略論膿毒癥中“毒”的形成與致病*

胡云霞 王 醒

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029）

膿毒癥是膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要誘因，是臨床急危重癥常見的死亡原因。一般認為其中醫基本病機是正虛毒損，絡脈瘀滯［1］。“毒邪”作為一種危害人體較強烈的致病因素已被認識，但“毒”的來源、存在方式、致病過程及特點尚待進一步探明，筆者試淺探如下。

1“毒”的來源

1.1 外來 膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，其致病微生物包括細菌、真菌、病毒等，革蘭陰性菌是主要病原體，如大腸桿菌、銅綠假單胞菌等，金黃色葡萄球菌、鏈球菌、白假絲酵母菌、流感病毒、輪狀病毒等亦可引起膿毒癥［2］。致病微生物可歸屬中醫學“外來之邪”范疇，但因其致病毒力不同而表現各異。有些致病暴戾、發展迅猛、傳染性強，如甲型流感病毒等，可歸為“天地間別有一種異氣所感”之疫癘毒氣；有些則可因蟲獸咬傷而發，如漢坦病毒感染多有鼠類咬傷史，故可歸為蟲獸毒，這些似可直屬“外來毒邪”；亦有病原體致病初期并未出現強烈的臨床表現，僅表現為“六淫邪氣”，但因正氣難以御邪，邪氣亢熾或久滯而化生毒邪，如肺炎鏈球菌感染，初起僅見發熱、微惡風寒、咳吐黃痰等風熱犯肺癥狀，但邪氣久羈不去，或素體正虛，邪盛成毒，漸見神昏、高熱、喘急等毒傷心肺癥狀。

1.2 內生 本病中，內生之毒有兩途。一則，感染及全身炎癥反應綜合征過程中，機體應答所產生的毒性物質，包括炎癥細胞（中性粒細胞、單核巨噬細胞、T淋巴細胞）、促炎因子（腫瘤壞死因子-α、白介素-1、白介素-6、高遷移率族蛋白-1）、抗炎因子（白介素-4、白介素-10）、信號傳導通路等［3］，這些物質擬可視為內生之毒的物質基礎，因其對本病的惡化起關鍵作用，可誘發神志異常、煩躁、發熱、出血等類似熱毒內陷心營、瘀毒傷絡的危重證候。二則，膿毒癥并發臟器功能紊亂或衰竭，終端代謝產物蓄積，對機體造成嚴重損害，亦可視為內生之毒。如病變過程中肺功能障礙、二氧化碳潴留，出現痰涎壅盛、呼吸困難、紫紺、昏迷等痰毒閉阻肺氣、蒙蔽神機的證候；或肝功能嚴重受損，氨類物質代謝異常而見黃疸、腹滿、昏迷、抽搐等濕毒內陷心營、引動肝風的表現；或誘發彌散性血管內凝血，而見多部位瘀血、出血等瘀毒損絡證候；或并發急性腎損傷，肌酐、尿素等蓄積，可見少尿、周身水腫、嘔惡、悸喘等水毒為患、腎氣衰敗的臨床表現。

在膿毒癥的發病過程中，外侵與內生之毒緊密聯系，多由外來毒邪誘發啟動，內損臟腑而化生內毒，內毒傷正，則邪毒更易釀生。

2“毒”的存在方式

毒邪常依附他邪為患［4］，故其存在形式多樣，臨床復雜多變。依附于熱者，如腹部外傷膿毒癥者，外毒入里化熱，熱毒燔灼可見高熱、煩躁、腹部灼熱疼痛、昏憒、苔黃脈數等；依附于痰者，如高齡肺部感染，“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”，肺失清肅，吐納失調，可見喉間痰鳴擁塞、胸膈滿悶、昏迷吐涎沫、嗜睡、苔膩脈滑等痰毒壅盛、肺氣郁閉的表現；依附于瘀者，如組織因子誘導激活外源性凝血途徑，導致微循環血栓形成而見瘀血、出血等瘀毒入絡的表現；依附于濕濁者，如病變中并發肝、腎功能衰竭，可見昏迷、身目黃染、周身水腫、胸水腹水、小便不利、苔滑等濕毒、濁毒浸淫，或水毒內盛的證候表現。

病程中毒邪的依附性，常表現為多種因素相兼致病，如腸瘺并發膿毒癥者，可見昏憒、譫妄、高熱、出血、水腫、腹滿等毒與熱、瘀及水飲共同為患。

3“毒”的致病

3.1 致病過程 毒的致病過程類似溫病衛氣營血傳變。毒邪致病早期，常表現為衛分證，以發熱、惡風寒、頭身痛、咳嗽、鼻塞、無汗或汗少、乏力、脈浮等臨床癥候為特點，此期在臨床上不易辨別，似屬“伏毒”階段，常迅速進入氣分階段，而表現為高熱、汗多、氣粗、腹痛、大便燥結、脈數，甚則狂躁不安等，進而深入營血，出現神昏譫妄、心煩不眠、斑疹隱隱、出血、抽搐、舌質紅絳等癥狀。氣、營、血分階段似可看作相當于全身炎癥反應、嚴重膿毒癥的致病過程，其在膿毒癥發生發展中起關鍵作用。毒入營血，機體已處于虧虛與陰陽失和的狀態，臟真受損，內生之毒愈加作祟，正氣漸亡，正虛毒亦盛，內外之毒相互蘊結，阻遏三焦氣機，進而陰陽之氣驟然不相順接，氣機嚴重逆亂，發為閉證或脫證。病程至此，實已進入難以逆轉的陰陽離絕厄境。

由于感邪有別，正氣強弱各異，臨床上亦有不按“衛之后方言氣，營之后方言血”傳變者，如病邪或在衛分、氣分，經治而外解；或“衛氣同病”、“氣營兩燔”、“氣血兩燔”，更有甚者，衛氣營血可同時受累。

3.2 致病特點“毒”的致病特點有暴戾、兇頑、內損、多發及難治等［4］。本病中毒邪致病常較暴戾、兇頑、難治，易造成氣血運行失調、臟腑功能紊亂的急危重癥。如重癥肺炎合并膿毒癥者，患者初期即見昏迷、嗜睡、譫妄、痰涎壅盛等，且易出現頑固性血壓下降及難以糾正的低氧血癥等危重表現；又如感染漢坦病毒所致危重度流行性出血熱，患者體溫可在短日內達40℃，易見嗜睡、譫語、煩燥、瘀斑、四肢厥冷、尿少等臟腑功能迅速惡化，治療棘手，死亡率高。內損性與多發性指毒邪易傷臟腑的體和用，導致難以逆轉的惡候，且毒邪的內損性不僅局限于單一臟器，可累及肺、心（腦）、腎、肝膽、腸腑等，又體現出毒的多發性特點。如膿毒癥后期，可致膿毒癥腦病的發生，并使心肌代謝產物心房利鈉肽、肌鈣蛋白等毒性物質釋放，缺氧及二氧化碳潴留，造成不可逆的心、肺功能受害，表現為昏憒、譫妄、喘急、紫紺、脈細數或弱等毒傷心肺、擾亂神明的證候。

4 結語

毒邪在膿毒癥發生發展中占重要地位，審視毒邪的致病過程及特點，運用解毒法、排毒法、抗毒法［4］等方法積極治療，或可明顯提高中醫臨床療效。楊海玲等［5］運用具有化瘀解毒功效的血必凈注射液治療重癥肺炎合并膿毒癥者，療效顯著。

［1］李成強，常毓穎，沈勤康.膿毒癥的中醫藥治療研究進展［J］.中國中醫急癥，2011，20（7）：1120-1122.

［2］劉毅，宋詩鐸.嚴重膿毒癥患者VEGF水平及病原學研究［D］.天津：天津醫科大學，2008-05.

［3］王靜，李熙鴻.膿毒癥發病機制的研究進展［J］.實用兒科臨床雜志，2012，27（10）：786-789.

［4］趙智強.中醫毒邪學說與疑難病治療［M］.人民衛生出版社，2007：8.

［5］楊海玲，何少平，龐永誠，等.血必凈注射液治療重癥肺炎并膿毒癥 20 例［J］.中國中醫急癥，2011，20（5）：792.