追蹤方法學在急危重癥患者管理中的應用

◆居錦灝 李 斌 范曉東 張 華

居錦灝 李 斌 范曉東 張 華*

東南大學醫學院附屬江陰醫院 江蘇 江陰 214400

追蹤方法學(TracerMethodology)是美國醫療機構評審聯合委員會(JCAHO)設計的現場調查方法之一［1］，2006年開始逐步應用于美國JCI(Joint Commission International)醫院評價過程［2］。我國新一輪醫院評審工作引入追蹤方法學作為評價方法之一［3］。江陰醫院醫務部自2012年9月起運用追蹤方法學對急危重癥患者進行重點管理，取得了一定成效。

1 追蹤方法學概述

追蹤方法學是過程管理方法學。其應用步驟包括:第一，檢查者以面談及查閱文件方式，了解醫院是否開展以及如何開展系統性風險管理;第二，以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查一線工作人員以及醫院各部門運行狀況，了解各計劃落實情況;第三，各檢查者討論和交換檢查結果，深入追查有疑問部分［3］。追蹤方法分個案追蹤和系統追蹤2 大類，個案追蹤(又稱病人追蹤)即調查接受過治療、護理及服務的患者的實際就醫經歷;系統追蹤即圍繞一個事件(如醫院感染案例或現象)或一個物品(如藥品)展開追蹤，以了解各個管理環節銜接是否有序、配合是否周密、有無疏漏等，從而找出管理漏洞。后者強調與醫療安全、優質服務、標準遵循等相關的不同要素和部門的協作，可發現整個組織系統內的潛在漏洞。在為病人提供醫療服務過程中，有些復雜流程包含很多子流程，有一部分為幕后子流程，患者不能直接經歷，故可將2 種方法有機結合，以識別相關環節和流程的潛在問題，從而評價醫療質量安全管理現狀。

2 追蹤方法學在急危重癥患者管理中的應用

2.1 目的

應用追蹤方法學評估急危重癥患者就診過程，評價各專科、部門、服務單位之間的相互關系以及提供診療和服務的核心功能，了解醫院制度、方案以及過程管理中的資源合理利用、設施管理與安全、信息交流、病案管理、院內感染管理、數據有效利用等方面的績效和潛在問題，旨在打破行政、醫療、醫技、護理、后勤等部門間壁壘，促醫療質量持續改進。

2.2 案例選取原則

急危重癥患者接受醫療服務涉及部門、科室較多，醫療救治要求較高，各相關部門整體協調處置能力直接影響患者的預后水平。此類病人的就醫過程更能揭示一所醫院如何作為整體來提供醫療服務，更能發現醫療質量過程管理的不足。具體選擇病種包括急性重癥胰腺炎、嚴重多發傷、酮癥酸中毒昏迷、消化道大出血休克、急性大面積心肌梗死、腦出血昏迷、心肺功能衰竭等疑難危重患者。

2.3 追蹤參與人員

檢查者包括醫療、護理、院感、總務、設備等職能部門人員及醫療專家。被追蹤參與人員包括護士、醫師、藥劑師、檢驗人員、總務后勤等參與患者治療、護理和服務的人員。

2.4 追蹤方式

2.4.1 模擬案例追蹤檢查 事先設計模擬急危重癥檢查病種，如腦出血、猝死、多發傷、糖尿病酮癥酸中毒、群體性食物中毒等，針對救治過程制定模擬檢查方案和評分要求。模擬檢查時，集中上述相關人員對某危重病人的就診、救治全過程進行模擬實施，必要時配合情景模擬，進行實地演習。然后追蹤分析該次模擬案例，評價臨床、護理、醫技、行政、后勤等的協調配合和整體服務能力。

2.4.2 實際案例追蹤檢查 從住院系統、急診科交班記錄等調取患者信息，確定急危重癥患者名單(首選在節假日、交接班時間、夜間等來院急診的急危重癥患者)，追蹤其就醫過程。制定個案檢查追蹤表格，查看綠色通道、醫療設備、藥品、核心制度執行和醫療文書記錄等，并對相關醫療服務人員進行詢問及核查。

2.5 追蹤過程和關注環節

檢查者無固定追蹤順序，可從患者目前所在科室進行逆行追蹤，也可從患者入急診科時進行順行追蹤。追蹤范圍涉及病人接受治療、護理的所有科室，包括患者不直接接觸但提供服務的部門，如藥學、設備、物流等。追蹤者主要開展以下工作:(1)情景模擬觀察。如急診安全標識、搶救流程合理性、急救藥品準備、用藥過程、采集病史、體格檢查、口頭醫囑、采集及送檢標本的規范性、急診輔檢報告出具時間、醫師對患者病情判斷、預后評估、醫療技術操作、應急處置和溝通能力、中途轉運、病情監測等;以及首診負責制、急會診制度、危重病人搶救制度、交接班制度、用血審核制度、查對制度等核心制度的執行情況。(2)評估急診科管理。如綠色通道暢通、急診分診管理、備班管理、搶救室管理、急診醫療文件管理、危重程度評分、重點病種服務流程執行等。(3)審查醫療文書。如急診、住院病歷書寫是否規范;病例搶救記錄、危急值登記本、醫護交接班本、疑難危重病例討論記錄本等醫療臺帳中有無漏記或不規范;病危(重)通知書、各項溝通記錄是否及時、齊全;用過的搶救藥品是否及時登記和補充;急診和病區、手術室、ICU 之間的交接單記錄情況;醫療文書中各種時間的記錄是否一致等。(4)審查診療計劃、方案的合理性。(5)與醫護人員溝通，了解其對危重患者病情掌握程度和各項制度知曉情況;與患者有關藥劑師、營養師、護工、物理治療師和宣教人員等進行交談，確認其如何隨患者需求變化協同工作以提供無縫、連續服務。(6)觀察感染預防和控制情況。(7)觀察環境對安全的影響。(8)觀察醫療設備維護及維護工作人員的資質和職責。(9)與患者及家屬交流，了解其就醫經歷，酌情嘗試驗證在追蹤過程中發現的問題。(10)互動式討論。檢查者和有關工作人員開展互動式討論，討論要點為整個醫療質量安全的環節、流程、風險點識別和管理、關鍵活動整合和可能采取的改進措施等。

3 討論

3.1 成效

通過對急危重癥患者進行追蹤檢查，醫院各職能部門可及時了解醫院相關系統流程是否缺陷;醫務人員對相關制度、流程、操作程序是否知曉;是否按照制度和程序要求做好相關記錄;對患者安全目標、高風險患者、高風險服務等認識程度如何，是否采取了周密、足夠、統一的應對方式等。發現的問題有:(1)急診病歷書寫不規范，輔助檢查項目書寫不完整，急會診時間和用藥時間不具體，導致病房醫師不能在第一時間完全掌握病情;(2)用血申請流程不暢，急診科和手術室之間的備血交接有缺陷，導致實際用血時間間隔過長;(3)手術室麻醉護理記錄不一致;(4)急診科對急危重癥患者的去向缺乏有效跟蹤，對首診醫師診斷符合率無分析和總結;(5)醫療臺帳存在缺陷，如危急值報告檢驗科有登記，病房無登記，搶救登記本、醫師交接班本、藥品登記本等漏登記;(6)個別醫護人員CPR 不熟練，搶救儀器使用不熟練;(7)對醫療服務過程細節和系統整體性關注不夠等。如在對一例多發傷患者的追蹤檢查時發現，急診科和手術室交接單時間記錄顯示中途轉運時間過長。與相關人員訪談及現場檢查后發現，急診科、手術室時鐘顯示有差異，且不同手術室的計算機時間記錄也有差異，說明醫院系統存在缺陷，有較大的安全隱患，亟需改進。

3.2 不足

追蹤方法學的關鍵是靈活性，它使得管理者的追蹤流程或服務范圍更加寬廣。醫院應用追蹤方法學進行醫療質量安全管理尚在起步與摸索階段，也存在許多不足:(1)個案追蹤病例選擇僅限于急危重癥患者。要評價醫院的同質化服務，需擴大追蹤調查病例，選擇標準基于但不限于以下內容:醫院的前10 位疾病診斷組;雙向轉診病例;血液透析、新生兒等涉及醫院感染控制和預防的病例;住院時間超過30 天的病例等。(2)追蹤檢查范圍有待擴大，檢查標準需要完善，需探索制定量化指標。同時，目前的調查和分析多集中于醫務部門人員，對總務、后勤、設備和維修等員工的關注力度有待加強。(3)追蹤過程中管理者要注重收集和利用各種信息和數據，確定量化指標、數據來源、收集方法、收集頻度、分析頻度、分析方法等，用以進行案例選擇、開展評價、提供決策支持等。

3.3 積極應用管理學工具促進質量持續改進

應用追蹤方法學的最終目的是促進醫療質量持續改進。醫療質量持續改進應全面應用醫療質量改進管理工具［4］，包括追蹤方法學(TM )、根本原因分析(RCA)、品管圈(QCC)、失效模式效應分析(FMEA)等。追蹤方法學的應用是醫療質量改進的起點，其基本作用是發現主要的醫療質量和醫療安全問題;RCA 是對質量問題進行根本原因分析，找出關鍵因素;QCC 通過對質量循環過程進行控制，實現質量持續改進;FMEA 可以分析某一不良安全事件的發生方式、發生概率及造成影響等，為制定預防措施提供依據［5］。這些工具具有密切關聯性，管理者應熟練掌握，并積極開展合成化應用，以促使醫院形成醫療質量持續改進和強化醫療安全長效機制。

［1］曹金紅，陳禹潭，劉智明，等.追蹤方法學在呼吸機相關肺炎患者中的應用［J］.中國衛生質量管理，2012，19(6):39－41.

［2］Joint Commission International.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals［M］.4thed .Oakbrook Terrace:Department of Publications of Joint Commission Resources，2010.1.

［3］梁銘會，董四平，劉庭芳.追蹤方法學(TM)在醫院評價工作中的應用研究［J］.中國醫院管理，2012，32(1):23－26.

［4］蔣 飛，羅 杰，王 蕾，等.基于追蹤檢查法的醫療服務質量持續改進［J］.中國衛生質量管理，2012，19(5):35－37.

［5］劉庭芳，劉 勇，陳 虎，等.醫院評審追蹤方法學的理論與實踐［J］.中國醫院管理，2012，16(3):2－6.