堅持以患者為中心，積極穩妥推進按病種付費*

應可滿，羅 琪，翁海晨

(1 廈門大學附屬成功醫院/中國人民解放軍第174醫院，福建 廈門 361003;2 安徽醫科大學第174臨床學院，福建 廈門 361003)

為了緩解日益緊張的醫患關系，控制不斷上漲的醫療費用，新醫改中提出了許多措施，其中，按病種付費作為支付方式改革的重要內容，備受專家、學者關注。對于一個新醫改措施來說，無論是在制度的制定上還是實施過程的具體操作中，都應該貫徹以人為本的宗旨，堅持以患者為中心。

1 博弈論對按病種付費制度下醫、患、保三方關系的分析

在現實社會與經濟關系中，醫療保險制度中的醫、患、保三方的博弈常表現為非合作博弈。[1]按病種付費是以醫療保險機構為主導來推行的，牽涉醫、患、保三方利益，因此造成了醫、患、保三方的博弈，并且患者成為了三方博弈中最弱的一方:首先，在政策的制定上，是醫療保險機構與醫療機構共同參與決策，患者無發言權;其次，醫療保險機構出于對醫保基金收支平衡的追求以及控制醫療費用的目的，將盡可能嚴格的審批醫保費用;另一方面醫療機構是以最低成本的醫療服務換取最好的補償為目標的，所以可能會通過各種方式降低成本，包括有效管理、減少低質服務或服務量等，這樣便容易造成醫院和保方相互妥協，最終導致患者利益受損。

2 按病種付費制度下的患者風險

2.1 醫療費用轉嫁問題

基本醫療保險支付范圍僅限于規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準內的醫療費用。通常一個醫保患者在住院結算時的費用包括醫療保險機構應支付的費用和患者的自付費用。按病種付費應用于醫療保險制度，直接作用于醫療保險機構應支付的費用的部分，對于患者自付部分卻難以控制。如果按病種付費的付費標準制定過低，引起了醫生的不滿與反感，那么醫生很有可能將被醫療保險機構擠壓掉的醫療費用轉嫁至患者的自付費用上。這樣一來，按病種付費僅僅是起到了控制醫保基金的作用，受益的也僅是醫療保險機構，卻違背了實施之初的目的——減輕患者負擔，緩解看病貴、看病難問題。

2.2 醫療質量降低問題

患者到醫院看病雖然要考慮經濟問題即價格問題，但從某種程度說他們更在意的是醫療質量，也就是說單純片面地強調價格并不能滿足患者的要求。[2]按病種付費的實施過程中如果沒有相應的保障醫療質量的措施，則容易造成醫生為了降低醫療費用而采用各種方法，包括一些可能造成醫療質量下降的方法。因此，如何將控制醫療費用與保證醫療質量很好地結合起來，是我們必須要研究的課題。

2.3 醫患關系的信任問題

醫生對于按病種付費的治療一般采用最常用、治療效果較穩定且成本較低的治療方法。[3]當一些患者知道了這一事實后，基于對自身健康的重視，會產生一定心理負擔。一方面認為這種最常用、成本較低的治療方法不如其他方法好，甚至認為不能夠將自己的疾病完全治愈;另一方面擔心自己費用出得少醫生不會盡心盡力，這就造成了患者對醫生的不信任。而一些醫生面對這部分患者，出于可能被誤認為誘導患者進行更高消費的擔心，也不愿意將或許還有更好的治療方法這一事實告知患者。醫患之間因此出現了信任問題，這將嚴重影響治療效果。

3 堅持以患者為中心的具體措施

3.1 醫療保險機構應以患者為中心，完善按病種付費實施方案

醫療保險機構的目的是醫保基金的收支平衡，本身沒有追求利益的偏好。因此，它應該在醫方與患方二者的博弈中起到調和作用，保護處于弱勢的患方。首先，應保證患者不承擔過重的醫療費用負擔。一方面，在付費標準的制定上，應采用科學測算方法，做到不讓醫院虧損，略有盈利，以避免醫方轉嫁醫療費用;另一方面，在監督考核時，應將自付比例作為重要考核指標，嚴格控制費用轉嫁問題。其次，應保證患者能得到有質量的醫療服務。醫療保險機構可在按病種付費的病種中推行醫保版臨床路徑，這樣既可以保證醫療質量，還可以保證治療藥品、器材等在基本醫療保險藥品目錄里的比例，從而很好地控制醫療費用及自付比例。

3.2 醫療機構應以患者為中心，積極配合按病種付費推行

按病種付費的推行是否順利，是否有成效，起關鍵作用的應為醫療機構。無論是醫療費用的控制，還是醫療質量的保證，都需要醫院的積極配合。醫院應認識到按病種付費不僅是控制醫療費用的手段，是醫療機構加強內涵建設的手段，更是提高醫院收入“含金量”的途徑。[4]

一方面，醫院應加強醫療質量與醫療成本管理。臨床路徑以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理，最終起到的規范醫療行為，降低醫療成本，提高醫療質量的作用而得到國內外專家學者的一致認可。[5－6]醫院應抓住醫療保險機構實施按病種付費的契機，積極主動推行臨床路徑，使之成為臨床質量管理、成本控制管理的好幫手。

另一方面，醫院應加強與患者的溝通交流，取得患者配合。如對患者進行滿意度的調查，即在每個患者即將出院時，對其進行訪談式問卷調查。在患者住院期間，醫院應加強和患者的溝通交流，承擔起對患者進行宣傳教育的責任，使患者了解到疾病的治療有一套規范的診治方案和健全的規章制度。在對疾病有了正確的認識之后，患者就會消除對醫生的疑慮，進而對按病種付費持積極態度。這樣，醫生才能排除干擾，專注于疾病的診治;而按病種付費也才能在保證醫療質量的前提下，真正起到控制和降低醫療費用的作用。

3.3 應加強宣傳，營造按病種付費良好氛圍

按病種付費的有效實施不僅需要醫患雙方的配合、更需要政府的支持與社會各界的共同努力。醫患之間的信任問題，不僅僅是醫患溝通不夠導致的，還包括醫生與患者對按病種付費的認知水平的局限與差異等因素。當前，有些患者不了解按病種付費，不知道它的實施對患者來說究竟是好還是壞，也有些患者不相信費用降低的同時醫療質量可以得到保障，甚至有些患者認為醫保應該出更多的錢來保障醫療質量。因此，這不僅要求醫院正確引導醫務人員對于按病種付費的認知，更需要政府與社會輿論加強對按病種付費的積極宣傳，從多方面、多角度使廣大患者了解這一政策;還可通過表彰典型，在全社會營造按病種付費的良好氛圍，使患者理解與支持按病種付費并積極配合醫務人員的治療。[3]

[1] 梁忠福.醫療保險費用支付方式探究——基于鎮江模式的案例分析[D].北京:清華大學公共管理學院，2005.

[2] 陳德鳳.論“以患者為中心”[J].中國衛生事業管理，2005，(12):720 －721.

[3] 羅琪，應可滿.按病種付費相關倫理問題探討[J].中國醫學倫理學，2012，25(2):179 －181.

[4] 李婷婷，顧雪非，馮奧，等.常熟市新農合按病種付費實施效果分析[J].中國衛生經濟，2010，29(5):46－48.

[5] 成翼娟，戴紅霞，寧寧.臨床路徑在膝關節鏡手術患者中的應用研究[J].中華護理雜志，2004，(7):489－491.

[6] 宋麗，范理宏.臨床路徑實施效果分析與探討[J].現代醫院管理，2010，(5):41 －44.