構(gòu)建病歷質(zhì)控體系 提高病歷質(zhì)量

◆謝小燕 羅 勝 楊洪濤 王勝南

責任編輯:吳小紅

病歷是患者醫(yī)療過程的有效記錄，可反映醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量管理水平以及醫(yī)務人員的責任心等［1］。病歷質(zhì)量是基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院規(guī)范化管理的有效體現(xiàn)。西南醫(yī)院依據(jù)三級質(zhì)控網(wǎng)絡，自行開發(fā)了病歷質(zhì)控體系，依靠科室質(zhì)量管理小組、質(zhì)控專職人員、機關(guān)職能科室以及兼職專家等對病歷進行綜合管理，加大了病歷監(jiān)管力度，病歷質(zhì)量得以較大提高。

1 住院病歷質(zhì)控

1.1 科室質(zhì)量管理小組自控

醫(yī)院探索建立了科室質(zhì)量管理小組，科主任為負責人，主管質(zhì)量工作;副主任及以上醫(yī)師和護士長為成員;住院總醫(yī)師為秘書。各質(zhì)控小組長負責審核本小組病歷質(zhì)量，同時處理質(zhì)控科病歷抽查反饋信息。每份預出院病歷必須經(jīng)科主任、責任醫(yī)師、主治醫(yī)師審簽后方可提交病案管理科。科室質(zhì)量管理小組的成立，實現(xiàn)了病歷質(zhì)控由被動管理向主動管理的轉(zhuǎn)變［2］。

1.2 住院總醫(yī)師監(jiān)控

醫(yī)院現(xiàn)有住院總醫(yī)師43人，均由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔任，承擔本科室業(yè)務技術(shù)和管理雙重職責，任期 1～2年，24小時值班，是科室質(zhì)量管理小組的重要成員。住院總醫(yī)師每月至少完成本科室15份以上住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控(實際平均每月監(jiān)控病歷達25～30份)，重點對危重、疑難、大手術(shù)、糾紛隱患等病歷進行監(jiān)控，尤其關(guān)注缺陷較多、問題較多的重點環(huán)節(jié)。如，首次病程記錄分析是否體現(xiàn)擬診討論;專科查體是否全面、合理、充分;診療計劃是否具體、適宜;異常檢查檢驗結(jié)果能否進行分析，有無處理及指導記錄;對患者病情變化、危急值處置是否及時、有效，患者疾病演變過程是否清晰記錄;搶救記錄及醫(yī)囑能否及時補充;會診及上級醫(yī)生查房的落實情況;主要治療記錄及治療效果的分析、總結(jié);術(shù)前討論的關(guān)鍵要素及手術(shù)記錄、有創(chuàng)操作記錄等是否客觀、完整等。發(fā)現(xiàn)問題及時上傳至病歷質(zhì)控信息網(wǎng)，監(jiān)控經(jīng)管醫(yī)生在規(guī)定時限內(nèi)是否進行修訂和完善。2012年，質(zhì)控科對住院總醫(yī)師工作量、發(fā)送質(zhì)控信息數(shù)量和質(zhì)量、缺陷及時修訂率等進行了量化考核，考核結(jié)果與科室績效考核掛鉤，同時納入年終任職考核。考核的實施，使得住院總醫(yī)師監(jiān)控本科室住院病歷份數(shù)從2011年的3 947份提升至4 359份，發(fā)送質(zhì)控信息由2011年的5 696條上升到7 283條，缺陷及時修訂率達99.95%，信息質(zhì)量也有了較大提高，為提升本科室病歷質(zhì)量發(fā)揮了積極作用。

1.3 質(zhì)控科專職人員網(wǎng)上實時監(jiān)控

運行病歷質(zhì)控是病歷質(zhì)量管理的中間環(huán)節(jié)［3］。質(zhì)控科專職人員通過病歷質(zhì)控系統(tǒng)，及時掌握患者病情和相關(guān)信息，尤其對ICU及各病區(qū)重癥監(jiān)護室等高風險科室，病重、病危、非計劃再手術(shù)、三級以上大手術(shù)等重點患者，轉(zhuǎn)科、急診等重點環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控。共設置33個重點監(jiān)控環(huán)節(jié)，206個質(zhì)控點，按缺陷嚴重程度將質(zhì)控信息分為一、二、三類錯誤和一票否決項。一類錯誤多為書寫不規(guī)范，在規(guī)定時限內(nèi)修訂則不扣分;二類錯誤為內(nèi)涵質(zhì)量缺陷和較嚴重的書寫質(zhì)量缺陷，可網(wǎng)上互通式交流、面對面溝通，酌情扣質(zhì)量分;三類錯誤為較嚴重的內(nèi)涵質(zhì)量缺陷，扣分并下發(fā)整改單。一票否決項包括2種情況:一是病歷缺頁、缺項等嚴重質(zhì)量問題，直接作為不合格病歷;二是按照病歷質(zhì)量評審標準，評分低于85分的病歷，報病歷質(zhì)控專家委員會討論，進行不合格病歷評定。病歷實時監(jiān)控為科室管理者隨時掌握醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)提供了依據(jù)，充分發(fā)揮了病歷質(zhì)控信息的應用價值和指導作用。

1.4 職能科室聯(lián)合現(xiàn)場督查

現(xiàn)場查房是對網(wǎng)上運行病歷質(zhì)控盲點的有效補充。質(zhì)控科聯(lián)合感染預防控制科、質(zhì)量管理辦公室，從不同職能角度履行病歷質(zhì)量督導職責。每月根據(jù)上級業(yè)務主管部門要求以及病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題、新的管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療核心制度、病歷書寫規(guī)范等，設計現(xiàn)場查房表單，重點對危重、手術(shù)(介入)、住院時間較長患者的病歷進行檢查。同時，提高針對性，區(qū)分不同科室，根據(jù)表單內(nèi)容，側(cè)重檢查某一類(如與手術(shù)有關(guān)的文書，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、術(shù)前病情評估、手術(shù)風險評估、術(shù)前查房記錄、手術(shù)安全核查、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等)或某幾項相關(guān)問題。發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場點評與指導，及時溝通，及時解決。檢查情況公示后納入臨床質(zhì)量考評，在住院總醫(yī)師會上通報，同時在醫(yī)院質(zhì)控信息欄進行公告。

2 出院病歷質(zhì)控

職能科室是病歷質(zhì)控的最后一道防線。質(zhì)控專職人員不可能全面了解各專業(yè)知識，難以做到病歷內(nèi)涵質(zhì)量深層次質(zhì)控［4］。為了提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，醫(yī)院通過整合優(yōu)勢資源，選取有扎實專業(yè)技能和豐富臨床經(jīng)驗且具有副主任醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師對病歷質(zhì)量進行監(jiān)控。

2.1 兼職專家監(jiān)控

死亡、危重癥病歷集中體現(xiàn)患者病情發(fā)展變化和搶救過程，是質(zhì)控重點和難點。為此，醫(yī)院建立了由31位主任醫(yī)師教授及副主任醫(yī)師副教授組成的終末病歷質(zhì)控專家?guī)臁Ｃ吭沦|(zhì)控科通過病歷質(zhì)控信息系統(tǒng)，提取本月死亡、危重、糾紛隱患、大手術(shù)患者等病歷，按照專科與交叉學科病歷各半原則，將病歷分送給質(zhì)控專家，由專家從核心制度落實、診療質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫等方面進行評分。重點檢查診斷是否正確，有無漏診、誤診，治療方案是否恰當;檢查檢驗異常結(jié)果分析及鑒別診斷是否準確;病情變化時、危急值處置是否積極、有效;上級醫(yī)生查房是否能結(jié)合專業(yè)進展和本人臨床經(jīng)驗進行分析［5］，是否體現(xiàn)上級醫(yī)生診療水平及對下級醫(yī)生的指導和教學作用;術(shù)前(介入)討論對并發(fā)癥、意外情況有無預防措施，處置是否到位;會診質(zhì)量;疑難病例討論、死亡討論質(zhì)量;用藥、用血、檢查等是否體現(xiàn)科學合理的臨床思維等。質(zhì)控科每月將專家評議情況反饋給相關(guān)科室，評審低于85分的病歷提交病歷質(zhì)控專家委員會進行討論和評定。

2.2 病歷質(zhì)控專家委員會監(jiān)控與評定

醫(yī)院在三級質(zhì)控體系的基礎(chǔ)上，組織成立了病歷質(zhì)控專家委員會，由 9位重點學科資深專家組成。定期開展重大缺陷病歷及典型問題病歷評議、不合格病歷評定、手術(shù)質(zhì)量分析、學術(shù)水平分析等工作，為病歷質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。

質(zhì)控科每季度集中組織病歷質(zhì)控專家委員對終末病歷質(zhì)控專家評審低于85分的病歷進行討論，必要時請相關(guān)科室人員到會答疑，重點對病歷內(nèi)涵質(zhì)量進行評議。按照病歷評審標準設定85分以上為合格病歷、以下為不合格病歷，通過無記名投票評定不合格病歷。凡納入病歷質(zhì)控專家委員會討論的病歷，無論是否被評為不合格，評審意見均由質(zhì)控科以書面形式反饋給相關(guān)科室，責成科室質(zhì)量管理小組作進一步討論并提出整改措施，質(zhì)控科專人跟蹤整改并評價整改效果。質(zhì)控科對每次病歷質(zhì)控專家委員會會議形成紀要，上報機關(guān)業(yè)務主管部門，為醫(yī)生業(yè)務能力評價、醫(yī)療質(zhì)量管理提供依據(jù)。

3 病歷質(zhì)量持續(xù)改進

病歷質(zhì)量持續(xù)改進是質(zhì)量管理體系的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應用PDCA循環(huán)，采取多種措施，促進病歷質(zhì)量不斷改進。

3.1 質(zhì)量分析

質(zhì)控科每月完成現(xiàn)場查房監(jiān)測報告、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測報告、終末病歷質(zhì)量監(jiān)測報告、單病種及臨床路徑病歷質(zhì)量監(jiān)測報告、圍術(shù)期預防使用抗生素監(jiān)測報告、死亡病歷監(jiān)控分析報告，每季度形成手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測報告、季度病歷質(zhì)量分析報告等。依據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和質(zhì)量分析報告，及時發(fā)現(xiàn)突出問題以及問題突出的科室，對傾向性缺陷或有較嚴重病歷質(zhì)量缺陷的科室下發(fā)整改單，要求科室分析隱患及潛在不安全因素，查找原因，制定整改措施，充分發(fā)揮了質(zhì)控信息在病歷質(zhì)量管理中的指導作用。

3.2 質(zhì)量講評

醫(yī)院定期進行醫(yī)療質(zhì)量講評，將質(zhì)控專家評議的不合格病歷、典型案例、糾紛病歷、病歷質(zhì)量共性問題等，從病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療核心制度及管理規(guī)定執(zhí)行和有效落實、診療質(zhì)量等方面進行綜合分析，結(jié)合國家法律法規(guī)以及病歷記錄問題進行講評，以提高醫(yī)生對病歷質(zhì)量的重視度。

3.3 培訓與業(yè)務查房

質(zhì)控專職人員每月對監(jiān)控科室的質(zhì)控信息進行分類梳理和歸納總結(jié)，結(jié)合病歷記錄存在問題不定期開展病歷書寫培訓;對典型案例進行分析，有針對性地組織科室病歷質(zhì)量分析會。日常病歷質(zhì)量監(jiān)控中反映出的醫(yī)療安全隱患等，在醫(yī)教部每周醫(yī)療安全例會上進行報告，由機關(guān)組織業(yè)務查房，重點從科室內(nèi)部質(zhì)量管理、人員業(yè)務管理、質(zhì)量指標等方面進行綜合分析與評價，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

3.4 效果追蹤

每月、每季度檢查和追蹤科室整改措施的落實情況，并評價效果。對改進措施針對性不強、落實不到位等問題，質(zhì)控科以專題交流等形式及時給予指導，協(xié)助其擬訂改進方案，專人跟蹤監(jiān)控并進行效果評價。

4 小結(jié)

完善的病歷質(zhì)量管理體系是提高病歷質(zhì)量的前提。建立病歷質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理執(zhí)行部門、科室質(zhì)控小組三級質(zhì)量管理體系［2］，運用三級質(zhì)控網(wǎng)絡和信息化管理平臺，以先進的管理手段、科學的管理方法，構(gòu)成層層把關(guān)、分級負責、上下互動、層次清楚、責任明確的多元化、規(guī)范化、標準化、制度化的病歷質(zhì)控體系，使病歷質(zhì)量得到從入院到出院的全程的連貫性的質(zhì)量監(jiān)控，促進了病歷質(zhì)量提升及持續(xù)改進。總之，提高病歷質(zhì)量是一項需長抓不懈的工作，需多方面的支持，共同努力，齊抓共管。

［1］黃鵬程，張 欣.病案質(zhì)量持續(xù)改進的必要性［J］.中國病案，2012，13(2):15－16.

［2］羅 旭，張宏雁，陳 紅，等.透過病歷質(zhì)控看科室質(zhì)控小組的作用［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(5):24－26.

［3］周晶亮，張 潔.加強護理運行病歷質(zhì)量控制 提高護理質(zhì)量［J］.護理研究，2008，22(12):3363－3364.

［4］牛銀貴，和喜才，高繼萍.1 405份終末質(zhì)控病案缺陷分析對策［J］.中國病案，2010，11(10):7－8.

［5］季 平，李 揚，劉曉艷，等.專家督導科主任查房 提高三級檢診質(zhì)量［J］.中國病案，2010，11(4):23－24.