如何利用病案首頁信息管理系統采集醫療質量監測指標

◆周 軍 杜曉娟 熊先行

湖北醫藥學院附屬人民醫院 湖北 十堰 442000

責任編輯:姚 濤

湖北醫藥學院附屬人民醫院年出院病人6萬人次，通過人工收集整理醫療質量監測數據費事耗時，且數據的準確性也不能保證。因此醫院病案統計科、網絡中心按照衛生部醫院質量監測參數要求，結合衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版)》第7章日常統計學評價要求，在醫院HIS系統病案首頁信息管理分系統的基礎上，針對醫療質量監測指標進行數據的再利用，開發出了醫療質量檢測指標采集軟件，并在原病案首頁上增設了質量監測指標數據模塊，與醫院病案首頁信息同時采集。運行5個月以后，其強大的采集功能和統計報表功能在醫院質量管理中顯現了方便、快捷、準確的優越性，為醫療質量實現精細化和數字化管理奠定了基礎。

1 軟件情況介紹

1.1 軟件體系結構

以Delphi語言進行開發編寫，采用C/S結構體系，以 SQL Server 2008作為后臺數據庫。采集的醫療質量監測數據與病案首頁數據一起存儲于數據庫中。

1.2 功能簡介

1.2.1 信息采集功能 醫院病案首頁信息采集包括基本信息、住院信息、疾病診斷信息、手術和操作信息、產婦和新生兒信息、費用信息、醫療質量監測信息等。出院病歷首頁信息采集主要通過醫生工作站中病案首頁信息管理分系統實現，其中病人基本信息(住院辦理處采集)在醫生錄入住院號后系統自動提取，其它診療信息則由醫生根據病歷對診療活動據實采集填寫。

1.2.2 信息審核功能 病案管理人員以出院病人住院號為索引，從病案首頁信息管理分系統中調出病案首頁信息，按照各模塊采集指標項目內容，逐項審核病案首頁信息。審核填寫內容是否有漏項、缺項，有無邏輯錯誤，質量監測信息是否與病程記錄記載一致，填寫內容是否全面、正確等，對審核中發現的錯誤或存在的疑點及時糾正，并補填漏報信息。同時對疾病名稱、手術及操作名稱進行國際疾病分類ICD－10、手術分類 ICD－9－CM－3編碼，審核完成后保存，在系統提示審核通過后保存到數據庫。若彈出審核未通過，將提示某項信息未填或邏輯錯誤，需進一步審核確認無誤后再保存。

1.2.3 報表統計功能 根據工作需要設計統計日報表，HIS系統每天零時自動從各子系統提取數據(含病案首頁信息127項)，系統無法采集的部分數據采取人工錄入。當天匯總后生成前一天日報，月底匯總各日報模塊，形成抗菌藥物使用情況月報表、重癥監護病人院內感染情況月報表、再住院月報、再手術月報表等，統計人員根據這些月報表，就能準確及時的完成質量監測指標的上報工作。

同時也可以分時分段分科室匯總。如形成科室重點疾病和重點手術報表、手術病人麻醉情況報表、臨床路徑病種情況報表等。

1.2.4 查詢功能 具備多條件下復雜查詢功能，可通過不同字段查詢。如根據年齡、性別、疾病、術后感染等字段的組合，查詢所需資料，方便管理者或醫師隨時了解科室或病種質量指標情況，為臨床、科研、教學、管理提供詳實資料。

1.3 特點

1.3.1 信息數據采集規范 圍繞醫院醫療質量指標數據采集、處理、分析和利用，制定了《病案原始資料收集制度》、《病案統計數據管理規范》、《病案首頁信息填寫規范》等規章，并按照衛生部《醫院質量監測系統》出臺的參數說明對醫師和病案管理人員進行系統培訓，明確各級人員職責，實現了數據采集標準化和規范化管理。

1.3.2 信息數據采集質量可控

利用以數據源管理為核心的醫療質量指標保證體系，實現了數據采集質量三級質控，即臨床科室(一級)質量監控，病案科(二級)質量監控，院級(三級)質量監控[1]。這樣能夠及時發現錄入信息的錯誤，及時糾正差錯，保證了醫療質量信息的及時、準確，為科學管理和決策提供了依據。

1.3.3 軟件與 HIS系統完全融合

該軟件是在病案首頁信息管理分系統基礎上進行功能擴展，利用原有病案首頁信息管理系統構架，使用同一硬件平臺進行信息數據采集與存儲，并按照衛生部《醫院質量監測系統》出臺的參數標準分模塊編程，實現了與HIS系統的完全融合以及管理部門的信息共享。

該軟件使用模塊化結構，前后臺任務分離，使得前端的應用程序不依賴于后臺軟、硬件平臺，擴充升級方便靈活。可依據醫療質量管理和考核要求，設定相應質量指標采集模塊和統計報表，具有較高靈活性，便于醫療質量數字化管理和病種質量精細化管理，而且軟件功能擴展性好。

使用該軟件無須更新數據庫和醫生工作站設備，成本低;人機界面與原來病案首頁信息管理系統一致，醫療質量監測數據采集與病案首頁填報同步一次完成。醫師負責原始信息數據采集和錄入，病案管理員負責信息審核與確認，二者相互配合，節省時間，提高了工作效率，信息質量得到保證。

2 應用效果

2.1 工作效率提高

以往各臨床科室指定專人，建立登記臺帳，每天對照出院病歷進行人工逐項統計，費工費時，準確率低，信息質量得不到保證，且信息利用率低，不能進行深度數據挖掘[2]。該軟件的開發，不僅節約了人力，減輕了填報人員工作量，且工作效率大大提高。

2.2 實現了醫療質量動態監控

該軟件在病案首頁信息管理系統內增設醫療質量監測指標7大子模塊:住院死亡類、重返類、醫院感染類、手術并發癥類、患者安全類、合理用藥類、臨床路徑類，共計127項內容，信息采集面廣，范圍大，信息量成倍增加。而且通過此軟件對采集信息統計處理，完全可滿足醫院質量監測系統各參數要求和《三級綜合醫院評審標準》對住院患者醫療質量與安全監測指標的要求，為醫院醫療質量管理和評價提供了科學依據。

2.3 促進了醫療質量持續改進

利用醫療質量指標數據，根據管理需要可對各臨床科室醫療質量和安全指標進行分月、分季度統計，或按病種進行專項質量統計，能從不同角度反映醫療質量的真實情況。如我們運用髖、膝關節置換術前0.5～2小時內給藥指標，規范此清潔手術抗菌藥物使用并提高了術前給藥率;利用臨床路徑疾病入路率指標，考核臨床路徑推廣情況，取得了較好成效;通過對醫療質量指標數據定期分析，便于對醫療質量實施量化管理和項目管理，促進了醫療質量持續改進。

3 討論

3.1 采集原始數據簡單易行

病案是醫務人員在醫療活動中對患者病情的發生、發展、診斷、治療所做的客觀記錄，也是醫療質量、醫療水平及管理水平的綜合反映。醫療質量監測指標原始數據大多來源于病人住院病歷和診療活動，原始數據通過醫院病案首頁系統醫生工作站進行采集，病案管理人員進行審核確認，這從根本上保證了醫療質量監測指標原始數據采集的全面、及時、準確。因此從《病案首頁》入手改造醫院信息系統，可以在不淘汰現有醫院信息系統基礎上，用較低成本建立以醫療質量管理為核心的標準化應用體系[3]。

3.2 構建信息化醫療質量監測指標十分重要

信息化環境下醫療質量監控主要針對患者信息流、醫療活動信息流、物供信息流、經濟信息流這4大指標開展[4]。隨著醫療信息化不斷推進，特別是電子病歷廣泛應用和醫療服務流程的數字化，醫療活動過程中基礎質量、環節質量和終末質量的信息采集、傳輸、分類加工處理成為全程、實時監控診療活動的依據，使得醫療質量實現數字化管理成為可能。因此，建立醫療質量管理信息化監測指標十分重要，這對于加強醫療服務過程中的質量預警、質量控制和質量追蹤管理，促進醫療質量持續改進有重要意義[5]。

[1] 周 軍，劉勁紅，陳 黎.影響病案首頁數據采集質量的因素與對策[J].中國病案，2012，13(1):18－19.

[2] 史今馳.數據挖掘技術在醫院信息系統中的應用[J].中國醫療設備，2012，27(1):86－88.

[3] 焦雅輝，趙明鋼，陳 虎，等.CHQIS指標原始數據自動采集技術研究[J].中國衛生質量管理，2010，17(1)，8－10.

[4] 周小金.醫療質量管理體系的建立與實踐[J].江蘇衛生事業管理，2007，18(3):13－15.

[5] 陳 敏，曾宇平，王春容.基于醫療信息技術的醫療質量管理研究[J].中國醫院管理，2011，31(2):52 －54.