.1 骨密度檢查儀器緊缺，骨質疏松癥診斷率低 對疾病的防治取決于正確診斷，目前公認的診斷骨質疏松癥的“金標準”是通過雙能X線吸收儀(DXA)測定骨密度，但DXA價格昂貴，推廣起來有一定難度。2007年我國僅有450臺左右DXA，平均0.3臺/百萬人，超聲和其他外周骨密度測量設備約1 100臺，各種骨礦專用儀器應用于臨床在全國的醫院覆蓋率僅為14.2%，且主要集中在北京、上海等大城市，許多中小城市缺少相關設備，這成為我國大量骨質疏松癥患者未能得到及時診斷和治療的重要原因[3]。

1.2 骨質疏松癥及其相關性骨折危害嚴重 骨質疏松癥產生的嚴重后果是發生骨質疏松性骨折(脆性骨折)，最嚴重的是髖部骨折。在住院時間方面，髖部骨折患者平均住院天數為22～24 d，高于乳腺癌患者(13 d)和卵巢癌患者(11 d)；在住院費用方面，髖部骨折后第一次平均住院費用為2.1萬元，亦高于乳腺癌患者(1.1～2.0萬元)和卵巢癌患者(1.5萬元)；按發病率統計，2006年用于髖部骨折的治療費用平均為63.5億元以上(最高達103.8億元)，預計到2020年會增至850億元以上；在預后方面，髖部骨折患者1年之內死于各種并發癥者高達20%，且存活者中50%致殘，生活不能自理，生命質量明顯下降。因此，積極開展社區骨質疏松癥篩查，早期防治有重大的社會意義和經濟意義[3-4]。

1.3 及時發現骨質疏松癥高危人群，實現早診斷、早治療 社區衛生服務機構是居民醫療活動中接觸最密切的單位，固定的居民、良好的醫患關系以及豐富的慢性病防治經驗，使得社區衛生服務機構成為承擔骨質疏松癥早期防治工作的最佳機構。骨質疏松癥是一種“靜悄悄”的疾病，早期無明顯癥狀，在社區開展骨質疏松癥篩查技術，可及時發現骨質疏松癥高危人群，且進行骨質疏松癥篩查患者更易接受治療[2，5]，有利于減少骨質疏松癥及其相關性骨折的發生。

2 骨質疏松癥篩查技術研究進展

2.1 X線檢查 X線檢查在臨床上應用較為廣泛，但應用于骨質疏松癥的篩查價值有限，主要有以下兩個原因：(1)依據X線檢查定量診斷骨質疏松癥的敏感度和準確度較低，X線檢查結果顯示骨質疏松時，患者骨量丟失已達30%以上[4]；(2)X線檢查存在放射性危害。因此，X線檢查對骨質疏松癥的早期診斷意義有限，主要用于定性和定位骨質疏松所致骨折；但在無其他骨密度測量方法的情況下，X線檢查應視為一種對診斷骨質疏松癥有幫助的評估手段。

2.2 超聲骨密度檢查(QUS) 目前，惟一有效應用于骨質疏松癥篩查的超聲骨密度檢測部位是跟骨。跟骨超聲骨密度檢測因價格低廉、無輻射危害、操作簡便易行而成為骨質疏松癥及其相關性骨折有效的篩查工具[6-9]。

Liu等[10]通過對上海市9 352名40歲以上居民采用超聲骨密度檢查進行骨質疏松癥篩查，結果表明，超聲骨密度檢查對絕經后女性存在非椎體骨折、臨床椎體骨折及多發骨折高危風險的最佳切入值分別為-1.25、-1.55、-1.80，男性分別為-1.30、-1.90、-2.00，并據此認為，超聲骨密度檢查所測T值絕經后女性低于-1.25、男性低于-1.30時，骨質疏松相關性骨折的發生風險增加，需進一步采用DXA測定骨密度；但超聲骨密度檢查對育齡期女性效果欠佳。

吳瓊等[11]對344名女性進行超聲骨密度檢查，研究結果顯示，跟骨骨密度與腰椎、股骨近端骨密度的相關系數分別為0.435和0.510；與DXA相比，超聲骨密度診斷骨質異常(骨質疏松和低骨量)的靈敏度為47.4%～54.2%，特異度為69.7%～80.3%，表明超聲骨密度檢查診斷骨質疏松癥的特異度較好，敏感度一般。

然而，不同研究采用的超聲骨密度檢查的切入值不太一致，缺乏統一的標準，臨床推廣應用有一定困難。

2.3 亞洲人骨質疏松自我篩查工具(OSTA) OSTA是應用于亞洲人的骨質疏松癥篩查工具，計算公式：〔體質量(kg)-年齡(歲)〕×0.2，結果保留整數。國外研究表明，采用OSTA對菲律賓、日本、韓國等國的婦女進行骨質疏松癥篩查效果較好[12]。

樓慧玲等[13]對1 131名受試者進行骨質疏松癥篩查，研究結果表明，腰椎DXA檢測值、髖部DXA檢測值與OSTA指數均呈正相關(r值分別為0.34和0.601，P<0.001)，腰椎T值、髖部T值與OSTA指數預測骨質疏松癥的受試者工作特征(ROC)曲線下面積分別為0.858、0.963和0.798；OSTA指數取-l為截點時，其診斷骨質疏松癥的敏感度和特異度分別為86.2%和55.0%，截點取值越大，敏感度越高，特異度越低，準確性相似，是一種篩查骨質疏松癥的良好工具。

陳俊等[14]對我國大陸地區4 380名絕經后婦女進行骨質疏松癥篩查，結果表明，選擇不同分類方法時，OSTA指數與DXA檢測的Kappa值波動于0.357～0.418；選擇不同切入值時，OSTA指數與DXA檢測的Kappa值波動于0.295～0.418；OSTA指數預測骨質疏松癥的ROC曲線下面積為0.789。提示OSTA指數與DXA檢測結果一致性較差，對我國絕經后婦女骨質疏松癥篩查的適用效果不是很理想，有待進一步擴大樣本量進行驗證。

2.4 國際骨質疏松癥基金會(IOF)一分鐘骨質疏松癥風險測試 具有方便、快捷、可操作性強等優點，但目前國內外關于其應用于骨質疏松癥篩查的研究報道較少，其具體內容如下：(1)您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？(2)您的父母有沒有過輕微碰撞或者跌倒就發生髖部骨折的情況？(3)您經常連續3個月以上服用“可的松、潑尼松”等激素類藥品嗎？(4)您身高是否比年輕時降低了(超過3 cm)？(5)您經常大量飲酒嗎？(6)您每天吸煙超過20支嗎？(7)您經常腹瀉(由消化道疾病或者腸炎引起的腹瀉)嗎？(8)女士回答：您是否在45歲之前就絕經了？(9)女士回答：你是否有過連續12個月以上沒有月經(除妊娠期外)？(10)男士回答：您是否有陽痿或者缺乏性欲癥狀？以上內容只要其中一題回答結果為“是”，即為陽性。

2.5 世界衛生組織推薦的骨折風險預測簡易工具(FRAX) FRAX可用于計算10年髖部骨折發生概率及任何重要的骨質疏松相關性骨折發生概率。目前，歐美相關指南中均建議應用FRAX進行骨質疏松癥篩查，以早期發現骨質疏松相關性骨折高危人群并做出治療決策[15-16]；2011年我國制定的《原發性骨質疏松癥診治指南》也推薦使用FRAX進行骨質疏松相關性骨折高危人群的篩查[5]。

婁東輝等[17]對103例既往無骨折病史的絕經后女性識別骨質疏松癥發生風險，研究結果顯示，FRAX計算的10年髖部骨折風險識別骨質疏松癥的ROC曲線下面積為0.766(P=0.000)，準確性中等；10年主要骨質疏松性骨折風險識別骨質疏松癥的ROC曲線下面積為0.674(P=0.003)，準確性較低。提示通過FRAX計算10年髖部骨折風險可用于識別骨質疏松癥發生風險。但目前國內研究表明，FRAX對我國人群骨折預測值偏低，一定程度上低估了骨折發生風險，需經過校正和完善，且主要應用于指導治療，應用于骨質疏松癥篩查的研究文獻報道較少，有待進行大樣本研究進行驗證。

2.6 常用篩查技術聯合應用 鑒于單一骨質疏松癥篩查技術存在的局限，目前越來越多的研究傾向于常用篩查技術的聯合應用，開拓了思路。Tao等[18]對我國社區包括271名絕經后女性在內的513名女性居民進行骨質疏松癥篩查，研究結果表明，OSTA指數≤-1和超聲骨密度檢查切入值≤-1.95預測絕經后女性非椎體骨折的敏感度分別為75%和81%，特異度分別為48%和40%；兩者聯合應用的敏感度為83%，特異度為84%，ROC曲線下面積為0.64，有助于絕經后女性骨質疏松癥相關性骨質發生風險的篩查。

Kung等[19]以股骨頸和腰椎骨密度為對照，采用OSTA和超聲骨密度檢查對我國722例絕經后婦女進行篩查，研究結果顯示，OSTA指數≤-1時診斷骨質疏松癥的靈敏度為88%，特異度為54%；超聲骨密度檢查診斷骨質疏松癥的靈感度為81%，特異度為65%；兩者聯合應用的靈敏度為91%，特異度為44%。其進行的另一項針對我國420名男性的研究得到相似結果[20]，提示OSTA聯合超聲骨密度檢查可用于我國人群骨質疏松癥的篩查。

3 積極推進骨質疏松癥篩查技術在社區應用推廣的幾點建議

3.1 積極探索社區公認的、有效的骨質疏松癥篩查技術 以上介紹的幾種篩查工具簡便易行，有助于提高社區居民進行骨質疏松癥篩查的依從性，但目前的研究缺乏針對我國社區居民人群的數據，且同一居民應用不同篩查技術得出的結果不是很一致，造成社區醫務人員在選擇篩查技術時莫衷一是，實際應用存在一定的困難。積極探索基于我國社區居民人群的骨質疏松癥篩查技術意義重大，有待開展更多大規模人群研究。

3.2 提高社區醫務人員骨質疏松癥認知和管理能力 社區醫務人員是骨質疏松癥防治工作的最好承擔者，是推進骨質疏松癥篩查技術在社區應用推廣的主體。高明[21]對北京市200名社區醫務人員(包括全科醫師、社區護士和公共衛生醫師)研究表明，社區醫務人員對OSTA評分、IOF一分鐘骨質疏松風險測試及FRAX評分的知曉率分別為25.5%、12%及14.5%，說明社區醫務人員對骨質疏松癥高危因素篩查工具知曉情況較差，加強骨質疏松癥社區篩查技術的培訓是積極推進其在社區應用推廣的有效途徑。

3.3 加強社區居民骨質疏松癥健康教育，使其積極主動地參與骨質疏松癥篩查 白穎等[22]對145名離退休干部進行調查，結果顯示，其對骨質疏松癥知識的認識存在較大不足，缺乏相關知識的培訓。實際工作中發現，社區居民對骨質疏松癥重視程度遠遠不夠，常在出現嚴重骨質疏松甚至骨折時才來就診，治療很被動。加強社區居民骨質疏松癥健康教育，多途徑開展骨質疏松癥社區篩查技術的知識普及具有重大意義；引導社區居民主動地參與骨質疏松癥篩查，有助于促進就醫模式完成“被動-主動-互動”的轉化，實現骨質疏松癥的早診斷、早治療，更好地保障社區居民的健康[23]。

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