某市醫療資源布局分析及相關建議

◆鄧 峰 高建民 呂菊紅

鄧 峰1 高建民2* 呂菊紅3

1 陜西省寶雞市疾病預防控制中心 陜西 寶雞 721006

2 西安交通大學公共政策與管理學院 陜西 西安 710061

3 陜西省寶雞市中心醫院 陜西 寶雞721008

我國醫療資源總體布局和結構不合理，集中表現為優質醫療資源聚集在城市。新醫改4年來，各級政府和社會各界結合“十二五”規劃，在醫療資源布局、設置標準等方面積極探索，力求醫療資源布局更趨優化，結構更趨合理。本文以陜西省寶雞市為例，對醫療資源規劃布局進行分析，旨在為新醫改提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

數據來源2010年寶雞市衛生事業發展統計公報及實際調查。

1.2 方法

數據分析、文獻查閱、訪談及問卷調查等。

2 結果與分析

2.1 基本市情

寶雞市位于陜西西部，轄3 區9 縣和1 個國家級高新技術產業開發區，總面積1.82 萬平方公里。2010年末寶雞市常住人口371.67萬人，地方財政收入38.78 億元，城鎮居民人均可支配收入18 978元，農民人均純收入5 040 元。

2.2 醫療資源情況分析

2.2.1 總體情況 截止2010年末，寶雞市共有各級各類醫療衛生機構2 767 個。其中:醫院87 個，衛生院171 個，社區衛生服務中心(站)76 個，村衛生室1 833 個。共有床位15 913 張，衛生人員19 328人，CT 27 臺，MRI 6 臺，DSA 4 臺，SPECT 1 臺，LA 3 臺。單從各類型醫療衛生機構數量看，寶雞市醫療資源似乎比較合理，醫院、基層醫療衛生機構呈現正金字塔型分布。

2.2.2 床位分布分析 (1)機構床位分布分析。醫院床位10 739張，占67.5% ;衛生院床位3391張，占21.3% ;社區衛生服務中心(站)1 126 張，占7.1% ;婦幼保健機構626 張，占3.9% ;門診部31 張。床位主要集中在等級以上醫院。(2)床位的區域分布。醫院床位中，市級醫院3 351 張(不含部隊醫院)，占31.2% ，縣級醫院4 367 張，占40.7% 。(3)千人均水平。寶雞市平均每千人口床位數4.26 張，其中市區千人均床位5.6 張，縣域千人均床位2.7張。據統計，寶雞市縣域人口占全市總人口的83.4% 。相比而言，城市醫院床位過于集中。

2.2.3 人員分布與分析 (1)人員類別。寶雞市衛生人員中，衛生技術人員16 159 人，占83.6%;執業(助理)醫師5 766 人，占29.8%;注冊護士5 248 人，占27.2%。(2)執業(助理)醫師機構分布。市級醫院1 863 人，占32.3%;縣級醫院2 235，占38.8%;鄉鎮衛生院1 194人，占20.7%;社區衛生服務中心(站)474 人，占8.2%。(3)注冊護士機構分布。市級醫院2 221 人，占42.3%;縣級醫院 2 120 人，占40.4%;鄉鎮衛生院606 人，占11.5%;社區衛生服務中心(站)301人，占5.7%。(4)千人均水平。寶雞市平均每千人口衛生技術人員數4.33 人，執業(助理)醫師1.55 人，注冊護士1.41 人。其中市區千人均執業(助理)醫師和注冊護士分別為2.92人、3.15 人，縣域分別為1.18 人、0.93 人。醫療衛 生人力 資源也相對向城市集中，縣域和基層相對薄弱。

2.2.4 大型設備分布 2010年，寶雞市27 臺CT 中，市級醫院8臺，縣區醫院19 臺;6 臺MRI 中市級醫院3 臺，縣區醫院3 臺;3 臺LA 中市級醫院2 臺，縣區醫院1臺;4 臺DSA、1 臺SPECT 全在市級醫院。大型醫療設備也主要分布在城市醫院。

2.3 財政保障情況分析

2010年，各級財政對寶雞市各級醫療衛生機構投入共計5.62 億元(含人頭經費)。其中，市級公立醫院0.42 億元，縣級公立醫院1.36億元，鄉鎮衛生院1.93 億元，村衛生室0.10 億元，社區衛生服務中心(站)0.25 億元。各級財政總投入中，中央、省財政投入占79.6%，市、縣(區)財政投入相對不足。

2.4 其它情況分析

(1)資源結構需要優化。目前，寶雞市僅有1 所民辦老年人護理康復機構、1 所兒童專科醫院，尚無慢性病防治院，市傳染病醫院需要加強，高端婦產醫院等特需醫療服務機構沒有，不能滿足群眾多樣化醫療服務需求。(2)多元化辦醫格局尚未形成。據統計，截止2010年末，寶雞市現有社會力量辦醫療機構552 個。其中醫院8 個，社區衛生服務站24 個，門診部、診所、衛生室520 個，共開設床位306張，醫務人員887 人，年總診療人次103.9 萬，多元化辦醫格局尚未真正形成。(3)全行業管理體制尚未形成。中央、省醫改政策明確提出，區域性醫療衛生事業的發展要統籌規劃，實行全行業管理。寶雞市轄區現有部隊醫院、省政府部門舉辦醫院、高等院校附屬醫院、國有企業職工醫院、市和區屬醫療衛生機構等不同層次、不同部門管轄的醫療機構，全行業管理的機制尚未建立，嚴重影響區域醫療資源的合理配置和綜合利用。

3 討論與建議

醫療資源布局是否科學、合理關系著居民看病就醫的可及性和公平性問題，與新醫改目標關系密切。改革開放以來，受制于各種因素影響，我國醫療資源布局出現了諸多問題，集中表現為優質醫療資源聚集在城市，而占人口較多的農村醫療資源數量不足和質量不高，出現了“看病難、看病貴”問題。新醫改實施4年來取得了一定成效，但由于各方對是否應加大對公立醫院的直接投入尚存爭議，強基層措施還不夠有力，醫療資源布局優化趨勢并不明顯，甚至出現了以大醫院床位擴張為主的醫療資源布局趨勢。

研究發現，1980 ～2010年，我國醫院床位資源總量呈增長趨勢，年均增長率為3.53%，其中近10年來年增長率為5.15%［1］。醫院規模擴張對于解決衛生資源短缺和衛生服務供給不足具有一定的積極意義，但并沒有真正解決“看病難”問題。我國醫院發展的現狀依然是“規模擴張”與“看病難”并存［2］。對醫院規模擴張需要多維度分析，站在醫院角度，可能主要考慮規模經濟效益。但很多研究認為，醫院規模不宜過大，否則會出現規模不經濟問題［3－7］。站在政府或社會角度，醫院的無限擴張，一方面爭奪了那些本應在基層醫院就診的病人，增加了病人負擔，浪費了醫療資源;另一方面，研究發現，我國醫療服務領域存在比較嚴重的供方誘導需求現象［8－9］。每增加10%的病床，居民的住院服務利用 就 會 增 加6.1%［10－11］。有 研究認為，醫院規模不能僅僅從醫院角度出發，應該考慮社會成本。醫院成本和社會成本之和達到最低時為最優規模［12］。但考慮社會成本更多是政府的責任。

盡管醫院規模不宜無限擴張，但實際上醫院在擴大病床規模的同時仍“人滿為患”。有研究認為，如果醫療資源不合理分配、大型綜合醫院的病人流量過大等問題得不到有效解決，控制醫院規模本身就是一個偽命題［13］。也有人認為，醫院通常提供門診和住院服務，病人要獲得住院服務首先要在門診得到允許，因此，門診體現了醫療服務競爭的激烈程度［14］。甚至有人認為衛生行政部門、醫院的管理者和醫生等，在價值取向、利益導向上有更多共性，形成了官僚制多元主義體制，導致區域衛生規劃制度不能有效實施［15］。大型醫院數量的快速增長必然導致醫療服務總成本的大幅攀升，在政府投入有限的情況下，這些問題必然會加劇“看病貴”問題［16］。由于衛生資源總是稀缺的，人們不可能按需要做所有事情，因此，在資源配置中，就必須進行優先發展項目的選擇［17］。李玲等研究認為，醫療服務的信息不對稱既導致監管成本高昂又很復雜，政府可以考慮直接提供低價或免費的健康服務，而不是健康保險［18］。

寶雞市屬于西部地區，經濟不發達，醫療資源總體呈現市強縣弱的局面，千人均床位數(4.26 張)高于同年全國(3.56 張)和陜西省(3.68 張)平均水平;千人均執業(助理)醫師(1.55 人)低于當年全國(1.79 人)和 陜 西 省(1.62 人)水平;千人均注冊護士(1.41 人)低于當年全國(1.52 人)和陜西省(1.58 人)水平，醫療資源布局和結構不合理，地方政府投入相對不足。作為公立醫院改革國家聯系試點城市，未來在醫療資源如何布局方面，需要深入研究。根據學者觀點，結合寶雞市實際，在未來寶雞市醫療資源規劃布局中提出粗淺建議:(1)落實政府主導是關鍵。政府主導不僅要健全補償機制，落實政策性投入，也要科學規劃，嚴格準入和監管。(2)加強基層醫療衛生服務體系建設是基礎。農村以充實專業技術人員、提升服務能力為重點，完善補償機制，提高衛生院提供基本醫療服務的積極性;城市以健全社區衛生服務機構網絡為主線，發揮城區醫療資源共享優勢，讓更多的居民就近看好病，為分級診療奠定堅實基礎。(3)加大政府對公立醫院的直接投入，完善以公益性為導向的考評體系，發揮信息化監管優勢，引導公立醫院走集約化、內涵化發展路子，控制床位規模過快增長，切實提高資源利用效率。(4)健全市、縣、鄉、村“三級幫扶、四級聯動”機制，走績效一體化發展道路，引導優質醫療資源下沉，暢通轉診渠道，實現分級診療，讓更多常見病、多發病就近就醫。(5)市區以大醫院為龍頭，以社區衛生服務機構為支撐，健全兩級醫療服務網絡;縣域以縣級醫院為中心，以鄉鎮衛生院為樞紐，以村衛生室為網底，加強三級網絡建設，重點加強鄉村兩級服務能力建設。(6)區域醫療資源規劃要給社會資本辦醫留足空間，新增醫療資源原則由社會力量舉辦，對公益性強、經營效益差的傳染病、老年人康復護理、精神衛生等醫療機構，政府要加大投入，積極舉辦。

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