醫患雙方視角下的醫患信任關系研究

樸金花，孫福川

(哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081)

以往關于醫患信任的研究雖廣泛但均不全面。例如，在概念界定中，單從醫方或患方角度分析，而沒有將二者進行整合;在醫患不信任產生原因的分析中，只是陳列式分析各方面的原因，缺乏對諸多原因之間必然聯系的研究;缺乏對醫患信任關系的正面研究。所以，對醫患信任關系做系統研究有其必要性。

1 醫患信任關系界定

信任應被理解為一種狀態，而非一種判斷。醫患信任的完整定義應為:雙方在交往互動過程中，基于誠實守信、公正平等、真誠合作的原則，相信對方不會做出不利于自己甚至有害于自己行為的一種預期判斷及其心理狀態、交往狀態。醫方相信患方會尊重自己，積極配合診療;患方相信醫方能理解自己的病痛，最大限度地使自己恢復健康、減輕病痛——患方信托醫方，醫方理解患方，雙方交往無設防心態。

此種信任包含兩個方面，個體信任和群體信任。個體信任指在狹義的醫患關系中，醫師與患者間特定的個體間人際信任;群體信任指醫生群體和患者群體之間的一種特殊信任關系，此種信任的建立要以相應的時代為背景，能夠反應時代的經濟、文化、道德、法律等相關內容。

2 醫患信任關系調查

2.1 醫患信任關系現狀

本次調查針對哈爾濱市某三級甲等醫院進行，共發出問卷702份，包括醫生問卷341份，患者問卷361份，回收率分別為46.8%、73.4%，有效率分別為63.9%、71.7%。問卷內容包括基本信息，醫患雙方對信任關系的評價及期待，醫患不信任關系產生的原因以及解決對策。

在“您認為目前醫患信任關系怎么樣”的問題中，醫方認為相互信任的占18.86%，一般的占62.39%，相互不信任的占23.85%;患方相對應的比例分別為 12.36%、67.95%、19.69%。由數據可知，相互信任的比例明顯要低于相互不信任的比例，且后者相當于前者的1.5倍左右。選擇“一般”的人占據了多數，若對這類群體進行具體分析，即對信任與不信任的傾向進行區分，可根據填寫者的一般心理進行分析:既然填寫了“一般”，就表明其對醫患信任關系現實并不滿意;再根據前面的數據比例，則完全可以判斷出傾向于不信任的要高于傾向于相互信任的。

2012年發生在哈爾濱市的暴力傷醫案件震驚全國，而網民對此事件的反常態度卻更需人們認真審視。當時，騰訊網曾針對此案件發起投票調查，結果顯示:在6161個投票人次中，竟有4018人選擇了“高興”，占到了總投票人數的65%;“憤怒”、“難過”和“同情”的分別只有879、410和258人次。［1］其中寥寥的支持者可能更多的來自醫界。當然，網絡調查有它的不科學、不嚴謹性，而且很多網民的表態肯定是一種情感的宣泄。但是，在法與非法、罪與非罪的界限如此明顯的情況下，網民的這種“情感式投票“卻充分說明了在醫患之間存在的嚴重不信任，甚至可以說這種不信任已經達到了一種危機狀態。

根據本次調查，對于醫患不信任，醫方將首要原因指向了患方，而后是政府方面(包括法律法規方面)，最后才是醫方自身;而患方則相反，首要原因是醫方，而后是政府部門，最后是患方自身。若加入對衛生行政部門工作人員的調查，或許還會出現另一種態度，即因自身立場的不同，不同群體在分析問題時會出現對雙方不信任之主要責任的相互推卸，甚至丑化他方的現象。

2.2 醫患不信任因素分析

2.2.1 政策、管理導向錯位。

在醫患關系當中，醫方、患方、政府方面都扮演著重要角色。分析政府方面在醫患不信任中的責任，醫務人員認為是某些具體醫改措施失誤，其次是政府對衛生行業的投入不足，缺乏對醫患關系的相關管理。這也是醫患雙方認定存在差異較大的兩個原因。醫患信任關系的形成是通過患者就診同醫務人員的執業活動及醫院的管理活動表現出來的。患者受自身文化程度影響，只能通過現象去理解這種關系，所以認識不深刻、不到位;醫生群體受過高等教育，且作為醫改的具體執行者，對醫改的認知程度要比患者深刻，對這兩項的認同高達79.82%、69.27%，足以說明這兩項原因的重要。

對于法律法規在醫患不信任中的責任，醫患雙方存在的差異最小，但所占的比例均很高。根據前文所述，患者受自身素質影響，尤其是對法律認識的不完善足以推出:在醫患交往過程中，患者的權利沒有得到有效的保障，由此導致患方不信任醫方。

2.2.2 醫患雙方因素影響。

關于哪一方應在醫患不信任中負主要責任，醫患雙方分歧較大。盡管如此，對自身的問題，雙方在一定程度上也是予以認可的。

患方認為醫院背離公益性、與個別醫務人員重利輕義、重病輕人、缺乏人道主義的關懷，給患方留下了“醫院、醫生都是為了賺錢”的不良印象，成為患方對醫方不信任的背景性原因。

醫方認為患方對醫學的發展、對疾病的診療、存在的風險等認知不足，求醫期望值過高，當療效沒有達到預期效果時就會對醫務人員產生懷疑，認為醫方不值得信任;另一方面，當出現問題時，一些患者不能理性的通過合理途徑來解決，而是采取不當的維權方式，例如侮辱、打罵等，侵犯醫務人員合法權益，致使其對患方產生不信任及防范心理，診療時就會選擇自我保護甚至過度醫療等應對措施。

3 醫患信任關系的現實構建

3.1 走出醫患不信任關系的認識誤區

通過對大量文獻研究、調研數據的分析，筆者發現在醫患不信任原因的研究中存在一個誤區:或者將醫患不信任歸因于醫方不當行為并導致惡性循環，或者歸因于患方不當行為并造成醫患不信任愈演愈烈。一些學者將矛頭指向醫方，認為是醫院的管理不善、個別醫務人員的個人素質降低造成了此種結果;也有一些學者認為，患者通過不當維權使雙方陷入不信任關系之中。由于沒有厘清問題的根本所在，存在片面性，才會導致醫患雙方互相指責對方，將主要原因歸結于對方;在探尋解決問題的途徑時也寄希望于對方改善，缺少對自己是否值得對方信任的關注和反思。

解決此問題，我們要看到問題的本源。前一輪醫改受市場經濟的嚴重影響，某些具體醫改舉措失誤，導致公立醫院逐漸遠離了公益性，這催生了公立醫院管理制度的錯位，繼而導致醫務人員職業素質降低，最終導致醫方與患方之間利益的沖突從而產生了醫患不信任關系;［2］與此同時，市場經濟鼓勵人們對利益的追求，制度與法律的建設沒有跟上社會發展的步伐，致使人們對利益的追求超越了法律與倫理的界限?；颊咦陨硇枨蟮貌坏綕M足，為自身利益考慮，致使“醫鬧”、“職業醫鬧”頻繁發生，更強化了醫務人員的戒備、防范意識。［3］這便形成了惡性循環。

3.2 營造醫學執業“誠信”生態

醫患信任關系涉及多個方面，為便于理解，這里以醫務人員為主體劃分為兩個方面:外在的醫學執業“誠信”生態與內在的個人“誠信素質”養成。［4］二者相輔相成，是一個統一的過程。不能只寄希望于生態環境的建立，也不能只期待醫務人員的積極作為。只有在良好的執業生態實踐中才能提升個人的素質，也只有在個人素質得到提升的情況下才能實現執業生態的建設。這里的執業生態可進一步劃分為大、小兩個生態，大生態指政策導向中誠信原則的始終貫徹，小生態指醫院管理中誠信原則的徹底實現。

3.2.1 新醫改中公立醫院公益性的徹底回歸。

倫理是醫學的本質屬性，脫離倫理的醫學是不健康的，脫離倫理的醫改是難以成功的。前一輪醫改不成功的一個重要原因就在于倫理的缺席。2009年的“新醫改”提出使公立醫院回歸公益性，但大型公立醫院創收問題卻懸而未決，而醫院公益性能否完全實現，還有待政策的進一步完善。

在醫患不信任關系的諸多原因中，醫患雙方對“政府投入不足”有共識，可見政府資金不到位已成為影響此關系的重要原因。“新醫改”已初步回歸了醫院的公益性，但沒有充足的財政補給做保障，大型公立醫院還是要通過自身的創收機制解決運營問題，這并沒有從根本上實現醫院公益性的回歸。

良好的醫患信任關系對醫改提出訴求:實現倫理的全方位參與，堅持人道主義價值觀;醫療機構回歸公益性，政府有足額的資金投入;醫院不再以經濟創收為導向，提高醫生的合法收入，醫患之間不再進行“灰色交易”，真正回歸公益性。［5］

3.2.2 公立醫院管理機制的徹底糾正。

第一，管理者要切實改變傳統管理模式，真正樹立“醫乃仁術”的理念。培養醫務人員的人文精神和職業操守，使醫務人員成為技術與醫德完美融合的仁醫。第二，將醫德作為對醫務人員進行考核的一項重要內容，如患者對醫生的信任度、滿意度等，以此來激勵、約束醫務人員的行為規范。第三，管理者應該認識到醫院的責任是治療疾病和預防疾病，不能顧此失彼。改變以往“重治輕防”的思想，使預防成為醫院管理的重要環節。包括對醫學發展進程、衛生科學知識的宣傳，讓患者對醫學有更深入的認識。這可以有效防止因患者專業知識的欠缺而導致的醫患不信任的產生。

3.2.3 法制建設中雙方權益的充分保障。

從調研數據看，“法律法規不完善，醫患權利義務得不到保障是醫患不信任的原因”的觀點也得到了多數人的認同，醫患分別占64.68%、53.67%。由于現行的醫德規范與醫事法規之間的不配套、不協調等問題的存在，醫患矛盾中雙方得不到有效的法律保障，導致醫患沖突頻繁發生。

良好醫患信任關系對法制建設的訴求:醫事法規的建設與完善，例如病人權利法的制定，需要倫理的全方位參與，從而對醫療行業中各行為主體的權利與義務給予更公正、更具體、更明確的分配，減少乃至杜絕不當維權現象的發生。［6］以期為構建醫患信任關系提供權威性的法律保障。

3.3 個人“誠信素質”的提升

良好醫患信任關系對雙方個人素質的養成有著更直接的倫理訴求。調查顯示，“部分醫務工作者醫療服務水平有限，溝通不到位，服務態度不好”、“醫院背離公益性、管理缺失，個別醫務工作者職業素質低，出現收受紅包、回扣等現象”是患方不信任醫方的首要原因。由此可見，提高醫生個人素質是關鍵。醫生應在兩方面有所作為:第一，提升自身的內在修養，使自己成為值得患方信任的人。第二，通過積極行動贏得對方信任，即在醫療實踐中以病人為中心，發自內心地去為病人服務，尊重病人所渴望的情感交流和人格尊重，積極贏得患者的尊重。

與此同時，患方也應該提升自身的素質，正確、理性的看待病情，理解、體諒醫方的難處，與醫方交往時做到用語文明、態度真誠，積極與醫方溝通、合作，共同戰勝疾病。只有醫患雙方都具備良好的個人素質，才能有效消除種種不利的外在因素，從而形成并不斷強化雙方相互信任的紐帶。

［1］張德筆.哈醫大血案，網民怎么“高興”?［EB/OL］.http://view.news.qq.com/zt2012/xuean/index.htm pgv_ref=aio2012＆ptlang=2052，2012 －03 －29.

［2］任守雙，王莉媛，方毅，等.醫學職業潛規則主要表現及認知的調查分析［J］.醫學與哲學，2012，33(2A):42－43.

［3］高文俠.從“拒簽手術”看我國醫患信任危機及其消解機制［D］.濟南:山東大學，2009:15－19.

［4］孫福川，任守雙，王莉媛，等.高州模式:醫學職業精神的堅守、創新及其樣板價值［J］.中國醫學倫理學，2011，24(4):424 －427.

［5］孫福川，尹梅，吳雪松.醫學職業顯規則何以不再“敗走麥城”［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2008，29(2):38 －40，45.

［6］張穎，謝舟.誠信缺失:醫患沖突的法律癥結［J］.現代醫院管理，2008，(3):23 －25.