自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血全腦血管造影陰性患者臨床特點分析

張 峰，侯 凱，劉建峰，李 鵬，井山泉，張 超，高金玲

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage，SAH)常見于動脈瘤患者，該類患者首次行全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查14%～22%為陰性，復(fù)查DSA可提高診斷陽性率，有研究報道首次DSA陰性的SAH患者復(fù)查DSA的動脈瘤發(fā)現(xiàn)率可達6%[1]。自發(fā)性SAH全腦血管造影陰性的原因、臨床特點、治療方法及預(yù)后一直是學(xué)者們關(guān)注和探討的問題。本研究對86例自發(fā)性SAH DSA陰性患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2003年8月—2011年11月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的自發(fā)性SAH患者376例，均符合全國第4次腦血管會議制定的《腦血管疾病分類(1995)》中SAH診斷標準[2]，且經(jīng)顱腦CT檢查證實，43例同時經(jīng)腰穿證實，其中全腦血管造影陰性者86例，占自發(fā)性SAH的22.9%；男37例，女49例；年齡27～73歲，平均46.3歲。

1.2方法回顧性分析86例自發(fā)性SAH DSA陰性患者的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療方法及復(fù)查情況。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)86例患者均有不同程度頭痛，73例出現(xiàn)腦膜刺激征，62例出現(xiàn)惡心和(或)嘔吐，37例伴有高血壓史，5例輕度意識障礙，3例表現(xiàn)為再出血，2例癲癇發(fā)作，1例肢體乏力。亨特-赫斯(Hunt-Hess)分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級36例，Ⅲ級18例。改良費希爾(Fisher)分級：1級53例，2級21例，3級12例。

2.2實驗室檢查86例患者CT掃描未發(fā)現(xiàn)單純腦室內(nèi)出血或單純腦實質(zhì)內(nèi)出血，伴有腦室內(nèi)出血4例，硬膜下血腫3例，縱裂血腫2例。首次全腦血管造影陰性后有74例1～3周后再次造影，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤22例，其中7例前交通動脈動脈瘤，4例后交通動脈動脈瘤，3例頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤，2例大腦前動脈A3段動脈瘤，2例大腦中動脈動脈瘤，2例基底動脈頂端動脈瘤，1例脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤，1例小腦后下動脈動脈瘤。22例顱內(nèi)動脈瘤患者中伴高血壓者14例，術(shù)前DSA顯示顱底大動脈或主干動脈呈“臘腸樣”改變，血管壁不光滑。

2.3治療方法及復(fù)查結(jié)果22例顱內(nèi)動脈瘤患者中8例給予藥物保守治療，7例行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)，4例行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)，3例行載瘤動脈支架置入。5例行磁共振血管成像(MRA)復(fù)查及4例行CT血管造影(CTA)復(fù)查均未見異常。出院后12例復(fù)查磁共振成像(MRI)及18例復(fù)查CT均未見異常。1例伴有硬膜下血腫者行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈硬化。

3　討論

SAH的發(fā)病率每年約為6/10萬，在住院的SAH患者中有75%～85%為動脈瘤出血造成，其余為動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、Moyamoya病等造成，約有15%的患者造影陰性[3]。本組全腦血管造影陰性患者占22.9%。全腦血管造影檢查是自發(fā)性SAH首選的檢查手段，其不僅能明確出血原因，還能反映病變的部位、大小及動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系等情況，從而為制定治療方案提供重要依據(jù)。首次DSA檢查陰性的自發(fā)性SAH患者可能原因為出血后血管痙攣、動脈血栓形成、隱匿型血管畸形、高血壓動脈硬化癥和不成熟的血管造影技術(shù)等。本組在首次DSA檢查陰性后有74例再次行DSA、CTA或MRA檢查，其中發(fā)現(xiàn)22例為顱內(nèi)動脈瘤患者，復(fù)查全腦血管造影陽性率為29.7%，22例患者中伴高血壓者14例，術(shù)前DSA顯示顱底大動脈或主干動脈呈“臘腸樣”改變，血管壁不光滑。1例伴有硬膜下血腫者行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈硬化。

分析首次首次全腦血管造影檢查陰性的22例顱內(nèi)動脈瘤患者的特點：(1)動脈瘤大小和形態(tài)：動脈瘤較小，瘤體長，瘤頸窄，大多為囊狀動脈瘤；(2)動脈瘤部位：不顯影的動脈瘤以位于前交通動脈為多，本組中7例為前交通動脈動脈瘤，占31.8%，與其他學(xué)者報道相似[4]；(3)動脈瘤內(nèi)血栓形成；(4)蛛網(wǎng)膜下腔出血后載瘤動脈出現(xiàn)局部血管痙攣；(5)22例動脈瘤中有3例在第1次出血后3周內(nèi)發(fā)生再出血；(6)顱腦CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血可延伸至外側(cè)裂或前縱裂，或是破入腦室，或伴有顱內(nèi)血腫等動脈瘤好發(fā)區(qū)域的出血，應(yīng)高度懷疑動脈瘤可能。

一般認為一旦發(fā)生自發(fā)性SAH應(yīng)盡早行DSA。但首次DSA陰性的SAH患者是否重復(fù)造影，觀點并不統(tǒng)一[5]。資料顯示SAH DSA陰性患者再出血率每年<1%，明顯低于動脈瘤保守治療再出血的年百分率[6]。且SAH DSA陰性患者20年隨訪的死亡率與正常人群相比無明顯差異，但卻比正常人群SAH的發(fā)生率〔(4.38～10.00)/10萬〕高得多[7]。Kaim等[8]對42例自發(fā)性SAH患者實施重復(fù)造影，8例發(fā)現(xiàn)異常，因而提倡對所有不明原因的自發(fā)性SAH患者均應(yīng)實施重復(fù)造影，有研究者統(tǒng)計重復(fù)造影陽性率為0～22%[9]，本組中復(fù)查DSA陽性率為29.7%，提示復(fù)查DSA對發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤仍具有重要意義。

筆者認為，以下情況同時存在可以不重復(fù)造影：(1)臨床癥狀輕微，Hunt-Hess分級在Ⅰ～Ⅱ級，治療后臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或消失；(2)顱腦CT表現(xiàn)為單純SAH(出血只局限于中腦周圍的腦池內(nèi)，出血的中心緊鄰中腦前方腦池或僅見于四疊體池，出血不會蔓延到外側(cè)裂、縱裂，腦室內(nèi)無出血或極少量出血的)；(3)造影檢查Willis環(huán)發(fā)育較完整，無局部血管痙攣。相反，以下任意一種情況應(yīng)重復(fù)造影：(1)臨床癥狀較重，出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹等腦神經(jīng)麻痹體征，臨床癥狀治療過程中出現(xiàn)反復(fù)，CT復(fù)查出現(xiàn)再出血；(2)SAH合并腦內(nèi)血腫等動脈瘤好發(fā)區(qū)域的出血，尤其是伴有前縱裂、外側(cè)裂、小腦幕出血者；(3)造影檢查顯示有局部節(jié)段性血管痙攣。故對于首次DSA陰性的SAH患者，為了避免漏診、防止動脈瘤再出血，其進一步明確病因復(fù)查造影十分必要。

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