阻礙醫(yī)護(hù)人員報(bào)告醫(yī)療不良事件的影響因素分析*

◆蔡 苗 陶紅兵 林小軍 徐小兵 蔡海洋 陳飛翔

蔡 苗 陶紅兵* 林小軍 徐小兵 蔡海洋 陳飛翔

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

近年來，醫(yī)療不良事件處理作為提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵部分，越來越受到醫(yī)院管理者的關(guān)注。

醫(yī)療不良事件目前尚缺乏統(tǒng)一定義。美國(guó)學(xué)者對(duì)其研究比較早，將其定義為由醫(yī)療導(dǎo)致的傷害，認(rèn)為不良事件延長(zhǎng)了病人住院時(shí)間，導(dǎo)致了病人殘疾，或者兩者皆有［1］。常見醫(yī)療不良事件包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、藥物事件、器械不良事件、部分并發(fā)癥、醫(yī)療意外事件、醫(yī)院感染等。有數(shù)據(jù)顯示，全球有3.5% ～16.6%的住院病人接受過不合理治療，約1/10 的住院病人蒙受因醫(yī)療不當(dāng)而造成的不必要傷害［2］。1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所IOM 公布《To Error is Human》的報(bào)告，指出美國(guó)每年至少有44 000 ～98 000 人死于可避免的醫(yī)療差錯(cuò)，數(shù)目超過因交通事故、乳腺癌、艾滋病等導(dǎo)致死亡的人數(shù)［1］;帶來的損失(包括因其造成的殘疾、額外的醫(yī)護(hù)費(fèi)用以及家庭收入和勞動(dòng)力喪失等)約在17 ～29 億美元［3］。

2004年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究發(fā)現(xiàn)，不良事件發(fā)生率約為3.7%，猶他州和科羅拉多州研究發(fā)現(xiàn)的發(fā)生率為2.9%，澳大利亞為16.6%，其它國(guó)家(包括英國(guó)、加拿大、丹麥、新西蘭、西班牙)為7.5%～12.7%［4］。醫(yī)療不良事件發(fā)生率如此之高，但報(bào)告率卻十分低下。2005年美國(guó)科羅托州和猶他州的報(bào)告率僅為1.0%，2004年加拿大的報(bào)告率為7.5%，2000年英國(guó)的報(bào)告率為4.0%［5］。有研究表明，每年發(fā)生但未報(bào)告的不良事件高達(dá)50% ～96%［6］。不良事件的高發(fā)生率和低報(bào)告率使得研究其影響因素十分必要。文章對(duì)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告醫(yī)療不良事件的影響因素進(jìn)行了文獻(xiàn)分析。

1 資料來源

1.1 中文文獻(xiàn)

以萬方文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資訊網(wǎng)、中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)等4 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)源，檢索關(guān)鍵詞為“醫(yī)療不良事件報(bào)告AND 因素”，進(jìn)行模糊檢索，時(shí)間范圍為“全部年份”。人工閱讀摘要，剔除與醫(yī)療不良事件報(bào)告因素?zé)o關(guān)的文獻(xiàn)，得到相關(guān)中文文獻(xiàn)12 篇。

1.2 外文文獻(xiàn)

以PubMed、Science Direct、Ovid、SpringerLink、Wiley Online Library 等數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)源，檢索關(guān)鍵詞為“Medical Adverse Event，Clinical Adverse Event，Lncident Reporting，Report，Reporting，Disclosure，Barrier Factor”，將其相互組合后進(jìn)行模糊檢索，時(shí)間范圍為“全部年份”。人工閱讀摘要，剔除與醫(yī)療不良事件報(bào)告無關(guān)的文獻(xiàn)，得到相關(guān)英文文獻(xiàn)36 篇。

2 影響因素分析

不良事件報(bào)告影響因素分為個(gè)人因素和系統(tǒng)因素。系統(tǒng)因素是主要因素，但在美國(guó)及其它具有較完善報(bào)告系統(tǒng)的國(guó)家，低不良事件報(bào)告率仍然存在，說明個(gè)人因素的影響亦不容忽視。有研究表明，個(gè)人因素極大地影響了不良事件報(bào)告率、報(bào)告完整性和報(bào)告準(zhǔn)確性［5］。因此，研究不良事件報(bào)告的個(gè)人影響因素具有重要意義。

2.1 影響因素

醫(yī)護(hù)人員工作性質(zhì)和環(huán)境相似，文獻(xiàn)中其不良事件報(bào)告影響因素也類似。常見影響因素有以下幾方面。

2.1.1 害怕責(zé)備 責(zé)備主要來自患者、同行、上級(jí)部門、媒體、醫(yī)療事故訴訟糾紛等5 個(gè)方面。責(zé)備對(duì)醫(yī)護(hù)人員心理造成消極影響，從而阻礙報(bào)告。Kaldjian 對(duì)475 篇文章進(jìn)行綜述，結(jié)果顯示，阻礙醫(yī)生報(bào)告醫(yī)療差錯(cuò)的前3 位因素分別為職業(yè)責(zé)備、機(jī)構(gòu)責(zé)備、法律責(zé)任［7］。張 野 等 對(duì) 浙 江12 所 醫(yī) 院637 名醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，阻礙報(bào)告的個(gè)人因素前3 位分別是擔(dān)心扣除獎(jiǎng)金、擔(dān)心評(píng)先受損、擔(dān)心名譽(yù)受損［8］。

2.1.2 認(rèn)為沒有足夠的反饋與回報(bào) 一是缺少及時(shí)、有效的反饋;二是醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為報(bào)告對(duì)自己、病人以及整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的質(zhì)量提高沒有明顯幫助。有研究表明，報(bào)告后缺少反饋和回報(bào)會(huì)明顯阻礙報(bào)告［9－10］。Evans 對(duì) 南 澳 大 利 亞773名醫(yī)護(hù)工作者的調(diào)查顯示，報(bào)告后沒有任何反饋是阻礙報(bào)告的最重要因素［11］。

2.1.3 內(nèi)心感到羞恥 報(bào)告不良事件導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為不良事件由個(gè)人造成，自信心受到打擊，產(chǎn)生羞恥感而不愿報(bào)告。這種羞恥感由2 方面原因造成:一方面，不良事件造成不良后果或增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德使其感到自責(zé)，產(chǎn)生羞恥感;另一方面，同行監(jiān)督以及社會(huì)的高要求與實(shí)際的差距給醫(yī)護(hù)人員造成了巨大的心理落差，使其感到羞恥。有學(xué)者對(duì)犯錯(cuò)醫(yī)生的心理活動(dòng)進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其會(huì)產(chǎn)生一系列痛苦和苦悶以及愧疚、尷尬、羞愧等感覺［12］。

2.1.4 不良事件知識(shí)不足 分為3 種:第一種是對(duì)不良事件概念界定不清，因而不上報(bào);第二種是認(rèn)為不良事件沒有造成嚴(yán)重后果，因而不必上報(bào)，如接近錯(cuò)失;第三種是對(duì)不良事件報(bào)告流程不清楚，有上報(bào)意愿但無法上報(bào)。

2.1.5 缺乏報(bào)告時(shí)間 由主觀因素和客觀因素共同造成。主觀因素是指醫(yī)護(hù)人員主觀認(rèn)為報(bào)告流程過于復(fù)雜或者因其它心理因素造成自己覺得時(shí)間不足。客觀因素是指不良事件造成不良后果，醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)處理或診療活動(dòng)太多，沒有時(shí)間進(jìn)行報(bào)告。Holden 等的研究發(fā)現(xiàn)，與時(shí)間有關(guān)的因素是衛(wèi)生從業(yè)者報(bào)告不良事件的阻礙因素，這個(gè)影響不僅對(duì)內(nèi)科醫(yī)生存在，而且對(duì)藥劑學(xué)家、外科及醫(yī)療專家、助產(chǎn)士和護(hù)士等均存在［12］。

2.2 差異因素分析

盡管醫(yī)護(hù)人員在從業(yè)性質(zhì)和工作環(huán)境方面具有一定相似性，但因?yàn)槁殬I(yè)特點(diǎn)不同，不良事件報(bào)告意愿與影響因素略有差異。

2.2.1 護(hù)理人員比醫(yī)生更愿意報(bào)告 Wilson 等對(duì)201 名醫(yī)療工作者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員相對(duì)于醫(yī)生更愿意報(bào)告不良事件，且護(hù)士對(duì)報(bào)告更傾向于持一種積極態(tài)度［13］。Evans 對(duì)南澳大利亞的186 名醫(yī)生和587 名護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士比醫(yī)生報(bào)告的頻率更高，且更愿意報(bào)告多種嚴(yán)重程度的不良事件［11］。還有研究證明，醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)主要是護(hù)士使用［14］;醫(yī)生更傾向于報(bào)告造成了不可逆轉(zhuǎn)傷害的事件，護(hù)士更傾向于報(bào)告造成可逆轉(zhuǎn)傷害或沒有造成傷害的事件［15］。

2.2.2 護(hù)理人員比醫(yī)生更了解報(bào)告程序和內(nèi)容 醫(yī)生對(duì)理論知識(shí)要求更高，需要花較多時(shí)間在診療上，而護(hù)理人員更多地是了解基礎(chǔ)知識(shí)，因而其相對(duì)更多地了解不良事件報(bào)告流程。有研究表明，護(hù)士在通過何種途徑填寫報(bào)告、如何填寫報(bào)告以及如何處理一份完成報(bào)告等方面的知識(shí)比醫(yī)生更豐富［14］。Rowin 等的研究也表明，醫(yī)生對(duì)不良事件報(bào)告知識(shí)相對(duì)缺乏，報(bào)告種類較少，且差異有顯著性［15］。

3 改進(jìn)建議

醫(yī)療不良事件低報(bào)告率的現(xiàn)象廣泛存在，阻礙了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。采取必要措施，提高不良事件報(bào)告率，對(duì)提升醫(yī)院管理水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障病人安全等具有重要意義。

3.1 建立合理的不良事件報(bào)告系統(tǒng)

1999年IOM 發(fā)布的《To Err is Human》指出，醫(yī)療不良事件發(fā)生的主要原因不在醫(yī)生和護(hù)士個(gè)人，呼吁建立強(qiáng)制與自愿相結(jié)合的報(bào)告系統(tǒng)。隨后，美國(guó)、英國(guó)等的一些醫(yī)院相繼建立了醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，最終結(jié)果也顯示取得了一定成效。如CDC 主持的《全國(guó)院內(nèi)感染調(diào)查》進(jìn)行的對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究顯示，實(shí)施報(bào)告項(xiàng)目的醫(yī)院的感染率比未實(shí)施的低32%［16］。合理的不良事件報(bào)告系統(tǒng)能夠搜集分析各種不良事件信息，有利于預(yù)防和減少不良事件發(fā)生［17］。因此，建議建立匿名的、非懲罰性的、自愿與非自愿相結(jié)合的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，并嚴(yán)格執(zhí)行。

3.2 加強(qiáng)教育

缺乏對(duì)不良事件以及不良事件報(bào)告的基本認(rèn)識(shí)，不能區(qū)分發(fā)生事件是否屬于不良事件，或不知道如何報(bào)告不良事件，均是阻礙不良事件報(bào)告的重要原因。發(fā)揮護(hù)理人員報(bào)告優(yōu)勢(shì)，重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理人員教育，同時(shí)重視對(duì)醫(yī)生的教育，是提高不良事件報(bào)告率的有效措施。

3.3 引入多種報(bào)告渠道

多種方式的報(bào)告，如紙質(zhì)或電子報(bào)告、email 報(bào)告、電話報(bào)告等，可增強(qiáng)報(bào)告的可及性，減輕了醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)，有助于提高不良事件報(bào)告率。另外，報(bào)告的來源也可以多渠道，如患者投訴、同行評(píng)議、醫(yī)療訴訟證詞等。

4 本研究局限

本研究數(shù)據(jù)庫(kù)來自各大數(shù)據(jù)庫(kù)，包括不同國(guó)家及地區(qū)的研究結(jié)果，但各個(gè)國(guó)家及地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展程度不同，各研究中的影響因素存在差異，本研究未對(duì)因素的重要性進(jìn)行分析，僅對(duì)常見因素作了列舉。另外，文章僅討論了阻礙醫(yī)護(hù)人員報(bào)告的因素，未討論促進(jìn)報(bào)告的因素，對(duì)系統(tǒng)因素也未展開討論。

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