如何降低三級醫院床位使用率

◆陳 晉 蔡德芳 閆若玉

陳 晉 蔡德芳 閆若玉

玉溪市人民醫院 云南 玉溪 653100

1 問題分析

《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》對床位使用率要求是，保持適宜的床位使用率≤93%［1］。但全國三級醫院2008年～2011年床位使用率均超過了這一標準，分別是:2008年100.5%，2009年102.5%，2010年102.9%，2011年104.2%［2］。

根據美國馬薩諸塞總醫院(Massachusetts General Hospital)及布里格姆和婦女醫院(Brigham and Women＇s Hospital)對24 676 位成年患者的一項調查顯示，滿負荷或超負荷運轉的醫院存在的患者安全不良事件有持續增加的危險［3］。因此，三級醫院床位使用率過高導致的差錯發生率增大、院內感控難度大、醫護人員工作負荷加大、醫療資源分配不均等問題［4］已不容忽視。

病床使用率過高，使得資源浪費與資源配置不協調，三級醫院資源用于常見病、多發病，滿負荷運轉，大量加床，診療的及時性、準確性等就得不到保障，常見病擠占了急危重癥的床位資源，加劇了醫護人員的工作壓力。與此同時，一級、二級醫院卻病源不足，長期空床。2011年，我國一級醫院床位使用率僅58.9%，二級醫院為88.7%，造成了醫療資源的浪費。

玉溪市人民醫院作為玉溪市內唯一一所三級甲等綜合醫院，編制床位901 張，由于新型農村合作醫療及城鎮醫保的普及，加之患者對優質醫療資源的剛性需求，大量患者涌入醫院。2011年第三方調查顯示，67.1%的玉溪城鄉居民首選到玉溪市人民醫院就醫，2009年～2011年病床使用率分別達到了138%、104%、110%。醫師人均每日擔負住院床日4.1 天，較全國三級醫院平均值2.7 天超出1.4 天，居于全省綜合醫院前列。醫務人員長期超負荷工作，思想壓力大，諸多不安全因素顯現。醫院常見病、多發病就診病人數所占比重較大。其中，80% ～85% 的治療是其它醫院可以替代的，在急危重癥、疑難雜癥診治方面沒有體現三甲醫院的真正實力。

2 主要做法

為解決床位使用率過高的問題，2012年玉溪市人民醫院提出了“提質增效，縮平增量;轉調結合，和諧精進”的工作目標，以轉變發展方式為主線，進一步強化內涵建設，注重質量和效益同步發展，具體做法如下。

2.1 制定保障措施

醫院以“提質增效、加快周轉、縮平增量”為基礎，制定了11 項保障措施，提高質量效益。包括:嚴格住院患者的標準，開展門診術前準備，預約住院，門診慢病管理，改造門診流程，解決醫技瓶頸問題，加速門急診手術室的改造，推進臨床路徑和單病種管理，全天候無假期手術，開展院間協作，開展日間病房等。各科室結合實際，控制加床，加快了病床周轉，初步實現了“提質增效、縮平增量”的目標。

2.2 縮短平均住院日，加快病床周轉

(1)針對各臨床科室不同病種特點和歷史平均住院日完成情況，合理制定指標，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標管理責任制，并在每月開展基礎質量考核，加大科室效率考核指標的權重。

(2)提高瓶頸科室效率。醫技科室和手術室是縮短平均住院日的關鍵科室。為了提高醫技科室效率，醫院可在加強人員和硬件設施的投入外，通過分析醫技科室工作量與時間段的相關性，分散繁忙時段的工作量，重點分析出具報告時間較長檢查等方法，確立醫技科室質量時限目標，在確保質量基礎上，縮短檢查、檢驗等待時間。在手術室利用效率方面，按平均工作時間分配給各手術室，加強流程管理，開展圍手術期質量管理體系建設，實行擇期手術分配管理制度。

(3)建設“無假日醫院”。加強節假日期間疑難病例會診，縮短疾病診治時間，保證住院流程的連續性。

(4)針對外科系統制定專項措施。術前檢查盡量在入院前完成;術后康復實行雙向轉診，將術后康復患者的治療護理在門診、社區或基層進行;鼓勵開展新技術、新業務，推廣腔鏡微創手術和介入手術;開展日間手術試點。

(5)針對內科系統制定專項措施。重組作業流程，拓展門診服務范圍，強化精細管理，擴大預約服務，減少慢性病和輕癥疾病對住院資源的占用。

(6)支撐和保障。通過信息化管理開展中央運送、流程管理、科室合作、臨床路徑管理、單病種質量控制、單病種付費改革等多種措施，促進資源的高效運轉。

2.3 明確收治病種

三級綜合醫院要與二級醫院、鄉鎮衛生院等互補共贏、錯位發展，明確其在危急重癥和疑難病癥診療等方面的重要作用，把有限的優質醫療資源用在看大病、治難病上，各專業應建立適應本地病種的診療規范，對收住原則、收治病種、疾病程度、收住標準、轉入標準等進行規范。以骨科為例，骨科分為骨一、骨二、骨三科，分別以脊柱疾病和創傷、關節疾病和創傷及手外、足踝及顯微外科為主要發展方向，增加品牌效益。2012年，醫院DRGs 組數達到545 組，較2011年增加49 組，這是收治病種數和收治廣度增加的結果。以某科病種分析為例，因科室未對收治病種定位，導致總權重值(出院人次與疑難系數的乘積)降低11.45%，醫生的產出性價比較低。

2.4 將效率指標納入績效考核

醫院開展了基于產品產出的績效考核，將出院人次、平均住院日、手術例次、術前平均住院日納入效率考核，并引入DRGs 組數、CMI值、總權重值等指標，在提高效率的同時，保證了醫療質量，績效考核成為降低床位使用率最有效的杠桿。細化科室服務，制定良好的治療規范和診療流程，只有獲得好的診療結果，才能處理好降低床位使用率和確保質量安全之間的關系，在提高技術、質量、服務、效率的基礎上降低床位使用率。

臨床科室從自身實際出發，合理控制床位使用率。如某科采取了預約擇期手術病人住院，實施當日住院手術，盡量縮短輔助檢查時間，根據不同的病種制定住院時間，手術后無并發癥的患者先出院再到門診拆線等多項措施，使得科室出院患者率增加10%，平均住院日縮短1.2 天，時間消耗指數降低0.11，病床使用率降低2.92%，患者費用指數降低0.04，醫生績效提升25%。全院效率指標總權重值呈正增長，平均住院日得到有效的控制，人均費用增長速度減緩。

2.5 大力開展優質護理

以優質護理為抓手，減輕護士工作負擔，力爭將護士的工作內容逐步調整到以護理和康復為主，真正發揮其在促進患者康復、減少并發癥方面的作用。一是通過護士對患者病情變化的早期掌握，保障患者安全。根據病情科學選擇康復訓練時間，通過早期康復指導，減少并發癥。護士通過及時觀察，可在第一時間了解病情變化，及時報告處理，從而保障醫療質量及患者安全。二是通過指導患者早期康復鍛煉，加速患者康復，減少并發癥的發生，使手術效果更加良好。

3 效果分析

醫院床位使用率從2011年的110%降低至2012年的97%，減少了約13%，實際開放總床日數提高了4%，出院患者量增加3.7%，在控制床位使用率后住院患者反而增多了。與此同時，醫院服務的效率和質量也得到有效提高，重危病人人次增加25%，患者費用消耗指數降低0.08，時間消耗指數降低0.1，平均住院日由2011年的9.99 天縮短到8.8 天，實現了患者、醫院、基層醫療機構多方共贏。

(1)有效促進資源縱向流動。市內一級、二級醫院的床位使用率明顯提高，醫療資源得到有效利用。分級診療、合理分流病人、促進就醫下沉等問題初步解決。

(2)有效改善各方感受。醫生的工作環境改善，工作壓力減輕，便可為患者提供良好的診療服務，且查房時有時間與患者溝通交流，使患者得到了更好的醫療服務。責任護士分管患者數減少，確保其有時間與患者溝通交流，增進了護患關系，患者對護士信任度明顯提高。護士工作滿意度得到提高，對患者的責任心也隨之增強。住院期間病房安靜，患者便能較好的休息，且有護士隨時進行護理服務，使得醫患關系更加和諧。

(3)為開展優質護理提供平臺。護士長可以根據科室現有患者數量，依據優質護理要求合理分配責任護士，逐步實現衛生部要求的每位責任護士分管患者不超過8人的目標，這有利于優質護理工作的開展。而且責任護士分管的患者數量減少，使護士有更多的時間進行病情觀察、治療處置、生活護理、健康教育、心理護理及康復指導等，患者對護理工作的滿意度逐步提升。

4 結論

控制床位使用率必須與提高醫療質量和效率緊密結合，如果僅僅為了符合《三級綜合醫院評審標準》要求，就難以達到保證醫院效率和效益、保障患者質量和安全的目的。

控制床位使用率必須由追求數量和規模向追求質量效益轉變，提升醫療護理價值，提高技術水平，加強精細化管理，減少資源浪費。

盡管還存在部分患者不愿配合雙向轉診，部分科室控制措施不到位等問題，但控制床位使用率的效果還是十分明顯的。通過1年的運行，充分說明合理控制床位使用率，可達到患者、醫院、基層醫院三方共贏。三級醫院在促進醫療資源下沉方面可以有所作為，有效解決了醫療資源分配不均、使用不當的問題，是促進醫療資源縱向流動的有效方法。

［1］衛生部.三級綜合醫院評審標準(2011年版)［S］.2011.

［2］衛生部.《中國衛生統計年鑒2012》［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2012:132.

［3］Joel Weissman，Jeffrey Rothschild，Eran Bendavid，et al.Hospital Workload and Adverse Events［J］.Medical Care，2007，45(5):448－455.

［4］陳珠成，陳 偉.論醫院超負荷運轉帶來的弊端與對策［J］.中國衛生質量管理，2000，7(4):45－46.