高血壓患者社區護理服務影響因素的定性研究

劉昱昕，賈書磊，何朝珠，洪 燕，張慧慧

中國高血壓防治指南(2012修訂版)指出，目前我國約有2億高血壓患者，高血壓具有三高(發病率、致殘率、病死率高)、三低(知曉率、治療率、控制率低)的特點[1]。研究經驗表明，控制高血壓及并發癥最有效的方法是社區防治，而社區護理服務是公認的最具成本效益的方法[2]。近年來，南昌市已開展了不同形式的高血壓患者社區護理，但仍存在著不少需要解決和研究的問題。本研究采用質性研究方法，分別從高血壓患者和社區護士的角度，深入分析影響供需雙方互動的相關因素，為完善高血壓社區護理實踐工作提供依據。

1　資料與方法

1.1研究地點采用目的抽樣法選取南昌市東湖區墩子塘街道社區衛生服務中心(CHC)、西湖區系馬樁街道CHC、青山湖區上海路街道CHC、青云譜區徐家坊街道CHC、紅谷灘新區紅角洲CHC共5家CHC作為調查單位。

1.2訪談對象采用目的抽樣和滾雪球抽樣法選擇訪談對象。

1.2.1CHC

1.2.1.1管理者選取5家CHC慢病管理主要負責人作為訪談對象。共5人，其中CHC主任2人,公共衛生科科長3人。

1.2.1.2社區護士由各CHC管理者推薦本社區有豐富高血壓社區護理經驗的護士。共11人，均為女性；其中本科2人，大專8人，中專1人；副主任護師1人，主管護師7人，護師3人。年齡22～47歲。均為參與高血壓慢病管理1年以上的在崗護士，且取得護士資格證書，對本研究知情同意。排除在所調查的CHC學習或進修的社區護士及不愿意接受訪談者。

1.2.2社區高血壓患者選取不同人口特征的社區高血壓患者共26人，其中男12人，女14人；年齡35～85歲。納入標準：(1)符合高血壓診斷標準者；(2)意識清楚，無失語及智力障礙者；(3)接受高血壓慢病管理1年以上且知情同意者。排除標準：(1)意識不清及不合作者；(2)高血壓危重癥者；(3)繼發性高血壓者。

1.3資料收集運用質性研究中的現象學研究法,2012年3月—2012年7月，以面對面、半結構深入訪談的形式收集資料。訪談均采用開放性問題，其中社區高血壓患者訪談內容主要包括他們對高血壓社區護理服務的認識，期望獲得的社區護理服務內容，影響他們接受社區護理服務的因素以及意見和建議等。CHC管理者和社區護士的訪談內容主要包括所在機構高血壓社區護理服務的開展情況、存在的問題和困難及建議、對策等。訪談全程錄音并記錄筆記，同時觀察受訪者的表情和行為，訪談時間為20～60 min。

1.4資料分析方法訪談結束后使用QRS NVIVO 9.0軟件整理錄音資料。采用Colaizzi法[3]分析資料。

2　結果

通過對訪談資料編碼概念化、歸納范疇和提煉主題，得出影響高血壓社區護理服務的3個因素為服務需求方因素、服務提供方因素和外部支持環境因素。

2.1服務需求方因素

2.1.1高血壓患者對社區護理服務缺乏了解和信任訪談發現，多數患者(22/26)存在“重醫輕護”的觀念，不了解社區護理服務內容，對社區護士知識技能水平持懷疑態度。如患者代表觀點：“雖然現在社區免費測血壓和做體檢。但我更相信正規醫院的檢查結果。”“社區護士工作不就是打針發藥？我有什么問題更愿意去找醫生。”這給高血壓社區護理服務的開展帶來了一定的困難。如社區護士代表觀點：“我們電話或上門隨訪時，經常會被患者和家屬當成騙子或推銷員。”“我們向患者做健康教育的時候，說幾遍也比不上醫生說一遍的效果。”

2.1.2高血壓患者自我保健意識淡薄在護患雙方訪談中都反映出這個問題，多數患者缺乏高血壓病相關知識，對高血壓自我管理的重要性認識不足，普遍存在重治療、輕預防保健的錯誤觀念。患者代表觀點：“除了血壓高，我沒其他不舒服，沒必要聽護士的話去戒煙、戒酒。”“護士經常會通知我去聽健康講座，我覺得挺麻煩的，用處也不大，所以很少參加。”社區護士代表觀點：“公眾對高血壓病的危害性認識不足，很多患者不愿建檔，也不配合我們的慢病管理工作。部分老年患者還會經常來社區,但年輕人很少來。”

2.2服務提供方因素

2.2.1社區護士工作量大、人員緊缺、業務素質有待提高訪談中了解到，所調查的5家CHC中高血壓患者的建檔人數達到8 435人，社區護士則只有50人，其中專門負責管理慢病的護士僅14人。被訪的5名管理者和11名社區護士均反映目前存在社區工作負荷大、人員少、待遇低、缺乏系統培訓的問題。管理者代表觀點：“大多數護士是中專生，少部分護士是通過成人教育取得大學學歷。”“社區待遇差，高學歷人才不愿來。全科護士也不多，拿證有名額限制，需要等上級批指標。”社區護士代表觀點：“我們中心已建檔的高血壓患者有一千多，而專管慢病的護士只有3人。除了高血壓患者，我們還要負責其他慢性患者的管理，很難保證服務質量。”“我們很少出去參加培訓，多是醫生培訓完以后回來教我們。而且大多數是醫療方面的知識，針對護理的很少。”患者代表觀點：“社區護士很忙，有些問題想咨詢，但她們沒時間和我們多聊幾句。”“我不僅有高血壓，還有糖尿病，有很多問題想問社區護士，她們都答不上來，都叫我去找醫生。”

2.2.2高血壓社區護理配套設備數量和質量欠佳護患雙方均反映社區的設備較落后，不能滿足日益增長的高血壓患者的需求。社區護士代表觀點：“上門隨訪時,通常只帶一個血壓計和聽診器。”“社區目前只能采用傳統血壓測量的方法來監測患者血壓，如果引進家庭遠程血壓監測儀等先進設備更有利于我們提高服務質量，也可提高患者依從性。”患者代表觀點：“社區有些血壓計非常舊，不知量得是否準。”“我想來社區做些康復訓練，但沒有設備。”此外，社區藥房降壓藥品種不全現象影響患者的依從性。社區護士代表觀點：“社區藥房降壓藥品種有限，患者在社區更換不到需要的藥品就不愿來社區接受我們的管理。”

2.2.3缺乏系統規范的高血壓社區護理管理制度和模式訪談結果顯示，多數受訪護士(7/11)認為高血壓社區護理的工作目標、工作內容、工作職責和考評標準等缺乏規范管理。社區護士代表觀點：“我們平時的工作內容是為高血壓患者建檔和按時隨訪。健康教育部分內容主要還是由醫生來做，不過我們經常會告訴患者一些疾病方面的注意事項。”“我們人手太少，做高血壓管理的同時，還要做其他臨床護理工作，沒有足夠的精力和時間去做好患者的規范管理。”“現在基本是單向轉診，我們不能及時掌握出院患者的信息，做不到護理管理的連續性。”“建立家庭病床醫療風險很大，沒有法律保障，現在也只流于形式。”

2.3外部支持環境因素各級政府是發展社區衛生服務的責任主體，衛生服務的良性發展需要得到政府的重視。受訪者普遍反映目前政府對社區慢病管理扶持力度不夠。管理者代表觀點：“政府在人力、物力和財力上的支持遠遠不夠，我們工作中遇到很多現實的困難。”“社區護理費用不在醫保報銷范圍之內，患者不愿花錢支付社區護理費用。”“政府對于社區護理在高血壓防治中的作用宣傳力度不大，能自覺接受我們管理的患者不多。如果有政府牽頭，下級各部門如居委會等配合宣傳，工作開展會更順利。”患者代表觀點：“國家提供給我們高血壓患者的免費項目太少了，做個B超都得自己掏錢。每個月吃藥的費用就很多了，不想多花錢在護理費用上面。”

3　討論

2007年8月，國務院確定南昌市作為全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市，為高血壓患者的社區護理發展提供了良好條件。但在實際工作中仍存在一些問題。本研究結果顯示：所有受訪CHC管理者和社區護士均表示支持高血壓社區護理的開展，但相對于龐大的高血壓人群，人力、物力和財力方面顯得杯水車薪，影響工作積極性。同時社區護理服務缺乏系統、科學化地管理，社區護士的知識技能水平還有待提高。多數高血壓患者愿意接受社區護理服務，但仍存在不信任、配合度不夠的問題。針對以上問題提出以下建議：

3.1政府支持是開展高血壓社區護理的基本保障高血壓社區護理的可持續發展離不開各級政府的大力扶持，解決社區衛生機構生存問題是促進服務發展的保證。首先是財政支持，社區護理大部分服務內容屬非營利性質，公益性較強，需要有相應的資金投入。如：對參與慢病管理的社區護士給予經濟補貼；根據高血壓患者需求配備相應數量和質量的設施設備等。其次是政策支持，一方面完善籌資補償機制，在社區公共衛生補償費用中考慮增加高血壓社區護理項目專項經費的投入。另一方面完善高血壓醫保制度，能否增加患者體檢、藥品費用的報銷比例及是否將社區護理收費項目納入醫保范圍是值得商榷的問題。最后，相關法律部門應盡早出臺社區衛生服務相關法律法規以指導和保障高血壓社區護理工作的順利開展。

3.2服務質量是高血壓社區護理發展的根本

3.2.1穩定社區護理隊伍，保證人力資源我國社區護士配置方面，特別是在慢病管理中，存在著人員流動性大、數量不足和結構不合理的問題。因此，為了穩定社區護理隊伍，首先需轉變傳統觀念。各級政府、社區管理者應當重視社區護理在慢病管理中的作用，以服務人口為定編依據[4]，合理配置社區護士數量。其次，建立完善的社區護士人才建設和激勵機制。通過績效考核、獎勵評優、合理收入分配等方式為社區護士創造良好的職業環境，激發其工作積極性。最后，解決全科護士缺乏問題。高血壓患者常合并多種疾病，所以需要社區護士掌握多專業知識。但目前社區全科護士人員緊缺，不足以滿足患者社區護理需求。因此，需要加快培養社區現有護士的綜合素質，從本質上根除社區護士不足的局面。

3.2.2加強社區護士規范化培訓大多數高血壓患者不愿接受社區護理是因為對社區護士能力缺乏信任感。有研究指出，經過專業培訓的護士是社區高血壓患者獲取高質量健康信息的重要渠道，并且能更好地推廣高血壓護理管理[5]。因此，亟須提升社區護士專業能力，消除患者的顧慮。首先，通過定期院外進修、聘請護理專家開設知識講座、建立高血壓社區護理示范區以促進各中心或站點護士交流等方式進行高血壓護理理論和技能培養。其次，高血壓社區護理關鍵是做好健康教育工作，所以還需要對社區護士進行心理學、教育學、行為科學、傳播學、預防醫學等基礎學科知識教育。最后，社區是個特殊的醫療服務場所，提供服務的同時也應當了解如何規避醫療風險。因此，倫理和法律方面知識的培訓也必不可少。

3.2.3完善高血壓病管理設施設備配置本研究顯示,目前南昌市高血壓社區防治設施設備和藥物品種仍不能滿足患者的需求。所以，應根據高血壓病患者三級預防管理要求和個體需求的特點，合理配置和更新相應設備設施，如動態血壓監測儀、康復訓練設備設施等，為開展高血壓病社區護理提供物質保障。

3.2.4推行高血壓社區護理規范管理目前我國社區護士在高血壓綜合防治管理中存在諸多問題[6]。本研究發現，南昌市高血壓社區護理缺乏系統性指導，亟須探索一套科學化規范化的管理方式。第一,衛生相關部門需制定統一的《高血壓社區護理管理規范》，使社區護士能根據高血壓的患者疾病特點確定工作目標，合理選擇護理方案，規范工作細則。第二，明確社區護士在高血壓管理中的崗位職能，以轄區為單位，分工合作。第三，規范高血壓患者護理效果評價指標。如低鹽飲食評價標準、健康生活方式評價標準等。最后，加強社區護理風險管理，避免醫療糾紛。通過以上方式，以最合理的護理模式為患者提供更加優質的服務。

3.3患者的信任和支持是高血壓社區護理發展的動力高血壓社區護理在我國起步較晚，患者對社區護士的認識還停留在傳統觀念階段，不能合理利用高血壓社區護理資源[7]。因此，需加大宣傳力度，爭取高血壓患者的信任和配合。一方面，社區護士應樹立現代社區護理服務理念，主動對高血壓患者進行健康教育，引導患者建立正確的預防保健意識，同時也能提升社區護理服務形象。另一方面，各級政府應協助CHC聯合媒體開展多渠道多形式的高血壓相關知識、國家慢病防治減免政策等信息宣傳工作，以提高居民自我保健意識，自愿參與到社區慢病管理。同時，還應對高血壓社區護理工作進行大力宣傳，以提升高血壓患者對社區護理服務的接受度和認同度。

1中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-616.

2曾靜,唐遠平,高薇薇,等.高血壓社區規范化項目管理效果評價[J].廣東醫學,2012,33(11):1653-1655.

3Yarmohammadian MH,Atighechian G,Shams L,et al.Are hospitals ready to response to disasters? Challenges,opportunities and strategies of Hospital Emergency Incident Command System(HEICS)[J].J Res Med Sci，2011,16(8):1070-1077.

4劉勇,張子華,袁兆康,等.江西省城市社區衛生服務中心人力資源配置研究[J].中國全科醫學,2012,15(4):371-373.

5McLean DL.Nurses managing high blood pressure in patients with diabetes in community pharmacies[J].Can J Cardiovasc Nurs,2007,17(2):17-21.

6張亞,王惠珍,高鈺琳,等.構建《高血壓社區護理實用規范》的探索[J].中國實用護理雜志,2012,28(5):68-69.

7孔令娜，劉可儀，周穎清.社區護理干預對老年高血壓療效影響的Meta分析[J].中國全科醫學，2010，13(5)：1462.