股二頭肌長頭肌皮瓣聯合股后筋膜皮瓣修復坐骨結節壓力性潰瘍

白曉龍 孫紹騫 楊玉輝 (吉林省人民醫院燒傷整形科，吉林 長春 3002)

坐骨結節部壓力性潰瘍一旦發生常波及坐骨結節滑液囊，引起滑液囊感染，由于口小底大，引流不暢，使感染反復發作，形成管壁很厚的瘺管，使壓力性潰瘍經久不愈〔1〕。血運豐富的肌瓣即股二頭肌長頭V-Y推進肌皮瓣覆蓋骨突出及填塞壓力性潰瘍腔隙是有效辦法。傳統治療多選用島狀股二頭肌皮瓣修復創面，在此基礎上，筆者采用半V形股二頭肌長頭肌皮瓣聯合股后筋膜皮瓣修復坐骨結節壓力性潰瘍，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 對象 2010年2月至2013年2月，本科室收治坐骨結節深度壓力性潰瘍患者5例共6處創面。男3例、女2例，年齡40～65歲，截癱3例，危重患者久臥床2例。3例患者為右側坐骨結節壓力性潰瘍，1例患者左側病變，1例患者雙側病變。壓力性潰瘍面積為2 cm×3 cm～7 cm×5 cm，均為Ⅳ度。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 根據患者全身情況支持對癥治療。創面細菌培養，選用敏感抗菌素，局部采用銀鋅霜紗布換藥。當創周無紅腫、創口分泌物較少、血常規及血生化指標基本接近正常時擇期手術切除周圍的瘢痕組織、竇道、反復感染增厚的滑液囊壁及病骨;使用VSD負壓局部持續吸引，治療1 w后創腔滲出減少及肉芽新鮮后行手術治療，所有患者術前行腸道準備，避免術后糞便污染術區。

1.2.2 術中處置 患者俯臥位，坐骨結節創口內填塞碘伏紗條，距離創口邊緣0.5 cm處用亞甲藍液標記并沿標記線垂直切開皮膚，自淺筋膜以下各層軟組織用電刀分離達坐骨結節處，完整切除壓力性潰瘍及周圍殘存的瘢痕組織。采用過氧化氫、生理鹽水及碘伏反復沖洗，仔細止血后再以生理鹽水沖洗創口。

1.2.3 皮瓣設計 以坐骨結節至腓骨小頭連線為軸心線，根據創口缺損情況在大腿后側下2/3段設計半V形推進肌皮瓣，V形內側邊與創口下緣相連，外側邊不超過大腿后側下2/3區中間水平線。

1.2.4 皮瓣分離及轉移 沿標記線切開皮膚及深筋膜，沿深筋膜層進行分離，形成股后筋膜皮瓣。掀開股后筋膜皮瓣，暴露股二頭肌長頭，沿其向腓骨小頭方向尋找該肌止點，并將它從附著處切下，形成股二頭肌長頭肌皮瓣，直接向內上方提拉覆蓋已鑿平的坐骨結節骨面，與周圍的筋膜縫合固定。將股后筋膜皮瓣向內上方推進覆蓋以股二頭肌長頭為襯里的創面，分層間斷縫合。皮瓣向上V-Y推進轉移，下端供區可以直接縫合，皮瓣下常規放置橡皮條或引流管。

1.2.5 術后處理 根據術前細菌培養與藥敏給予抗感染治療，療程10～14 d，無渣流質飲食3～5 d后改普食，止血治療3 d，觀察創腔引流量，保留引流管5～7 d，待引流量在10 ml以下拔引流管，14 d后拆線。術后3 w內盡可能采用俯臥位或健側臥位，禁止髂關節屈曲例如坐位。

1.3 結果 5例患者術后皮瓣全部成活，其中4例壓力性潰瘍切除術后順利愈合;1例術后傷口感染，經過抗感染換藥治療，二期縫合后愈合。隨訪6～24個月，無復發病例，患者的皮瓣質地柔軟.外形良好。無破潰。

2 討論

坐骨結節部位由于壓創創面及四周皮下組織內形成感染的滑液囊，潛在的死腔大，壓力性潰瘍周圍為血運差的瘢痕組織，甚至繼發深層的骨感染，使治療非常困難。與肌皮瓣相比，筋膜皮瓣易分離和轉移，單純采用筋膜皮瓣修復不能有效封閉較深的坐骨結節壓力性潰瘍無效腔，易形成皮瓣下積液，導致感染或形成難愈竇道。近20余年來，帶血管蒂皮瓣、肌皮瓣的臨床應用，使巨大壓力性潰瘍一期修復成為可能，且明顯縮短了療程，提高了治愈率〔1〕。

坐骨部壓力性潰瘍的修復，可選用臀大肌下部肌皮瓣、肌二頭肌皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣、股薄肌皮瓣、下部臀大肌成形術及內側蒂大腿后側皮瓣等〔2〕;股二頭肌短頭與骨附著太長，血管束短，手術操作難度大，不宜選用〔3〕。股二頭肌長頭肌皮瓣向近側推進修復坐骨結節壓力性潰瘍，其中肌肉部分堵塞深腔，皮瓣部分覆蓋創面。根據受區創面大小，可選擇在近端還是在遠端切斷股二頭肌長頭，將股二頭肌長頭肌瓣從坐骨結節附著處切斷，直接向內上方提拉覆蓋坐骨結節，不用分離血管和肌肉，不切斷股二頭肌長頭遠端，操作簡單，損傷小。此方法使肌瓣和筋膜皮瓣在坐骨結節部位錯開縫合，各自擁有獨立血供，封閉無效腔效果好，抗感染能力強，利于切口愈合，能夠形成豐厚的軟組織墊，抗壓皮瓣覆蓋復發的坐骨結節壓力性潰瘍〔4〕。

筆者采用在遠端切斷股二頭肌長頭以增加推進距離，最后呈“Y”形閉合全部傷口。股二頭肌長頭主要血管在肌的中份深面入肌，術中暫時將皮瓣與肌肉縫合固定，以免皮瓣肌分離而影響血運;半V形股二頭肌長頭肌皮瓣股后筋膜皮瓣聯合修復深度坐骨結節壓力性潰瘍血供有保障，抗壓及抗感染能力強〔5〕，尤其是坐骨結節壓力性潰瘍較大較深時，需要的肌瓣組織量大，單純切斷股二頭肌長頭，近端向上推進的量和距離有限，同時局部張力增大，對術后效果產生影響。筆者采用的手術方案相對于其他手術方案具有不改變腿部行走功能、手術操作簡單、轉移的復合瓣組織量豐富、局部無張力、不損傷局部血供等優點。圍術期注意事項:(1)調控患者排便，因此類患者多長期臥床，同時合并骶尾部神經控制功能差，不能控制排便，容易出現糞便污染創面可能;(2)術前練習俯臥位，術后避免過早屈髖導致傷口裂開;(3)術前預行手術，徹底清除壞死組織，并應用VSD負壓治療，有利于復合皮瓣轉移手術成功。

1 侯春林，顧玉東，王 煒.皮瓣外科學〔M〕.上海:科學技術出版社，2006:255.

2 王 煒，馬 奇，曾開化.整形外科學〔M〕.浙江:科學技術出版社，1999:865.

3 鄭和平，張發惠，林建華.顯微外科解剖學實物圖譜〔M〕.北京:人民衛生出版社，2004:170.

4 海恒林，申傳安，柴家科，等.股二頭肌長頭肌瓣聯合半V形股后筋膜皮瓣修復坐骨結節壓瘡〔J〕.中華燒傷雜志，2012;21(28):57-9.

5 盛專勇，郭恩覃，魯開化.整形與燒傷外科手術學〔M〕.第2版.北京:人民軍醫出版社，2004:771-2.