“先看病后收費”制度的倫理學研究*

劉 闖，楊山田

(昆明理工大學社會科學學院，云南 昆明 650500)

1 實施背景

“先看病后收費”這一制度較早實施于山東濟寧兗州市中醫院，醫院不再要求有醫療保險、農村合作醫療的患者及危重病人等交押金，只需簽訂一份《住院治療費用結算協議書》出院時繳納自付部分的費用即可，對于確實存在困難、支付能力不足的病人，可以和醫院簽訂還款協議，分期還款。“患者無論是有錢沒錢，都能先就診治病。同時，也促使醫院提高其醫療水平。該政策實施以來，全市鄉鎮衛生醫院平均住院天數下降了 0.8 天，縣級醫院下降了 0.2 天。”［1］濟寧市衛生局相關負責人表示，“濟寧兗州市中醫院通過實施這一模式，門診人數和出院人次都大幅上升，業務收入9100萬元，比上一年增長了近一倍”。［2］目前全國有20多個省市在探索、試行這一制度。自2011年下半年以來，河北、河南、山東、四川、廣東等多地先后推行“先看病后收費”這一診療服務模式。山東省從2012年起在全省縣級及縣以下醫療機構全面推行實施“先看病后收費”服務模式，并逐步向市級醫療機構推廣。

2 運行現狀

先看病后收費其實最關鍵的還是“費用”的問題，“先看病后收費”制度讓醫院面臨的難題就是患者在看完病后是否能夠及時交費，做到不逃費。

山東省1256家醫院于2012年6月試點“先看病后付費”制度，1個月內有120名患者惡意逃費，僅占患者人數的0.013%。［3］“深圳市第四人民醫院試行的8個月中，欠費患者有近200人，占先診療后結算總人次的0.15%，欠費金額約6萬元”。［4］部分醫務工作者認為:“現在來我們醫院就診時持外地醫保或新農合的患者，就相當于自費患者，需要全額交費，之后由患者自行與當地的醫保經辦機構進行報銷。對于這類人群，如果不收取住院押金，一旦出現欠費逃費，將難以管控”。可以看出，這一制度的實施，多數醫院產生惡意拖欠費用的比例很低，但并不能杜絕患者“逃費”的風險。因此，在運行中應對該制度進行進一步完善提高，而不是從根本上將其否定。

3 實施先看病后收費制度的意義

3.1 有利于患者

“先看病后付費”制度得以順利實施，對于醫療機構和醫保部門而言，就是實現程序的內部流轉;而對于患者來說，無需預交醫保報銷部分的費用，其意義不單是手續的簡化。假設治療費用為10萬元，醫保支付比例為80%，相當于患者只需交2萬元，對于經濟不寬裕、交不起巨額押金的患者來說，無疑減輕了壓力。2012年6月18日，深圳第四人民醫院在深圳開始實行“先診療后結算”就醫模式——患者掛號后，醫生診病、化驗、儀器檢查、取藥等所有環節完成后再一次交費，從而免去患者多次排隊繳費的麻煩，節省了就診時間。實施這一改革后，患者切身的感受是排隊次數減少，從原來的多次排隊，減少到只排1次隊，排隊時間節約近30分鐘。先診療后結算模式在方便居民就診的同時，還提高了醫院的服務效率，收費窗口排隊人次減少，醫院的服務效率得以提高，診量較以前增加了5% 以上。［5］

3.2 讓改革成果惠及民眾

隨著我國經濟的快速發展，如何讓人民更加真切的感受到改革的成果，這正是一個契機。隨著醫保覆蓋面的擴大，醫保支付比例的提升，再加上“先看病后付費”制度的實施，必將有效地緩解公眾“看病難”、“看病貴”、“看病不方便”的焦慮，讓公眾切切實實享受到發展的成果。

3.3 有利于和諧醫患關系的建立

專家表示，新模式的推行使民眾享受到醫療改革的好處，有助于醫療機構樹立良好的形象，對建立和諧的醫患關系起到很大作用。比如在自費藥和價格比較昂貴檢查項目的使用上，主治醫生要事先和病人溝通，經過病人簽字同意后才可使用，這既尊重了患者的知情權和選擇權，也規范了醫護人員的診療行為。

3.4 有利于整個醫療體系建設的進一步完善

“先看病后收費”牽涉的不僅僅是先收費還是后收費的問題，要保障這一利民制度的實施，涉及到全國征信體系建設、醫保全覆蓋、醫保全國聯網、財政投入的加大，全國醫保報銷比例的進一步提升等等。此項制度的實施將推進醫療報銷系統的繼續完善，對醫療服務水平的提升提出更高要求。

4 政策運行中存在的主要問題

4.1 報銷水平差異問題

由于各地經濟發展不平衡，醫保政策、報銷比例不統一，因此在縣級以上的大醫院推行“先看病后付費”模式并非易事。比如一個患者，在鄉鎮醫院可報銷90%，在縣級醫院可報銷75%，市級醫院可報銷50%，在省級醫院或跨省醫療報銷比例更低。由于大城市醫院患者自費數額較大，使得欠款風險增高，醫院的自身利益較難保障，先看病后收費醫療服務模式很難得以廣泛推行。

4.2 醫院意愿不足問題

“其實先看病后付費就是醫院要先墊錢為病人看病，而大醫院患者多、費用高，因此墊付金額多，如果醫保報銷遲遲不能到賬，醫院的資金壓力會很大。”［6］“先看病后收費”這一制度的實施，若得不到醫院醫務人員的有效支持，在推行中肯定是困難重重，所以有必要通過其他配套措施打消醫院顧慮，讓醫院主動并愿意推行這一政策。

4.3 存在惡意逃費問題

盡管“先診療、后付費”制度發于善意，但仍需考慮其施行可能引發新的矛盾和弊端。譬如，南京市第一醫院早在幾年前就開辟了“綠色通道”，優先搶救急危重患者，每年接診醉酒、中暑、外傷等急診病例不下百例，但大約只有50%的患者能補交齊費用。而江蘇一家三甲醫院每年為各種急危重患者墊付的醫療費用在數十萬元以上，許多欠費成為“呆賬”。［7］在各地發生的醫患糾紛中，不乏患者從醫院逃跑，留下醫藥費死賬的事例，也不乏患者家屬將患者棄于醫院欠費失蹤的事例。遇到這種情況，醫院只能自掏腰包。因此，只有妥善解決逃費問題，才能從根本上為這一政策的實施提供保障。

5 解決對策

5.1 建立健全誠信體系

有關專家認為，針對醫院的顧慮，在推廣“先看病后付費”制度時，有必要建立誠信檔案。［8］對于惡意欠費者，通過建立居民(醫保人)醫療誠信檔案，并制定違規處罰規定是十分有必要的。根據患者還款情況給予不同的信用評價等級，比如患者若惡意欠費逃費，將影響其以后的就診和住院報銷等，還可以與銀行、就業機構、民政部門等實現信息共享平臺，從而提高失信成本，培養守信意識。

5.2 建立大病保險，引入慈善基金機構

我國各地區間發展不平衡，醫保報銷比例參差不齊，有的地區即使醫保報銷比例很高，但是一旦遇到大病，患者還是難以支付相關費用，面對這些情況，不能單純讓醫院承擔，還要引入其他保險機構、慈善基金機構的介入。當遇到的確因為家庭貧困不能完全承擔費用的特困病人，則可以通過大病保險解決此類問題。對于特別困難的或是其他原因沒有支付能力的患者，則有必要設立慈善基金，通過正規途徑由慈善基金資助部分或是全部費用。還可通過商業保險的模式，有效緩解患者大病醫療所面臨的高額費用問題。大病保險的推廣，至少可以減少逃費現象的發生幾率。［9］

5.3 嚴格具體流程規范

①如今，在兗州中醫院看病的患者在辦住院手續時不用先交住院押金，只要將醫保證(新農合證)、身份證或戶口本復印件交給住院處，簽訂《住院治療費用結算協議書》后就能住院治療，病人出院時，只需向醫院支付醫保或新農合報銷后個人承擔的費用。這其中的步驟值得借鑒。②每日清單管理，要把病人除去報銷部分自付費用清單交由患者或其家屬過目并簽字確認，等到出院時一并結付，以免出現醫患之間的矛盾。這樣也有利于患者及其家屬擁有充足的時間去籌措資金。醫院、政府主管部門應該探索具體實施的步驟，只有在細節上做足功夫，才能保障這項利于民生的新制度的施行。

5.4 強化政府主管部門和醫保等部門的制度保障作用

為了減輕醫院替患者墊付醫藥費的壓力，政府主管部門要求醫保單位要及時報銷結算。2011年濟寧市出臺文件實行醫保資金預撥付制度，即醫保、新農合基金要在每年年初按照上年度住院患者醫保總支出額的15%預撥至醫療機構。目前各地的醫療費用封頂線、報銷比例不同，甚至醫保藥品目錄、診療項目也有所差異，從而造成異地報銷困難，所以必須提高醫療保險的統籌層次，逐步探索實行一致的藥品目錄和報銷政策，以此應對異地報銷難題。提高醫保報銷比例，及時結算醫保預墊費用，深化醫藥衛生體制改革，進一步健全涵蓋所有公民的醫療保險制度。只有政府部門大力扶持，并且給予制度保證，醫院才會更有信心，更有能力實施這一新制度。

5.5 建立補償機制

對于惡意逃費的風險，不應該由醫院獨自承擔，衛生主管部門應加大資金的補償力度，從政策制度上予以支持。“先看病后收費”制度作為一項有利于患者的公益改革，不能讓醫院獨自承受面臨的各種風險，必須通過配套措施，實現政府、民眾、醫療機構的責任分擔，做到風險共濟，確保這一措施的實施。

6 倫理學視角分析

倫理學是衛生政策與價值之間的橋梁，它考察所作出的選擇在道德上的正確性，并且謀求解決在做出選擇時所產生的價值沖突。［3］生命倫理學的直接任務是解決生物醫學技術的發展方向和行為規范問題，但她的終極價值和使命是弘揚尊重生命的倫理精神。［10］生命倫理學強調生命至上性，強調公平公正，做出對患者有益的選擇，這是出于對生命的尊重。先治病后收費制度，進一步彰顯了生命倫理學中的生命至上這一根本的、最高的理念。

［1] 李鋼.山東縣級以下醫院全面實施先看病后交錢［EB/OL］.http://www.dzwww.com/shandong/sdnews/201202/t20120227_6949652.htm，2012 － 02－27.

［2] 李永明.山東鄉縣醫院將先看病后收費［EB/OL］.http://news.sina.com.cn/o/2012 － 02 － 27/040024004877.shtml，2012 －02 －27.

［3] 佚名.“先看病后付費”何妨先試行后完善［EB/OL］.http://medicine.people.com.cn/n/2013/0220/c132555 －20541019.html，2013 －02 －20.

［4] 李可心.深圳試行先看病后付費8個月逃單率0.15%［EB/OL］.http://finance.sina.com.cn/china/20130220/154614596333.shtml，2013 － 02－20.

［5] 郭章莉.深圳試點先看病后繳費醫院8個月200人逃單近6萬元［EB/OL］.http://www.sxdaily.com.cn/n/2013/0220/c142 －5078154.html，2013－02－20.

［6］ 中國產業經濟信息網.先看病后付費:大院為何不積極［EB/OL］.http://focus.cinic.org.cn/Topic/2013/0307/6661.html，2013 －03 －07.

［7] 佚名.“先看病后付費”要做足功課［EB/OL］.http://news.xinhuanet.com/comments/2013 － 03/08/c_114946196.htm，2013 －03 －08.

［8］ 佚名.代表李秋:推廣“先看病后付費”需建立誠信檔案［EB/OL］.http://news.cntv.cn/2013/03/04/ARTI1362359692976481.shtml，2013 － 03－04.

［9］ 劉家昌.山東:市級醫院將逐步推開“先看病后付費”模式［EB/OL］.http://news.shm.com.cn/2013－03/07/content_4013323.htm，2013 －03－07.

［10] 韓躍紅.尊重生命——生命倫理學的主旨與使命［J］.昆明理工大學學報:社會科學版，2005，5(4):1－3.