不遵醫行為的成因分析及對策探討

曹 躍

(天津城市建設學院校醫院，天津 300384)

1 問題的提出

遵醫行為是患者在預防、治療疾病及保健康復過程中與醫囑要求保持一致的行為，也稱患者對醫囑的依從性。[1]理論上，醫生是專業工作者，具有患者不具備的專業知識，患者就醫就是把健康、生命托付給了醫生，因此，就應當遵從醫囑，以達到康復目的。但是，在醫療實踐中，患者在一定程度上不按或完全不遵醫囑的行為時有發生，形成了醫療實踐中的一種明顯的悖理現象——患者花費大量時間、金錢尋找醫生診斷、治療疾病、尋求保健康復，但卻時常發生不遵醫行為。這種悖理行為可導致三種消極后果:一是導致醫患之間的不信任，尤其是患者對醫生的不信任。一些患者不嚴格遵從醫囑，耽誤、延長了治療、康復時間或加劇了病情，卻把原因歸結到醫生身上;二是容易引發醫患糾紛。當醫患雙方互不信任時，就容易發生醫患沖突;三是導致醫療資源的浪費。如果不能消除患者的這種與治療愿望相背離的行為，勢必造成患者身心疲憊、費用增高，浪費社會有限的醫療資源等不良后果。因此，醫務人員如何在醫療實踐中消除導致患者不遵醫行為的因素，以期在同樣的醫療條件下，縮短療程，達到預期治療康復效果，探討、解決患者不遵醫行為就成了必須認真思考的問題。

2 患者不遵醫行為產生的原因

2.1 患者的醫學知識素養不夠

患者在日常生活中或多或少都有一點醫學常識，但常識不是科學認識，當患者把常識等同于科學或者以常識代替科學后，患者自己就有了衡量醫學與醫生醫囑的一套標準。建立在常識基礎上的標準與醫學科學相悖時，這種基于常識基礎上的選擇與判斷，必然產生不良后果。如果患者不遵醫囑或者以自己的標準對醫囑的執行打折扣，就不可能達到預期醫療效果。另外，有的患者把對醫生的信任建立在另一個錯誤的認識上，即把醫生和醫學作為全能科學來對待，不容許有任何的偏差，一旦有失誤或者患者自認為是醫生沒有盡到責任，患者就可能對醫生進行語言侵犯甚至暴力行為，徐文事件就是典型案例。[2]實質上，這是患者醫學科學修養不足的表現，患者缺乏醫學知識，就容易非理性地處置與自己相關的人和事。

2.2 醫療市場化導致患者對醫囑持有懷疑態度

醫療市場化傾向，容易使醫院在物質利益與精神價值選擇之間失衡。當醫院的生存一旦取決于效益的時候，患者就有充分的理由懷疑醫院和醫生道德上的真誠。實際上，醫院一旦逐利，濫檢查、開大處方就不可避免，所以，社會輿論才把“看病貴”歸結為醫院的謀利行為。在這樣的背景下，患者便會想當然地把任何醫囑視為醫院為了謀利而施行的過度化醫療行為，從而對執行醫囑心存疑慮。雖然醫療衛生體制改革已經明確了公益化的方向，但是衛生經費的總投入不夠，導致醫院過度化醫療行為仍然存在。

2.3 良好的醫患關系還沒有建立起來

醫學模式轉型后，傳統單向地把自己托付給醫生的醫患關系已經失效，隨著患者權利意識的增強，生物－心理－社會醫學模式下醫患關系出現了平等與合作互動、獨立與多元化的特征。[3]患者希望得到人性化的多層面、多方位、多角度的醫療服務，而醫生也希望提供更加具有人文化的醫學服務，但是，在現實環境下，患者被視為分割的有機體、被致病微生物侵襲的有機生物體或是為醫學試驗提供數據的工具的現象仍然存在。患者對這種現象強烈不滿卻又無力改變，故此非理性對待醫囑。

2.4 醫患溝通技巧影響著患者的不遵醫行為

在醫患關系中，醫生始終是占主導地位的一方，在醫患溝通過程中，醫生的交流技巧會直接影響患者的情緒。醫患交際中醫生的醫學語言偏誤往往是引發醫患糾紛的原因。[4]一是醫生言語信息量失衡。患者就醫時，都想從醫生那里盡可能多地獲取關于自身疾患的準確信息，接診醫生由于工作量大，或者受自身專業技術水平所限，不可能完全滿足患者的愿望，或者不愿與患者進行過多的言語交流，造成就醫時患者感覺醫生沒有認真傾聽自己的病情，或者認為自己獲得的疾病信息不完整，從而使患者對醫生產生懷疑和不滿，引起醫患關系不和諧;二是醫生言語態度失衡。[3]醫生與患者交流時言語過激、態度粗暴，這種情境下的醫患交流很容易引發醫患糾紛;三是醫生言語策略失慎。醫生在與患有某些特殊疾患的病人交流時語意不清，導致患者產生猜疑，或者醫生語言表達中措辭生硬，不善于使用保護性的語言，沒有充分考慮患者的心理承受力，會引發患者情緒失控;四是醫生診療過程中言語伴隨信息的影響。患者診療過程中，醫生個人的語言風格、習慣化表情的不經意變化，語速、音調、交談時體位的改變等，也會使一些心理素質不穩定的患者發生情緒波動，不能夠配合醫囑，執行治療計劃。

2.5 個性化的診療模式缺乏導致患者對醫囑的不信任

個性化的診療模式與現代醫學模式相契合，但是，由于我國優質醫療資源不足，使大部分患者都涌向大醫院，導致醫生工作量加大，無法對患者進行個性化的診療。而患者是否采取遵醫行為跟其獨特的個性心理特征密切相關，醫生應該考慮患者的氣質類型。不同氣質類型的人對待疾病和治療康復的態度千差萬別，在臨床中經常可以看到對于同樣的疾病所造成的病痛，在輕重程度客觀指標相似的情況下，有的人無所謂，他們直面現實，會采取積極的遵醫行為，對這樣的患者無需過多擔心;有的人大呼小叫痛苦不堪，他們會因過度擔心，而有輕信或懷疑兩種截然不同想法導致不遵醫行為，對他們要重點關注;有人對很小的疾苦牢騷滿腹、抱怨不停，這些人可能因消極的人生態度而采取不遵醫行為;有的人一聲不吭，沉默面對一切，要多與此類患者溝通，消除他們有可能采取的不遵醫行為。

3 解決患者不遵醫行為的對策

3.1 開展形式多樣的醫學知識的普及宣傳

我國政府歷來重視醫學科學知識的宣傳、普及工作，利用各種主題活動日進行相關知識的宣教，開展送醫送藥下鄉，醫學生參加社會實踐等，為提高全民醫學知識奠定了良好的基礎。但是，一些媒體廣告以所謂專家的名義，虛假夸大藥品療效，誤導群眾，客觀上不利于患者醫學知識素養的提高，因此，政府應加大管理力度，打擊“偽醫學”的不法活動，為患者提供科學的醫學知識。若患者能以科學的態度對待醫囑，不遵從醫囑的行為就會減少。

3.2 醫院對患者進行醫療、健康知識宣教

醫院應對慢性病患者和有些擇期手術的患者開展相應的正規化的醫學教育，以避免發生不遵醫行為。同時，建立健康教育檔案可以增強健康教育效果，提高患者遵醫行為。通過門診、住院治療、出院后回訪等形式進行健康宣教，同時從藥物治療、對疾病的認識、平時的飲食習慣、運動情況以及精神狀態等幾個方面進行指導，加強患者的遵醫行為。電話詢訪是醫院服務領域的擴大，在現代社會中更體現了人文關懷。[5]

3.3 堅持公立醫院的公益化方向，改變患者對醫院贏利模式的認識

市場化改革導致醫院的逐利趨勢影響了患者對醫院的信任。因此，堅持公立醫院公益化方向的新醫改政策無疑會深得人心，堅持制度建設，加大政府投入，徹底改變“以藥養醫”狀態。這樣就會逐步改變患者對醫院贏利模式的認識，贏得患者對醫院的信任，減少不遵醫囑行為。

3.4 建立良好的醫患關系

良好醫患關系是保證患者遵醫行為的前提，而良好醫患關系的建立需要醫患雙方的共同努力。醫生對患者進行診療時要努力做到以人為本，盡可能多地為患者提供醫學信息，態度謙和誠懇，在特定情境下和患者面對面交流時要講究語言策略，避免患者產生誤會和加重疑慮;在診療過程中要注意觀察患者的情緒和心理狀態變化，及時調整交流對策，使用個性化的診療策略方法，消除患者對醫生的不信任或抵觸情緒。如果患者認為醫務人員在進行醫學技術診療的同時傾注了情感，就會高度認同醫生的醫囑，醫患關系就能由戒備、對立、走向理解和和諧，不遵醫的行為就會減少。

3.5 堅持從患者的利益出發制定醫療決策

任何醫學行為都具有正、負雙重效應。負效應是傷害發生的內在客觀根據，而醫務人員素質缺失是傷害發生的主觀現實條件。[4]醫務人員進行醫學決策時，要堅持不傷害原則。比如在考慮保守治療還是手術治療時要首先確定哪種方案對患者產生的身體傷害最小;在藥效相似，且毒副作用差別不大的背景下，要首先考慮患者的經濟承受力，選擇經濟適用的藥品;某些治療方案可能對病人精神狀態造成傷害時(比如直腸癌病人肛門的去留、人工肛門的放置等)，應盡可能避免對病人精神狀態造成傷害或與患者溝通達成一致。總之，對治療手段、方法的選擇應當遵循身體傷害最小、診斷價值最高、療效最好、價格最低、遠期效果最好、精神傷害最小的。

3.6 要充分尊重患者的權利

在醫療實踐中，醫生應當向患者解釋其所患疾病的診療方法、手段及效果等的優劣比較之后，由患者根據自身對疾病的認識自主做出決策，要尊重病人對治療方案的自主選擇的權利，維護患者的知情同意權。[6]當然，尊重患者的自主擇醫的權利，也是有限度的。當患者或家屬的自主選擇嚴重偏離醫學規律，如果此時不行使醫生的干涉權就嚴重危及患者的身體健康和生命安全，還有如果家屬全權授予醫方時，我們也應果斷使用醫生的干涉權。[7]分配醫學稀缺資源時，要根據病情需要及治療價值做出決定，維護醫學公正。[8]醫學公正的維護，也是患者遵醫行為的保證。

[1] 李寧秀，唐敏，王治軍，等.患者遵醫行為研究[J].現代預防醫學，2001，28(1):60 －61.

[2] 曉靜.徐文事件:關注醫務人員安全[EB/OL].http://www.cmt.com.cn/detail/28478.htm，2011－09－21.

[3] 劉伶俐.不同醫學模式下的醫患關系分析[J].醫學與哲學:人文社會醫學版，2010，31(11):43－44.

[4] 馬菊華，林文娟，況成云，等.醫務人員言語偏誤的倫理評介[J].醫學與哲學:人文社會醫學版，2010，31(7):35 －36.

[5] 張偉紅.106例高血壓患者遵醫行為的效果評價[J].中國醫藥科學，2011，1(8):111，127.

[6] 錢麗榮，王偉杰，論患者權利及其法律保護[J].中國醫學倫理學，2011，24(4):501 －502，517.

[7] 張廣森.論生命倫理學的自主性原則[J].醫學與哲學:人文社會醫學版，2010，31(7):18 －19.

[8] 張金鐘，王曉燕.醫學倫理學[M].北京:北京大學醫學出版社，2005.