癌性疼痛控制的影響因素及研究進展

劉冬雪 孫紹騫 黃衛東 (吉林大學第一醫院，吉林 長春 300)

在全球范圍內，癌癥的總發病率呈持續升高趨勢。相關部門統計，預計2020年全球癌癥發病率將比現在升高50%〔1〕。隨著癌癥發病率的上升以及存活率的增加，越來越多的癌癥患者對其生存質量要求隨之增高，而解除癌痛是提高患者生存質量的一個重要方面〔2〕。

1 癌痛的控制現狀

1.1 國際控制現狀 癌性疼痛即癌痛，是由于癌癥本身以及癌癥治療過程中產生的疼痛〔3〕。據世界衛生組織(WHO)統計，全球每天至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨，其中，診斷為癌癥的患者約25%～30%出現疼痛，而晚期癌癥患者疼痛發生率高達70%～80%，其中難以忍受的劇烈疼痛為30%〔4〕。癌痛不僅給患者的心理、生理、精神及社會等方面造成干擾，而且威脅患者的生存質量〔5〕。1982年世界衛生組織(WHO)在意大利組織了專家會議，成立了世界衛生組織癌痛治療專家委員會，提出到2000年達到在全世界范圍內“使癌癥病人不痛”的目標并將癌痛控制列為WHO癌癥防治綜合規劃的4個重點之一〔6〕。1986年世界衛生組織(WHO)推薦的三階梯止痛方案，通過按時用藥治療，90%以上的癌癥病人可以得到緩解〔7〕，但由于醫護人員、患者及社會等方面對癌痛相關內容的認識存在偏差，使得癌痛控制仍然存在阻礙。

1.2 國內控制狀況 我國作為世界最大的發展中國家且人口數量居多，癌癥患者比例相對較高。相關資料顯示〔8〕，我國的癌性疼痛發生率為62%，其中20%表現為中、重度疼痛。我國衛生部藥政管理局于1991年4月下達了《關于我國開展“癌癥病人三級止痛階梯治療”工作的通知》，制定了適合我國癌痛情況的指導原則〔7〕。祖國傳統醫學在控制癌痛的非藥物治療方面也發揮了重要作用〔9～11〕。雖然我國在癌痛控制方面有一定進展，但癌痛作為一個普遍性問題，是極其嚴重而又容易被忽視的公共健康問題〔12〕，因此疼痛控制在我國具有更為重要的意義。

2 癌痛控制的影響因素

2.1 醫護人員方面

2.1.1 缺乏疼痛知識 醫護人員缺乏疼痛、癌痛知識是對癌痛有效控制的主要障礙。相關調查顯示，國內醫護人員的疼痛知識相對缺乏，有超過70%的醫務人員過分擔心使用阿片類藥物會成癮和呼吸抑制〔13，14〕，而研究調查已證實患者因接受阿片類藥物鎮痛而致成癮的發生率小于0.1%。臨床醫務人員把臨床上由于患者疼痛加劇而需要增加藥量或增加用藥次數或者是延長用藥時間誤認為是成癮，以此錯解止疼藥物的成癮性、耐藥性和依賴性的概念〔15〕。國內外研究調查顯示，護理人員疼痛相關知識的平均正確率大部分在50%以下〔16〕，按照實踐標準考慮正確率在80%以上才算是合適的知識水平，結果顯示醫護人員的疼痛知識相對缺乏〔17〕。由于護士缺乏癌痛方面的知識、對癌痛治療的態度和行為，以致癌癥患者的疼痛不能得到有效緩解，這成為癌痛控制的重要障礙。

2.1.2 缺乏對癌痛的有效評估 疼痛是一種主觀癥狀，正確評估疼痛是有效控制癌痛的第一步〔18〕。但有相關研究表明〔19〕，醫護人員對癌痛嚴重程度的評估與患者自評存在很大差異。醫護人員將自己對疼痛的主觀評估替代了患者的自訴，而忽略了疼痛存在及其強度評估的唯一可靠指征是病人的主訴。

另外，醫護人員認為疼痛評分是評估癌痛的唯一標準，而忽視了從癌癥本身、癌癥疾病進展、癌痛相關治療等方面進行綜合評估，同時忽略了對患者相關障礙因素的評估，從而阻礙了癌痛的有效控制。此外，國外的醫護人員為了對病人做出客觀的疼痛評估，設計出多種“疼痛評估工具”，但我國護理人員知道評估表存在的占有74.56%，應用量表對患者進行評估的只占有22.81%〔20，21〕。沒有使用有效的評估工具便無法正確評估疼痛，就無法使疼痛規范化，我國臨床上多數腫瘤科室尚未開展疼痛評估工作，而開展疼痛評估的科室又尚未達到規范化。以上因素均影響疼痛的有效控制。

2.2 患者方面

2.2.1 患者對止痛及止痛藥物的認知 癌痛患者缺乏與衛生保健相關人員及家屬的有效溝通影響著癌痛的有效管理。邱旋英等〔22〕調查顯示，74.2%的病人不會或不愿報告疼痛，患者陳述病情時隱去疼痛病史或故意降低疼痛等級，不如實主訴疼痛，導致醫護人員不能正確評估其疼痛強度，故不能準確選擇藥物和使用劑量，影響了癌痛的控制效果。而患者不愿報告疼痛及使用止痛劑的主要原因是其對止痛藥物的錯誤認知。一系列研究表明，患者擔心對藥物止痛產生耐藥性及成癮性〔23，24〕，對藥物成癮、軀體依賴、藥物耐受性等區分不清，缺乏疼痛評估記錄的方法和技能，不愿主動向醫護人員報告疼痛，對麻醉藥品存在顧慮以及不遵醫囑服用止痛藥物的現象普遍存在〔25，26〕，這些都影響了患者對癌痛的控制。而事實上，臨床使用阿片類藥物治療癌痛時，隨著用藥時間的延長，需要增加劑量或縮短給藥時間才能維持治療效果，是正常生理藥理學現象，不影響癌痛患者繼續使用阿片類鎮痛藥〔27〕。因此，鼓勵患者如實說出疼痛的感覺，向患者介紹按時足量使用止痛藥物的重要性及藥物成癮性的相關問題，加強癌痛患者疼痛知識及管理技能的培訓，對患者疼痛的有效控制十分重要〔28〕。

2.2.2 患者的心理社會因素 癌痛是一個受多方面因素影響的復雜現象，涉及生理、情感、認知、行為和社會文化等諸多方面。不同文化背景、文化程度、職業、家庭收入的癌癥患者，其疼痛的表現程度均存在顯著差異，對疼痛的耐受力也不同〔29〕。負性生活事件與疼痛程度呈明顯相關性，有負性生活事件的癌癥患者其癌癥疼痛程度表現較重。此外，心理因素在癌痛控制中起著重要作用，在消極的心理狀態下，痛覺往往較重，疼痛反應強烈。黃天雯〔30〕調查結果，癌癥病人疼痛強度與持續時間、治療效果直接影響著病人對疼痛的感受及情緒反應，疼痛越嚴重的癌癥病人，其身心癥狀表現越多，越嚴重，同時焦慮和抑郁的情感又加重癌痛程度。

2.3 醫療管理體系方面的因素 我國對麻醉藥品的管理政策嚴格，限制了嗎啡類藥物在我國癌痛控制方面的應用。嗎啡的消耗量是WHO評價一個國家癌痛控制狀況的重要指標，而我國嗎啡的消耗量遠低于世界的平均水平。影響我國癌痛控制的第一位原因即“阿片類藥物使用限定過多”〔31〕。

癌痛病人三階梯止痛方案中的代表藥物，臨床應用以嗎啡控釋片居多，但此類藥物價格較貴，而癌痛患者往往需要長時間服用，因而給患者帶來了巨額的治療費用。止痛藥物在給患者控制疼痛的同時，也給患者帶來了沉重的經濟負擔。Simone等〔32〕調查發現無力支付止痛藥費的患者居然達56%。因此在應用緩釋片、控釋片為癌痛患者控制疼痛的過程中缺乏連續性。

此外，我國疼痛管理體系還不夠完善，缺乏專業人員對疼痛進行控制和管理。許多患者疼痛得不到有效的緩解，關鍵原因在于缺乏完善的疼痛管理體系〔33〕。在歐美一些發達國家中，疼痛管理專業的組成人員正在從以麻醉醫師為主體轉向以護士為主體;在美國已經出現了針對護士的疼痛治療認證〔34，35〕。而我國的疼痛評估治療工作中，忽視了護士的主要作用與地位〔36〕。加之我國無明確的疼痛護理常規、護士工作量大、人力短缺等原因導致了癌痛的發生未能采取及時有效的控制措施，因此影響了癌痛的控制效果。

癌痛不僅僅是醫療問題，它涉及心理、社會、經濟等諸多因素。社會應當加強對癌痛控制的重視，將癌痛管理作為一項持續質量改進的工作，建立規范疼痛管理標準，加強對醫護人員相關培訓，促進癌痛控制的質量改進。

1 陳建國，陸建華.國內外癌癥防制現狀〔J〕.中國腫瘤，2007;27(9):755-9.

2 孫 燕，顧蔚萍.癌癥三階梯止痛指導原則〔M〕.北京:北京醫科大學出版社，1999:115-41.

3 Stenberg U，Rnland CM，Miaskowski C.Review of the literature on the effects of caring for a patient with cancer〔J〕.Psychooncology，2010;19(10):1013-25.

4 Mercadante S，Fulfaro F.World Health Organization guidelines for cancer pain:a reappraisal〔J〕.Ann Oncol，2005;16(4):132-5.

5 邢 沫，郎曉濤，馬雙蓮.癌癥患者疼痛狀況與社會支持調查研究〔J〕.中國護理管理，2007;7(1):28-31.

6 王文福.腫瘤學〔M〕.北京:人民軍醫出版社，2000:293-305.

7 中華人名共和國衛生部藥政局.癌癥患者三階梯止痛療法的指導原則〔J〕.中國疼痛醫學雜志，1995;(1):49.

8 姚 燕.淺談癌性疼痛的治療與護理〔J〕.中國實用醫藥，2010;21:173.

9 薛 娜，林洪生.中西醫治療癌癥疼痛的現狀及思考〔J〕.現代腫瘤醫學，2012;20(5):1072-6.

10 劉興才，宋小平，王 昱，等.癌性疼痛的非藥物治療研究進展〔J〕.現代中西醫結合雜志，2011;20(36):4720-2.

11 陳仲杰，郭宇鵬.針灸治療癌性疼痛的臨床研究進展〔J〕.中國針灸，2008;28(5):392-4.

12 張曉霞，陳慧蓉，劉月琴.癌痛控制的現狀及建議〔J〕.解放軍護理雜志，2006;23(10):54-6.

13 陳 靜，馬 蓉.醫護人員疼痛知識的調查研究及改進〔J〕.華西醫學，2008;23(4):773-4.

14 趙繼軍，周玲君，宋莉娟，等.上海市醫護人員癌痛認知狀況調查及對策〔J〕.護理學雜志，2007;41(2):162-5.

15 沈育佳.我國目前癌痛治療的影響因素及解決辦法〔J〕.中國藥物應用與檢測，2005;25(1):53-5.

16 Yildirim YK，Cicek F，Uyar M.Knowledge and attitudes of turkish oncology nurses about cancer pain Management〔J〕.Pain Manag Nurs，2008;9:17-25.

17 賀麗春，陶新陸，張莉芳.對護理人員疼痛知識、態度和行為的研究進展〔J〕.中國疼痛醫學雜志，2010;16(1):40-4.

18 張惠蘭.腫瘤病人護理〔M〕.北京:北京醫科大學協和醫科大學聯合出版社，1991:136.

19 宋 瑋，王 昆.癌痛患者對不同疼痛強度方法的認知〔J〕.中國臨床康復，2005;9(48):168.

20 陳維平.疼痛護理認知能力對疼痛控制影響的調查與分析〔J〕.河南職工醫學院學報，2006;28(4):313-5.

21 張愛榮.醫護人員和患者對疼痛的認識與疼痛治療〔J〕.實用疼痛學雜志，2011;7(3):222-4.

22 谷秉紅.影響綜合性醫院癌癥患者病情知曉情況的相關因素分析〔J〕.護理管理雜志，2009;9(5):6-7.

23 Ferrell BR，Juarez G.Cancer pain education for patients and the public〔J〕.J Pain Symptom Manage，2002;23(4):329-36.

24 Potter VT，Wiseman CE，Dunn SM，et al.Patient barriers to optional cancer pain control〔J〕.Psychoonclogy，2003;12(2):153-60.

25 陸寧晗，關 珊，馬雙蓮.疼痛教育項目改變癌癥患者對疼痛治療的態度效果評價〔J〕.護士進修雜志，2006;21(8):685-7.

26 West CM，Dood MJ，Paul SM，et al.The PRO-SELF(c):Pain control program an effective approach for cancerpain management〔J〕.Oncol Nurs Forum，2003;30(1):65-73.

27 韋 燕，莫顯偉.癌癥患者相關障礙因素對癌痛治療的影響〔J〕.醫學綜述，2010;16(24):3739-40.

28 劉 洋，張 慧.癌性疼痛的影響因素及管理現狀〔J〕.解放軍護理雜志，2011;28(10B):43-4.

29 陳湛愔，麥衛校，王志海，等.社會心理環境因素對癌癥患者疼痛行為的影響〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2007;47(2):9521-6.

30 黃天雯，羅曉梅，江美霞.癌癥疼痛病人心理狀態及應對方式的調查〔J〕.現代臨床護理，2005;4(6):7-9.

31 姜召彩，蘇園林.發展中國家急性痛控制的現狀研究〔J〕.中國疼痛醫學雜志，2012;18(1):24.

32 Simone CB 2nd，Vapiwala N，Hampshire MK，et al.Palliative care in the management of lung cancer:analgesic utilization and barriers to optimal pain management〔J〕.J Opioid Manag，2012;8(1):9-16.

33 徐鑫芬，陳新忠，林莉莉，等.疼痛教育培訓對護士術后疼痛管理知識與態度的影響〔J〕.中國實用護理雜志，2004;20(9):64-5.

34 杜 冰，吳 晶.國內疼痛教育的現狀與進展〔J〕.上海護理，2012;12(1):64-7.

35 李 漓，Keela Herr.美國疼痛治療護士的職責與認證〔J〕.中華護理雜志，2009;44(10):959-60.

36 趙繼軍.護士在疼痛管理中的地位與作用〔J〕.解放軍醫院管理雜志，2005;12(2):188.