關于我國醫療保險總額預付制改革的冷思考

◆張德書 蘭迎春

張德書 蘭迎春*

濟寧醫學院 山東 濟寧 272067

醫療保健費用的快速增長已引起了世界各國的普遍關注，如何有效遏制醫療費用的快速增長已成為了世界性的課題。衛生經濟學家普遍認為，醫療費用支付方式的改革是解決醫療費用快速增長的關鍵所在。目前，醫療費用支付方式有以下幾種:按服務數量支付、按項目支付、按病種支付、按人頭支付和總額預付制。由于國外普遍實行的是第三方支付，即由第三方購買者向醫療服務提供者支付醫療費用，因此總額預付可以定義為:第三方購買者與醫療服務提供者達成協議，確定預算總額。無論醫療服務提供者實際產生的費用有多少，第三方購買者只按預算總額支付費用。

我國目前實行的醫療費用總額預付制改革試點充分表明，總額預付制是控制醫療費用快速增長的有效途徑。孫樹學等人對北京市2011年改革試點醫院的主要醫療保險指標進行了分析發現，試點醫院服務量大幅增長，次均費用總體呈下降趨勢，平均住院日有所縮短，醫療保險支付水平穩步提高［1］。據廣東、云南、上海、江蘇、山東和天津等地的統計分析顯示，醫療保險總額預付制是控制醫療費用上漲的必然選擇［2－5］。筆者認為在看到成就的同時也應該正視總額預付制存在的內在問題以及實施過程中應當考慮的因素，否則就無法更加深入地推進總額預付制改革。

1 棘輪效應或鞭打快牛

信息經濟學認為，激勵機制設計中最核心的問題是如何客觀評價和衡量代理人的經營業績，其中最有效的方式是相對業績比較，即把同一代理人過去的經營業績作為參考標準。這種方式也存在著嚴重的問題。因為代理人過去的經營業績與其主觀努力程度直接相關。一般而言，如果代理人主觀努力程度越高，那么出現優良業績的概率就會越高，自然也會隨之提高參考標準。假定代理人是理性的經濟人，那么他會隱蔽降低自己主觀努力的程度，這種現象叫做棘輪效應，國內通俗的叫法是“鞭打快牛”。信息經濟學認為，在動態模型中棘輪效應會弱化激勵機制，降低代理人的工作積極性［6］。總額預付制的試點改革其實是醫療服務第三方購買者(委托方即醫保機構)和醫療服務的提供者(代理方即醫院)之間的博弈。因此，總額預付制的試點改革對醫保機構、醫院和患者都會產生重大的影響。對醫保機構而言，總額預付制的改革增強了其對保險基金的控制和調節能力;對醫院而言，總額預付制的改革提高了其成本控制意識，也在一定程度上遏制了過度醫療和誘導需求;對患者而言，提高了就醫效率，且獲得了質優價廉的醫療服務，緩解了“看病難、看病貴”。但是，總額預付制在很大程度上也弱化了對醫療服務提供者的激勵機制，導致其積極性和努力程度的下降，因而引發了逆向選擇問題和道德風險問題。

所謂逆向選擇是指由于委托方和代理方之間信息不對稱所引發的市場資源配置效率扭曲的現象。在總額預付制實施過程中逆向選擇主要表現為:(1)在醫療服務提供方面，醫院基于醫療費用總額控制的考慮會在住院總額預付和門診總額預付之間重新安排比例，盡可能的降低住院總額，提高門診總額，變相增加門診就診人次，甚至以沒有床位或標準不夠等理由推諉重病患者，拒絕其住院治療。(2)在醫療服務費用方面，醫院在醫療費用實際總額接近預算總額或超支情況下，為了避免自己承擔費用風險，會想法設法的分解費用。對于手術中的低值易耗材料也收取費用，同時引入尖端診斷治療設備，推銷高價特效藥物，分解均次費用，限制處方金額，新增現行收費目錄中缺乏明確收費標準的診療項目等。

所謂道德風險是指簽約后，委托人只能觀測到代理人的行為結果，而不能直接觀測到代理人的行為本身而導致的資源配置效率扭曲現象。在總額預付制實施過程中出現的道德風險主要表現為:(1)醫院把總額預算費用風險轉移到患者身上。如醫院增加醫保報銷目錄以外自費藥品的比例，增加不必要的檢查、診斷和治療項目，誘導患者去門診藥房購藥，而不把藥品納入住院費用清單，誘導患者去市場上的零售藥房購買藥物，要求病人支付現金從而躲開電子系統等，這些手段間接增加了患者的經濟負擔。(2)醫院把總額預算費用風險轉移到醫保機構身上。醫院大都簡單地將總額額度分解到科室，并且將原來按大數法則計算的“次均費用”“平均住院天數”等變成強制性的執行標準，使參保人員的合法利益受到侵害，最終將矛盾轉嫁到醫保部門［7］。(3)為了控制經費支出，醫療機構可能會以犧牲質量的方式來應對危機。醫院可能會對同種疾病患者采取避重就輕的應對策略。如甲狀腺、闌尾手術等的操作方式選擇，或者簡化治療程序，壓縮治療周期，讓患者提前出院等。

2 制度嵌入或制度環境

制度經濟學認為一項制度能否有效提升資源配置的效率不僅僅取決于該制度安排本身是否科學合理，是否具備理論上的自洽性，而且取決于該項制度安排能否有效的嵌入到該制度安排所依存的制度環境中去。而制度環境是一個復雜的系統，既包括正式的、成文的法律法規和規章制度等，又包括不成文的、約定俗成的非正式制度，如習俗、道德、倫理觀念等。筆者認為要想把總額預付制試點改革繼續推向深入必須在以下幾個方面著力去做。

2.1 思想觀念的轉變

必須摒“以藥養醫”和“以服務換取收入”的傳統觀念，因為他們是導致醫生誘導需求、過度醫療和醫療費用快速增長的的重要因素。醫院必須主動增強成本控制意識，自覺抵制過度診斷和過度醫療行為，對醫療保險費用的控制也要堅持“未雨綢繆”和“量入為出”的原則。同時，積極承擔社會責任，堅持公益性方向，把維護人民健康權益放在第一位。

2.2 構建高覆蓋的醫療保障體系

衛生經濟學理論認為，醫療服務市場普遍存在醫患之間的信息不對稱，以及由此引發的供方誘導下的過度需求問題。而患者無法也無力對醫療服務進行有效的監控，因此才有了第三方購買者即醫保機構的出現。醫療保障制度的有效運行依賴“大數法則”，即必須有相當數量的人參加醫保。但是醫療保健領域普遍存在的逆向選擇問題，這可能會導致“大數法則”的失效和醫保市場的失靈。因此，總額預付制試點改革能否持續深入進行，歸根究底取決于能否構建高覆蓋的醫療保障體系，從而增加應對風險的能力，使醫保機構真正成為強有力的醫療服務購買者，進而在與醫療服務提供者的談判中處于有利地位。

2.3 規范臨床診斷和治療行為

北京同仁醫院院長伍冀湘介紹，同仁醫院已經在醫保、質量監控、藥品價格和信息管理等多部門之間實現了聯動，“日間手術的開展，由質控部門主要負責，其它部門予以配合。為了縮短平均住院日，盡量減少醫技科室檢查的預約等候時間”［8］;組建醫保費用預算委員會，強化預算管理;在科室之間合理分解醫保指標;優化績效分配制度;加強數字化、信息化醫院建設，建立醫保指標監控機制和預警系統等。

2.4 醫保管理機構的應對舉措

一方面，實施醫療保險總額預付的精細化管理;另一方面，建立談判協商機制以確定總額預付的具體指標。科學制定總額，建立防范道德風險的長效機制，建立醫療服務遞送體系的守門人制度，減少病人流動，實施定點管理。由醫保管理機構與醫療機構通過談判方式確定醫療服務費用的支付方式和支付標準，并全面考慮不同病種、參保人數和醫院的專業特色等因素，合理確定每一家醫院的醫療保險費用預算總額。

2.5 建立醫療保險付費方式整體協調運行機制

世界各國的醫療衛生事業改革的實踐證明，單一的醫療保險付費方式難以有效兼顧“醫、保、患”三者之間的利益，必須采取多元化的支付方式。如加拿大等國家針對不同醫療服務的提供方采取不同的支付方式，其中對初級醫療衛生保健方面采取按照服務項目收費的方式，對醫院則是采取醫療保險費用總額預付的方式來控制成本。就我國而言，DRGs 也是一種比較普遍的支付方式。DRGs 有利于實行精細化管理，而總額預付制簡單易行，二者融合在一起可以使得醫療保險付費方式的管理系統更加完整。北京市的改革實踐表明，這兩種方式的有效結合降低了不合理的醫療費用，保證了患者就醫看病的權利，保護了醫療服務提供者的工作積極性［9］。

［1］孫樹學，孫晶晶，魏俊麗，等.北京市醫療保險總額預付試點效果評價［J］.中國衛生經濟，2012(9):23－25.

［2］張笑天，張亞林，張 鄒.總額預付是控制醫療費用上漲的必然選擇［J］.中國醫療保險，2011(7):24－26.

［3］姬小榮，王祿生，李潤萍.云南省祿豐縣新型農村合作醫療門診總額預付制度研究［J］.中國衛生政策研究，2011(2):27－33.

［4］孫 梅，呂 軍，王 穎，等.緩解居民“因病致貧”:“總額預付+ 按服務單元付費”組合支付方式預期效果之一［J］.中國衛生資源，2011(1):19－20.

［5］邱曉禹.天津市醫療保險費用總額預付結算方式研究［J］.天津社會保險，2009(1):6－9.

［6］張維迎.博弈論與信息經濟學［M］.上海:三聯書店，2004.271－274.

［7］龔憶莼.總額預付:困局與前景［J］.中國社會保障，2011(9):74.

［8］曾耀瑩.總額預付成控費抓手［J］.中國醫院院長，2012(22):35.

［9］孫樹學，孫晶晶，魏俊麗，等.北京市醫療保險總額預付試點效果評價［J］.中國衛生經濟，2012(9):23－25.