英國全科醫學的起伏

Richard Roberts(著)，李 月(譯)

公眾對英國國民衛生服務體系(NHS)的滿意度出現了30年來最明顯的一次下降——從2011年的70%下降到2012年的53%，相關新聞報道鋪天蓋地。與此同時，NHS因備受推崇而在2012倫敦奧運會開幕式上得到展示。真相在哪里？由于英國全科醫學是NHS的基礎，又是全球家庭醫學的重要引領者，我迫切地想要更好地了解NHS和英國全科醫學當前以及未來的形勢。

為深入了解，我有幸在過去的兩年中與200多人探討過NHS和英國全科醫學相關話題。探討對象包括全科醫生、到全科診所看病的患者、專科醫生和醫院工作人員、地方和中央政府官員以及其他具有影響力的領導者。我還訪問了位于格拉斯哥、倫敦、曼徹斯特、紐卡斯爾以及一些農村社區的診所。我并不是這方面的專家，以下只是我對英國全科醫學的一些思考。我希望讀者能夠發現其中有價值的東西并探討那些常常好心辦壞事的醫療改革能夠及應該發揮怎樣的作用。為了保護接受采訪的人，本文不透露也不附照片。

1　英國的全科醫生

我一直十分推崇英國的全科醫學。作為值得信賴的顧問、高明的診斷專家和民眾健康的守護者，英國的全科醫生似乎是一個典范。每一次重大的生活事件，從出生到死亡，都有全科醫生的參與。協助孕婦在家生產、下班后隨訪患者、給患者提供合適的建議，全科醫生似乎是個英雄人物——獨自一人與疾病和絕望做斗爭。只要全科醫生一出現，事情就朝著好的方向發展。即使狀況未能好轉，全科醫生也能慰藉并減輕患者的痛苦。

除臨床照顧外，全科醫生在全科醫學的諸多進展中都起帶頭作用。Will Pickles提出的有條理的好奇心(organized curiosity)、Julian Tudor Hart開創的以醫療實踐為基礎的研究(practice-based research)及John Frey提倡的不尋常常識(uncommonly common sense)為現代家庭醫學提供了大量的哲學和科學基礎。他們和領域里的其他巨人將全科醫學變成一項值得追求的事業——給人以成就感、富有挑戰性、崇高且樂趣無窮。

較之大英帝國的影響力，英國全科醫學的影響遠遠超出了其疆土范圍。Ian McWhinney是一名移居加拿大安大略省的英國醫生。McWhinney教授的逝世提醒我們牢記他在家庭醫學尤其是美洲家庭醫學形成過程中起到的重要作用。另一個關鍵人物是Maurice Wood，他將縱向研究帶到了美國，把家庭醫生的工作編纂到了國際初級保健分類(ICPC )，并創立了北美初級保健研究小組 (NAPCRG)。全球，尤其是亞洲和中東地區全科和家庭醫生對英國皇家全科醫師學會會員資格(MRCGP)的熱衷足以見證英國全科醫學在全球的聲望。

英國全科醫生之所以能夠獲得神話般的崇高地位，都在于患者的信任、自身對社區的承諾以及對全科醫學實踐精髓和樂趣的見解。當然，像許多神話人物一樣，神話總是比現實美好。連環殺手Harold Shipman以及他之前的 John Bodkin Adams，他們辜負了患者的信任。承諾往往是短暫的，許多全科醫生都在多家診所工作過后才最終確定在一個社區開展長期工作。這份工作并不總是輕松愉快的，相反，這是一份工作時間很長、很辛苦、使人身心俱疲的工作。

2　NHS歷史簡介

NHS成立于1948年，成立之初的理念是將英國全科醫生當作全民健康計劃的基礎，為那些由稅收資助的民眾提供質量過關的免費醫療服務。全科診所提供的90%以上的NHS服務仍然沿襲這一理念。在2000年的世界衛生報告——世界衛生組織比較全球衛生系統的最近一次報告中，英國在整體表現中排名第18位，在醫療服務占國內生產總值(GDP)比例中排名第26位，體現出其醫療投入的良好回饋。

NHS在早期時運行良好，由持續增長的經濟和人口為其買單。后來，世界開始發生變化。消費持續上漲，人口老齡化和多樣化，醫療技術和藥物成本不斷上升，經濟長期衰退，全球經濟轉變，NHS開始瓦解。20世紀70年代，人們對看病排隊越發難以容忍，患者的選擇需求不斷上升，公眾呼吁減少政府支出和稅收。地方衛生機構創建于1974年，旨在加強對地方醫療服務的管理及改善服務質量。

1983年的格里菲斯報告開始倡導“內部市場”，希望能夠促進競爭，從而提高質量、降低成本。1990年，撒切爾夫人的保守黨政府將這些想法提升到了一個新的高度——通過了國民醫療服務和社區保健服務法案。該法案催生了代表地方衛生機構的初級保健基金會(PCTs)。該法案設想全科醫生將成為基金持有人并代表患者與專科醫生和醫院協商價格及服務。

1997年，當Tony Blair和他的工黨競選成功時，他承諾廢除內部市場并取消費用負責制。但是到了第二任期，Blair卻開始倡導內部市場。2004年，NHS建立質量成果框架，這對英國全科醫學產生了深遠的影響。最近一次的改變是授權，PCTs及當地授權委員會有責任提供必要的服務，對于PCTs無法提供的服務，則須與醫院等外部機構進行授權或簽約。一些人認為授權是費用負責制的替代。NHS每年花費的一千億英鎊中有80%由 PCTs控制。

3　NHS的變化對全科醫學的影響

每隔幾年，英國全科醫生與NHS簽署一份全科醫學服務(GMS)合約，合約規定雙方在基層醫療保健服務中的期望、權利和義務。面對醫學生日益下降的全科醫學職業興趣，為了增加成本低、收效好的初級保健服務及整合資源和醫療保健目標，NHS在2003年GMS協議修訂過程中開展了多項重要舉措。合約規定全科醫生可以選擇在下班時間不提供醫療服務，加之這類服務的收入僅占總收入的3%，很多醫生選擇不再在下班時間提供醫療服務。

更重要的是，2003年的合約為質量和結果評價框架(QOF)的創立奠定了基礎。QOF是一項自愿參與的計劃，占全科醫生收入比例高達25%，并且能夠顯著提高全科醫生的收入。QOF包括142項衡量指標，可以累積到1 000分。臨床指標(血壓、血脂等)有85項(最高661分)；組織管理指標有45項，包括人員培訓、患者教育、病歷保存等(262分)；1項指標是患者經歷，通過就診時間來衡量；還有9項指標關注其他服務，如兒童健康監測、孕產婦保健、宮頸癌篩查和避孕(44分)。

QOF的實施對全科醫生的工作產生了諸多影響。診所的醫生數量逐漸由1名變成5～10名；護士承擔了更多的職責，如負責對具體病癥如糖尿病的管理；全科醫生花越來越多的時間監管其他的醫療保健專業人員，實際上大部分治療是由這些專業人員進行的。QOF的好處是能夠更好地采集診療數據、主動地接觸到慢性病和多病癥以及改善醫療保健指標。但是QOF也有很多不利之處，如越來越多的全科醫生從醫療服務的提供者轉變為其他專業人員的管理者，硬性測量指標扭曲了醫療服務文化(如只關注QOF指標而不關注患者需求)，初級保健團隊提供的服務缺乏連續性，因將疾病診療任務分配給其他專業人員而導致全科醫生技能生疏。

有人擔心QOF及NHS的改變會損害患者對全科醫生的信賴，而這種信賴正是NHS建立和賴以存在的基礎。急于測量指標可能會與患者的需求發生沖突。一個50多歲的女性患者，患有2型糖尿病及高血壓，因頭痛癥狀來找她的全科醫生咨詢，我在一旁觀看。她的全科醫生已經為她診治了近20年，對她的情況很熟悉，盡管她不經常去診所。這位全科醫生急于治療她的糖尿病和高血壓，但她只想談她的頭痛問題。對于到底要治療什么他們爭論不休，最后兩個人覺得這個爭論很荒謬，都笑了起來。兩個人都深吸了一口氣，達成了妥協：今天治療頭痛，下周再來治療糖尿病和高血壓(我不知道她有沒有再來)。

在一個診所里，我曾與一位退休的議員有過一次頗有意義的談話。他曾在地方PCTs工作，對NHS的改革持有強烈的意見。當我問他2003年的合約對他的醫療保健服務有什么影響時，他回答說：“我的全科醫生開著一輛更好的汽車，我很少看到他，因為他有很多代理醫生，下班后更看不到他了。”一周以后在我去巴塞羅納機場的路上，我聽到了一段更有意義的談話。開車的是一位著名的西班牙外科醫生，我坐在副駕駛位子，另外兩位著名的英國外科醫生坐在后面。其中一個英國醫生對另一個說：“我下班后居然打不通我全科醫生的電話，這簡直讓人無法忍受。” 在以專科醫生為中心的美國，作為一名家庭醫生，我無法想象兩個專科醫生會有這樣的談話。他們的談話使我再次認識到英國的患者對其全科醫生的依賴，即便這些患者本身是專科醫生。

NHS的頻繁改變使患者和醫生都很難適應不斷轉變的診療環境。一個全科醫生注意到了這點，她說：“NHS最大的問題在于重大改變幾乎每15分鐘發生一次，而對于這種改變根本沒有迫切的需求。”

4　結語

英國人確實應該為NHS感到自豪，因NHS強調平等并提升民族凝聚力。所有我見過的 NHS 專業人員都很聰明、勤奮并對發展醫療保健有很大的熱忱。但是他們中的許多人被NHS頻繁發生、未經驗證的改革搞得心力交瘁。英國全科醫生服務可用性和連續性的下降令我感到吃驚——我觀察到許多全科醫生每周只有幾次坐診時間，而且常常給不在患者名單上的人看病。這并不是說全科醫生不忙。他們只是用越來越多的工作時間從事行政和人員管理工作。

全科醫生在英國仍然是備受重視與信任的社會成員。我擔心的是，長此以往，NHS戰略和全科醫生喜好引起的醫療改革將侵蝕NHS低成本高收效的基礎：良好的醫患關系——全科醫生了解患者，患者了解并信任全科醫生。英國全科醫學的偉大之處在于其對民眾和社區堅定不移的付出。英國全科醫生一直以來都為醫學界的許多問題指引方向。在這個瞬息萬變的世界里，我希望他們發揮才智、創新方法，維系良好的醫患關系，更好地滿足患者的需求。

(文章來源：Wonca官方網站

http://www.globalfamilydoctor.com/News/FromthePresidentTheriseandfallandriseofBritishGeneralPracti.aspx)