從儒家生死觀看安寧自然死的正當性*

曾 競

(廣東醫學院社會科學部，廣東 東莞 523808)

目前，美國、澳大利亞、日本等國紛紛展開了安寧自然死的醫療實踐。然而國外對此觀念的認同，不能簡單轉化為中國人的直接認定，還必須由中國自身所處的地域、歷史、文化背景、傳統習俗等作為基礎來考量安寧自然死的正當性。本文從儒家生死觀的角度論述深愛儒家文化影響的中國人對安寧自然死的可接受程度，即正當性分析。

1 安寧自然死的內涵

安寧自然死是指在臨終病人本人或者其近親家屬同意的情況下，對其不施行心肺復蘇術，只進行安寧療護，讓其隨病程行進至死亡的一種自然死亡方式。[1]臨終病人是指患有嚴重疾病，經醫師診斷認為不可治愈，且有醫學上的證據，近期內病程行進至死亡不可避免的病人。要診斷為臨終病人，須在科學和理性根據的程序中進行，經由二位醫師診斷為末期疾病，且其中一位必須為診斷末期疾病相關專科醫師，并不以同一時間同一地點診斷為限。安寧自然死由末期病人及判斷制度、自愿制度、放棄心肺復蘇的臨床策略制度以及安寧治療與護理等制度組成，臨終關懷是其中應有之義。但與臨終關懷是“一種醫生、護士、心理醫生、社會志愿人員等共同參與，為臨終病人及其家屬提供旨在提高生命質量、減輕臨終者痛苦，使之安詳辭世的特殊服務的醫療過程”[2]相比較，安寧自然死重在從制度層面預立醫療意愿，以指導放棄心肺復蘇，只實施安寧療護的實踐。安寧自然死承認死亡的自然過程，即既不加速死亡，也不采用各種方式拖延死亡過程。“安寧醫療團隊協助患者緩解身體上的痛苦癥狀，同時提供患者及其家屬心理及靈性上的支持照顧，使患者達到最佳的生活質量，并使家屬順利度過哀傷期。”[3]安寧療護一般包括以下內容:①疼痛及其他痛苦癥狀的緩解;②肯定生命但同時也認知臨終是人生的正常歷程;③整合心理與靈性層面的患者照護;④協助家屬能夠面對患者的疾病過程及其哀傷歷程;⑤整個醫療團隊的合作來答復患者及其家屬的需要;⑥增進患者及其家屬的生活質量，同時可影響整個疾病過程。[4]

2 儒家生死觀的理論聚焦

2.1 生與死都是自然現象和自然規律，應當以坦然的態度正確面對

《論語》記載:“子在川上曰:‘逝者如斯夫，不舍晝夜’”，又曰“日月逝矣，歲不我與”(《論語·陽貨》)，這些都揭示和說明了時間流逝不可逆轉，人的生命也是一個由生到死的自然過程。“有生必有死”，這是“自然之道”。王夫之也從生與死的自然現象，揭示了生與死的辯證關系，他說:“草木任生而不恤其死，禽獸患死而不知哀死，人知哀死而不必患死。哀以延天地之生，患以廢天地之化。故哀與患，人禽之大別也。”(《周易外傳》卷二)由此，王夫之也主張并充分肯定了對于生與死的“順”與“寧”的態度:“蓋其生也異于禽獸之生，則其死也異于禽獸之死，全健順太和之理以還造化，存順而沒也寧。”(《張子正蒙注》卷一)這些論述都反映了儒家在對待死亡問題上的基本態度:即正視生死，坦然面對死亡，既愛惜生，又不畏懼死，亦即不為生死問題所累。應當說，這是一種比較合理的態度。

2.2 儒家肯定生命的價值，又對死亡持泰然處之的態度，追求死亡意義的偉大性

儒家認為人作為萬物之靈長，要尊重、關愛和珍視他人的生命，同時也要尊重和珍惜自身的生命。所以，儒家不主張作無謂的犧牲，也反對輕生等在對待生命和死亡問題上的不負責任的態度。孔子曰:“暴虎馮河，死而無悔者，吾不與也。必也臨事而懼，好謀而成者也。”(《論語·述而》)無謂的死是不符合儒家的道德要求的，也是沒有意義和價值的。因此，孔子提倡“臨事而懼”，主張以小心謹慎的態度對待之。孟子也提倡珍惜生命，主張遇事小心謹慎，不作無謂的犧牲，所以他說:“知命者不立乎危墻之下”(《孟子·盡心上》)。

雖然儒家肯定生命的價值與可貴，尊重和珍惜生命，但是儒家認為人生的意義和價值不在于一味地貪生，而在于以一種堅韌不拔的精神追求“仁”道。在孔子看來，人生在世的所作所為要符合“仁”的原則，關心的是能否完成自己生命歷程中的道德使命，貫徹天命、踐行仁道、天道，死而后已。認為只要在生的時候活出自己的意義與價值，就可窮盡生命的道理，也就自然彰顯出死的意義了。為了實現“仁”的目的和理想，可以舍生忘死、視死如歸。“士不可以不弘毅，任重而道遠，仁以為己任，不亦重乎?死而后已，不亦遠乎。”(《論語·泰伯》)這種將生死問題置于仁義道德標準下的考慮，成了儒家對于生死議題的根基。倘若生死決斷的標準在于“成仁”的道德價值，則不排除以死亡取代生存，而成就最終之不朽生命。《孟子·告子》篇曰:“生，亦我所欲也，義，亦我所欲也;二者不可兼得，舍生而取義也。”儒家主張在道德與生命的抉擇中，以道德為優先;在物質生命與精神生命中，以精神生命為重。在不得已的情況下，為了實現道德而犧牲生命，是以形體雖亡，其精神卻因為深植人心而與他人性命同存，因此，死亡帶來的不是終結，而是另一種形式的永存。這便是被稱為“三不朽”的立功、立德、立言。通過三不朽的建立，達到生死如一的不朽永生境界。可見，在生與死的問題上，儒家更加注重的是生命的價值和意義。

3 安寧自然死正當性的儒家思想辯護

安寧自然死最有爭議的地方是放棄臨終搶救，雖然許多放棄搶救從患者本人、親屬、醫務人員和醫療付費等方面考慮都有積極意義，但是受社會發展程度、道德標準、傳統觀念和社會習俗的影響，放棄搶救在我國始終是個有爭議的問題。儒家生死觀對于安寧自然死這個議題的討論，提供了以下三點有力的支撐:

3.1 安寧自然死符合儒家的“安死順命”的思想

放棄搶救，實施安寧療護是安寧自然死的關鍵所在。安寧自然死中的放棄搶救是針對無治療價值的病人，即適用于經醫學嚴格認定，按現有醫學發展水平實施和堅持治療已無臨床治療意義，且給病人帶來巨大的痛苦和嚴重的并發癥的情況。因此，這種放棄符合儒家的“安死順命”思想，是“善”的行為。基于對生與死的不可抗拒的自然現象的認識，儒家對待生死問題，是比較坦然的。

3.2 安寧自然死符合儒家重視生命意義的思想

讓臨終病人忍受痛苦是不仁道的，放棄搶救，實施安寧療護是通過用藥、針灸、推拿、音樂或芳香治療、心理支持等方法，有效控制患者的癥狀與痛苦，幫助臨終病人在生命的最后時刻能更平和、更有尊嚴地度過余生的一種舒緩手段。

安寧自然死重視臨終病人的生命質量，符合儒家重視生命意義的思想。孔子認為，人的性命并非為最高的善，為了延長性命而違反仁，雖長壽亦不可取;反之，倘若為了堅持仁的理念而縮短其性命，即便早死，仍是死得其所。儒家對于生死的觀念蘊含了下列主張:為了避免生命質量下降至無法接受的低劣程度，甚至可以結束其性命，以好死凌駕壞生。主張順應疾病之自然過程，竭力終止加諸病體之上的折磨，達到“死亡無痛苦”的安寧自然死。

3.3 安寧自然死提供的安寧療護、臨終關懷符合儒家的“仁”道思想

安寧自然死雖然放棄了臨終搶救，但并不是放棄全部治療，而是對患者實施安寧療護。安寧療護的特色在于組織一個包括醫生、護士、心理師、精神醫師、營養師、社工及義工等在內的醫療團隊，為患者提供最佳的服務。通常末期患者對于即將來臨的死亡會呈現出不安、焦慮及恐懼等情緒，安寧療護不僅關心病人的病情，解除疼痛，也重視患者的心靈需要。安寧團隊在心理上給予患者需要的專業輔導與支持，對患者的各種精神問題予以疏導排解，幫助患者盡可能積極地生活，直到自然死亡。不僅如此，當患者死亡時，安寧團隊還幫助患者家屬調適悲傷情緒，使其順利度過哀傷期。

安寧自然死體現的是一種醫學人文關懷，這種人文關懷也是中國傳統儒家“仁”道所蘊含的思想。儒家中心價值的“仁”，其中最重要的意義就是“愛”，“樊遲問仁，子曰:‘愛人’。”(《論語·顏淵第十二》)“仁”就是關心與愛，仁與愛，內外一致、表里互參、體用相輔，在本質上是統一的。“仁作為內在的本質，必須通過愛顯現出來;而愛作為外在的表現，又源出仁之基礎。”[5]作為普遍的美德，“仁”不僅僅是愛那些親近的人，也包括那些相遇的人，“博施于民而能濟眾。”(《論語·雍也第六》)從“親親”到“泛愛眾”，愛一切人，愛別人像愛自己一樣，“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”，“故不獨親其親，不獨子其子。”(《禮記·禮運篇》)這種基于仁愛的“類意識”和“類精神”，是一種人間最可貴的“大愛”或“博愛”。人類正是有了這種愛，才能夠在交往實踐中建立互幫互助的關系，才使得人類在經歷了無數次的磨難和災禍之后仍然能延續和發展下去。安寧自然死重視對臨終病人的關心及照顧，用醫家憂民憂傷的道德良心踐行了儒家的“仁”道思想。此外，安寧團隊還關照到患者家屬心理和精神層面的困難，這種涵蓋了患者家屬的臨終關懷提供的才是真正人道的、全面的、富有同情心的醫療與護理。

[1] 李大平.構建我國安寧自然死制度相關問題詮釋[J].中華醫院管理，2011，27(9):711 －715.

[2] 李義庭，李偉，劉芳，等.臨終關懷學[M].北京:中國科學技術出版社，2000:40，196.

[3] 時報文教基金會.安寧療護之原則[EB/OL].http://www.chinatimes.org.tw/hospice/hospice_2_2.htm，2008－03－15.

[4] Woodruff，R.Palliative medicine[M].Oxford:Oxford U-niversity Press，2004:67 －69.

[5] 韓美群.儒家“仁者愛人”思想的人本基礎及其現代意蘊[J].江西社會科學，2011，(10):33 －37.