護(hù)理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)的建立與應(yīng)用

◆謝小燕 馬軍華 劉茂英 張麗娟

謝小燕 馬軍華 劉茂英 張麗娟

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 重慶 400038

信息技術(shù)的臨床應(yīng)用水平已經(jīng)成為衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新水平的重要指標(biāo)［1－2］。由于醫(yī)院規(guī)模、實(shí)力、理念的不同，各醫(yī)院信息化管理程度也不同。相當(dāng)一部分醫(yī)院只重視醫(yī)院管理、醫(yī)療病歷和質(zhì)控信息化投入，忽略護(hù)理信息化建設(shè)，尤其是在護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控方面，大多數(shù)醫(yī)院仍通過查看紙質(zhì)病歷、手工人力統(tǒng)計(jì)等進(jìn)行質(zhì)控，存在人力不足、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行隨意、漏檢、抽查結(jié)果不完整且不能客觀反映病歷整體質(zhì)量等問題［3］。護(hù)理文書質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量管理的重要組成部分。以計(jì)算機(jī)技術(shù)為手段，實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控信息化，不僅可提高護(hù)理文書質(zhì)控水平，而且可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1 護(hù)理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)的建立

西南醫(yī)院于2004年依托“軍衛(wèi)一號(hào)”信息系統(tǒng)，自主研發(fā)了醫(yī)療病歷質(zhì)控信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療病歷全程實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控。2010年，基于醫(yī)療病歷質(zhì)控信息系統(tǒng)，探索開發(fā)了護(hù)理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)，對(duì)全院32 個(gè)臨床學(xué)科、68 個(gè)護(hù)理單元的護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)控。迄今已發(fā)送質(zhì)控信息12 746 條，對(duì)護(hù)理質(zhì)量提高起到了積極促進(jìn)作用。

1.1 信息設(shè)計(jì)

(1)通過“軍衛(wèi)一號(hào)”電子病歷系統(tǒng)，查閱在院病歷、歸檔病歷;(2)病人基本信息，如患者姓名、ID號(hào)、科室、護(hù)理級(jí)別、病情(手術(shù)、病危、病重、死亡)、標(biāo)識(shí)(單病種、臨床路徑)等;(3)重點(diǎn)監(jiān)控入院評(píng)估單、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單等5 種護(hù)理記錄以及病歷整理，監(jiān)控項(xiàng)目根據(jù)需求增減;(4)設(shè)置質(zhì)控人員字典，對(duì)病歷質(zhì)控人員按職分工，設(shè)置權(quán)限，根據(jù)需求及時(shí)調(diào)整、增減人員。授權(quán)為不可見和可讀寫，既保證了信息錄入、修改的安全性，又明確了角色分工，確保了系統(tǒng)安全。

1.2 功能設(shè)置

(1)建立質(zhì)控扣分字典。根據(jù)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》及醫(yī)院護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)理文書5 種記錄單，共計(jì)35 個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控環(huán)節(jié)。質(zhì)控信息可自動(dòng)扣分也可手工輸入，并可根據(jù)需求對(duì)字典進(jìn)行增減或更新。(2)臨床質(zhì)量考評(píng)錄入。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)查房評(píng)價(jià)情況，依據(jù)護(hù)理文書評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)扣分，分值自動(dòng)生成或手工輸入。(3)臨床質(zhì)量考評(píng)記錄的匯總與查詢。(4)質(zhì)控信息反饋。(5)質(zhì)控信息查詢。臨床科室可根據(jù)需求查詢?nèi)魏螘r(shí)段的信息。(6)統(tǒng)計(jì)功能。包含質(zhì)控人員工作量統(tǒng)計(jì)(檢查病歷數(shù)、病歷檢查率、反饋質(zhì)控信息條數(shù)等);分類統(tǒng)計(jì)全年護(hù)理文書質(zhì)控信息數(shù)據(jù);統(tǒng)計(jì)各護(hù)理單元任何時(shí)段、某項(xiàng)或綜合監(jiān)控信息;單項(xiàng)及綜合護(hù)理文書合格率及排序等。(7)質(zhì)控信息的提取和打印。

2 護(hù)理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)的應(yīng)用

2.1 質(zhì)量監(jiān)控

病危、病重及大手術(shù)、疑難病癥、糾紛隱患等，是醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)。每日依據(jù)系統(tǒng)，鎖定各護(hù)理單元重點(diǎn)監(jiān)控目標(biāo)，有針對(duì)性的對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行監(jiān)控。同時(shí)，通過病人基本信息，快速提取患者資料，及時(shí)掌握患者病情和相關(guān)信息，對(duì)書寫中易產(chǎn)生缺陷的重點(diǎn)部分(如生命體征監(jiān)測(cè)指標(biāo)、血糖、尿量及引流量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等)以及存在問題較多的危急值進(jìn)行記錄、處置，同時(shí)效果評(píng)價(jià)記錄、病情變化醫(yī)護(hù)記錄的一致性等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加大質(zhì)控力度，使質(zhì)量監(jiān)管做到有的放矢。

2.2 現(xiàn)場(chǎng)查房

現(xiàn)場(chǎng)查房也稱下科走動(dòng)式檢查，是對(duì)網(wǎng)上護(hù)理文書質(zhì)控的有效補(bǔ)充［4］。下科室前，通過系統(tǒng)，瀏覽重點(diǎn)科室病人收治情況，提取重點(diǎn)患者病歷，充分了解患者病情、處置、用藥、診療情況等，通過床旁對(duì)照，檢查護(hù)理措施落實(shí)情況以及護(hù)理記錄的及時(shí)性、客觀性、準(zhǔn)確性、完整性。

2.3 質(zhì)控信息反饋和交流

反饋和交流是確保質(zhì)控有效性的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)不僅實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)審，還能將護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)審信息及時(shí)反饋給臨床科室，提高了反饋速度，提升了監(jiān)控效果［2］。為了更好地發(fā)揮質(zhì)控信息的時(shí)效性，系統(tǒng)還設(shè)置了及時(shí)查詢功能，要求本月質(zhì)控信息本月查閱。質(zhì)控科將質(zhì)控信息講評(píng)與查閱納入科室質(zhì)控考核。質(zhì)控信息的及時(shí)反饋，為科室管理者提供了管理依據(jù)，充分發(fā)揮了質(zhì)控信息的指導(dǎo)作用。

2.4 人員培訓(xùn)

系統(tǒng)每月對(duì)質(zhì)控信息進(jìn)行匯總、分類、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，了解各科室護(hù)理單元護(hù)理文書缺陷構(gòu)成比以及護(hù)理文書記錄存在問題等，便于有針對(duì)性地對(duì)不同科室、不同層次護(hù)理人員進(jìn)行分層次專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)、交叉學(xué)科知識(shí)培訓(xùn)、護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)、法律知識(shí)培訓(xùn)等。有針對(duì)性、分層次的進(jìn)行人員培訓(xùn)，既減少了無效、重復(fù)的培訓(xùn)，又提高了培訓(xùn)效率，確保了培訓(xùn)效果。

2.5 統(tǒng)計(jì)

通過系統(tǒng)對(duì)全年護(hù)理文書缺陷進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，了解年度護(hù)理文書質(zhì)量狀況及存在問題，各護(hù)理單元護(hù)理文書綜合指標(biāo)排序及單項(xiàng)記錄單合格率排序情況等。同時(shí)，進(jìn)行病歷展評(píng)。病歷展評(píng)是醫(yī)院進(jìn)行人員培訓(xùn)的常規(guī)內(nèi)容之一。這種直觀的展評(píng)方式，不僅讓醫(yī)務(wù)人員接受了質(zhì)量觀教育，而且豐富了病歷展評(píng)內(nèi)容和形式，對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量提高、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)發(fā)揮了重要促進(jìn)作用。

3 應(yīng)用成效

護(hù)理文書缺陷可以反映護(hù)理安全隱患和護(hù)理管理缺陷。科室護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)護(hù)理文書質(zhì)控信息，對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量反映的護(hù)理及管理問題進(jìn)行原因分析，及時(shí)調(diào)整護(hù)理人力配置，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和非常時(shí)段的管理，及時(shí)堵塞管理漏洞，保證護(hù)理質(zhì)量與安全。為促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，科室質(zhì)控小組每月對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行講評(píng)，提出改進(jìn)措施。職能科室通過統(tǒng)計(jì)查詢模塊對(duì)質(zhì)控信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)改進(jìn)措施針對(duì)性不強(qiáng)、措施落實(shí)不到位、文書質(zhì)量綜合考核合格率未達(dá)標(biāo)的科室，發(fā)放改進(jìn)通知。質(zhì)控專職人員通過科室質(zhì)量分析會(huì)、專題交流等，與護(hù)理人員共同分析、討論，查找影響護(hù)理文書質(zhì)量的因素，幫助和指導(dǎo)科室擬訂質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，并派專人跟蹤監(jiān)控，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［5］。

4 小結(jié)

目前，傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)控手段和模式已遠(yuǎn)不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展要求。以計(jì)算機(jī)技術(shù)為手段，建立并實(shí)施護(hù)理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)是當(dāng)務(wù)之急［6］。在質(zhì)控專職人員匱乏的情況下，護(hù)理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)的實(shí)施，不僅增進(jìn)了與護(hù)理人員的交流，而且為護(hù)理管理提供了可靠的信息和數(shù)據(jù)支持，對(duì)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、工作效率、服務(wù)水平、管理效能等不斷提升發(fā)揮了重要作用。

［1］鄒 英，張 勇，王勝南，等.電子病歷質(zhì)量監(jiān)控信息反饋系統(tǒng)的構(gòu)建及應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(24):2297－2298.

［2］沈 偉，顧曉鳴，牛桂花.電子病歷系統(tǒng)下質(zhì)控模式的探討［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(2):74－76.

［3］姜 平，楊國(guó)士.基于IT 技術(shù)的病歷質(zhì)控的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(4):362－364.

［4］黃麗君，王玉飛，盛招云，等.多元化管理對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量的影響［J］.護(hù)理進(jìn)修雜志，2009，24(24):2223－2225.

［5］吳 昊，張宏雁，趙淑舫，等.電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控 實(shí)踐與思考［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(1):17－18.

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