地震狹窄空間醫學救援的呼吸循環支持

劉亞華，王立祥，楊慧寧，鄭靜晨

隨著災害救援醫學的發展以及地震災后救援的實踐，如何對地震中建筑物倒塌所致狹窄空間內幸存者實施科學的醫學救援，成為救援前線醫療人員的關注點［1］。本文根據聯合國國際搜索與救援咨詢團(International Search and Rescue Advisory Group，INSARAG)推薦的地震狹窄空間醫療技術指導［2］，圍繞在地震現場醫學救援時如何根據狹窄空間的特點，對受困者進行呼吸與循環支持進行剖析。

1 地震狹窄空間醫學救援的起源與發展

地震狹窄空間醫學是狹窄空間醫學(Confined Space Medicine，CSM)的一個組成部分。狹窄空間指既具備進出口受限、內在空間可以進行相關操作等空間結構特點，又具有潛在的危及空間內人員健康或生命的特征［3］。這些空間既包括工業行業中特定的結構，如井、渠、倉，也包括交通事故后變形的車廂，以及各種災難如火災現場及地震后建筑物倒塌形成的空間［4］。在這些空間內進行的醫療活動稱之為CSM，其目的是在狹窄空間內對受困傷員進行搜索、營救的同時，提供必要的醫療服務以及急救，最大限度地保障傷者的生命安全，改善預后［3］。早在十八世紀，人們已開始重視工業行業的狹窄空間內的職業危害，伴隨著狹窄空間救援的準入制度、救援規范的進一步完善，狹窄空間救援理論初見端倪。但是，各種災難形成的狹窄空間及該空間內的救援在近年才逐步得到研究。美國是一個自然災害和人為災難多發的國家，CSM 體系最初就是由美國聯邦應急管理署(FEMA)確立的。

地震時建筑物呈不同類型的倒塌方式，疊餅樣倒塌時很難發現幸存者，但在城市建筑物以鋼筋混凝土結構、框架結構居多的情況下，樓房倒塌后就可能形成較大的、生存幾率較高的空間。這些空間大多沒有入口，需要建立入口。而且不僅內部狹窄，還有余震導致二次坍塌的危險，這樣的空間即為狹窄空間。1991年聯合國INSARAG 成立后，一直致力于規范各國城市搜索與營救隊的建隊標準，協調現場多支救援隊搜救行動，它所制訂并不斷更新的救援相關指南及醫療指導成為各國救援團體提高救援能力的關鍵。2012年INSARAG 將地震后嚴峻環境特別是狹窄空間內醫療處置設為救援隊醫療人員現場救治的醫療指導之一，從而使地震狹窄空間醫學救援從常規現場急救理論中凸現出重要性，成為救援隊醫療人員培訓的一部分，并被救援醫學學術界所關注［5］。在地震狹窄空間醫學救援過程中，救援隊需要根據具體情況對受困者在狹窄空間內予以不同的醫學救助，有的傷情需要迅速營救、有的傷情需要邊營救邊治療。因此地震狹窄空間內醫療的開展應立足于傷情、空間、時間(受困時間和營救時間)，涉及到呼吸、循環、復蘇、止血、風險等多方面因素。及早開展醫療救助，才能盡可能緩解受困者的傷痛，減少因醫療滯后可能出現的并發癥，提高受困者的存活率［6］。

2 地震狹窄空間醫學救援中的呼吸支持

給予掩埋或壓埋在地震廢墟下的傷者進行呼吸支持是救治基本原則之一。地震狹窄空間醫學救援中的呼吸支持體現在多方面:(1)呼吸支持方法的選擇。評估傷者呼吸狀況后，以最容易實施的方式給予氣道管理和呼吸輔助，即能通過基礎生命支持方法救治就不采用高級生命支持方法，如手法開放氣道優先于氣管插管，還可聯合簡易呼吸器經面罩通氣;如果需氣管插管，喉罩要優于常規氣管插管，因其對喉頭和氣管黏膜不會產生機械損傷和生理機能影響，而且插管時對術者的體位要求不高;另外，在緊急情況下，如傷者呼吸狀況急劇惡化或來不及經上述方式開放氣道，則應立即進行環甲膜穿刺術以解除氣道梗阻，該方法在災害現場較氣管切開術更為簡單、安全、快捷［7］;至于經呼吸機進行機械通氣的重癥監護水平的呼吸支持，并不推薦，但如果救援隊根據自身任務配備了轉運型呼吸機或能調用現場救護車的資源，則可在傷者被解救出廢墟時立即給予機械通氣。(2)呼吸支持方法的實施。呼吸支持方法的實施受營救空間、營救時間的影響。由于狹窄空間內不可能同時容納多名救援人員，而且營救隊員還要使用營救設備移除受困者身上的預制板，因此醫療隊員只能單人進入，盡可能使用輕便、靈活的便攜設備給予現場急救處理。在某些情況下，為不妨礙營救操作，醫療隊員還要變動體位或轉換位置，如頭位救治與側位救治的體位轉換。當傷者呼吸等生命體征趨于平穩，醫療隊員可以中斷進入營救空間內復查傷者情況。每個受困者的營救時間都是不一樣的，如2008年汶川地震中國國家地震災害緊急救援隊在狹窄空間內救出的傷者中，營救時間從1.17 h 至38.67 h 不等［8］。所以在整個營救過程中密切觀察并評估受困者的呼吸狀況并及時進行調整也是至關重要的。在極特殊情況下，如要用到藥物輔助插管，則需報告醫療負責人，平衡其利弊。(3)呼吸支持裝置的選擇和使用。為排除氣道內痰液、異物阻塞時需要用到負壓吸引裝置，空間內首選便攜、不需外接電源的手動、手提的吸引器，而非醫療場所經由管道負壓提供動力的吸引器。另外，小型的蓄電池供能的呼吸功能檢測儀器，如脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度檢測儀的配置能為客觀評估受困者呼吸功能提供極大的幫助。

供氧是災害現場的一個難題，對于跨省市甚至是跨國救援的救援隊伍，攜帶儲氧裝置，如氧氣瓶就面臨著因氧源管理不善而出現起火、爆炸的危險。另外，對于一場破壞性較大的災難，即使攜帶氧氣瓶，也會面臨無后續補充的挑戰。

3 地震狹窄空間醫學救援的循環支持

能否在廢墟下的狹窄空間內給予傷者合理的循環支持是體現救援隊現場醫療急救水平的重要方面。困于狹窄空間內的傷者不僅具有不易被發現、不易被救出的搜救特點，而且還面臨廢墟下受困缺食少水、肢體受壓致積壓綜合征高發的風險。因此快速建立通路、適當液體復蘇不僅是整個營救過程的安全保障，而且能降低傷者受傷程度及后續并發癥。地震狹窄空間醫學的循環支持體現在以下幾方面:(1)選擇適當的液體通路，只要環境及醫療條件允許，都應采取無菌操作。外周靜脈是首選途徑，但因受困者壓埋部位及暴露部位受到限制，骨髓腔穿刺、靜脈切開為備選方案。原則上推薦建立以上兩條液體通路，以防止在營救及搬運過程中其中一條通路脫出。傷者如因中度脫水、靜脈塌陷，某些專家建議可選擇中心靜脈置管，但也要充分考慮到在狹窄空間內操作伴隨的風險，如置管失敗出現出血、氣胸以及后期感染機率增加的可能。在上述方法均不能或不適合進行的前提下，根據具體情況也可采取替代方法，如經口或鼻胃管、直腸補液，甚至腹膜內補液法。(2)進行合理的液體復蘇，應充分考慮到液體輸注的速度和容量和質量。幸存者在被救援人員發現前已被困在廢墟下有一段時間了，2008年汶川地震中國國家地震災害緊急救援隊從廢墟下營救出的人員中，壓埋時間從15.48 h 至164.23 h 不等［8］。因此補液量要包括其缺失量、日常需要量和維持量，補液速度可根據脫水程度調整。關于補液種類，對于疑似擠壓傷、擠壓綜合征傷者推薦使用低鉀或不含鉀的乳酸鹽溶液等滲液最佳。在液體維持方面宜使用不同的溶液交替，如生理鹽水、右旋糖酐等。對于液體復蘇水平的檢測，主要是通過觀察液體出入量進行衡量，相對于入量計算，出量的觀察最客觀的指標是尿量的監測，鼓勵傷者排尿，觀察并記錄排尿時間、尿量和顏色，特殊情況下如昏迷、考慮截癱的傷者應導尿留置尿管進行監測。(3)采用科學的循環支持設備，由于狹窄空間的高度會受限，因此為保持一定的輸液速度應采用壓力輸注裝置。而且因為空間內搬運的需要，在防止輸液器內氣體進入人體及液體通路脫出等方面還需進行改進，同時還應配備必要的便攜監測設備，如尿肌紅蛋白、血鉀等快速測定儀，以備于地震所致狹窄空間相關的積壓綜合癥的防治。在緊急情況下，如判斷受困者突發呼吸心跳驟停，則宜因地制宜、采取的個體化心肺復蘇［9］。

4 源于汶川地震狹窄空間救援經驗的蘆山地震救援

2008年“5·12”汶川地震人員傷亡為近年來國內地震災害程度最大的一次，其救援具有急難險重的特點。除了專業醫療緊急救援隊的醫療救助外，進入倒塌廢墟對壓埋幸存者進行及時醫療救助的任務展現了其區別于常規院內、院前急救的特點。其中狹窄空間醫學救援特點在中國國家地震緊急救援隊的救援任務中尤為突出［10］。除非具備輕型或重型專業救援裝備的救援隊，當地民眾或徒手救援人員僅憑簡單的工具、器械很難將狹窄空間內壓埋者身上重達幾噸的預制板移除。中國國家地震緊急救援隊配備三輛滿載救援裝備的重型救援車，到達汶川災區先后成功營救出49 名幸存者，其中一部分為狹窄空間內救援。然而，現有的救援裝備仍需要進一步改進以適應狹窄空間救援，而且醫療隊員對狹窄空間內醫療救援的認識度不夠，也沒有備齊適合這樣的特殊空間內開展醫療救援的醫療設備。五年后的“4·20”蘆山地震，中國國家地震緊急救援隊醫療分隊成員仍然來自武警總醫院，此次出隊前物資配備就考慮到了應用現有資源為救援現場的狹窄空間救援作準備，如配備個人現場救援保護裝備、優化現場急救包等［11］。救援隊返回后不斷總結與發現問題，提供解決辦法，并進行調整以更好適應現場救援需求，為下一次出隊救援提供幫助。

地震狹窄空間醫學救援是災害、醫學、救援多學科領域的交叉，在要求科學防護從而防止二次損傷的前提下，展示了現代醫療救援貫穿于救援始終的基本理念［12］，體現了為傷者生命負責的人道主義精神。

［1］劉亞華，楊慧寧，鄭靜晨.地震狹窄空間救援技術與裝備的特殊性［J］.中華危重病急救醫學，2013，25(5):272-273.

［2］INSARAG Steering Group.Provision of Medical Care in an Austere Environment，Specifically in a Confined Space［EB/OL］.(2011-02).http://www.insarag.org/en/methodology/guidance-notes.

［3］岳茂興，夏錫儀，李 瑛，等.狹窄空間事故的特點及醫學應急救援策略［J］.中國危重病急救醫學，2012，24(11):655-657.

［4］Wilson M P，Madison H N，Healy S B.Confined space emergency response:assessing employer and fire department practices［J］.Journal of Occupational and Environmental Hygiene，2012，9(2):120-128.

［5］鄭靜晨.災害救援醫學的發展與要求［J］.中華急診醫學雜志，2011，20(9):901-903.

［6］Bartels S A，VanRooyen M J.Medical complications associated with earthquakes［J］.The Lancet，2012，379(9817):748-757.

［7］Givens G C，Shelton S L，Brown E A.Emergency Cricothyrotomy in Confined Space Airway Emergencies:A Comparison［J］.Prehospital and Disaster Medicine，2011，26(4):259-261.

［8］劉亞華，王立祥，劉惠亮，等.汶川地震狹窄空間救援與醫療救護［J］.中華急診醫學雜志，2013，22(9):967-970.

［9］Handley A J，Handley J A.Performing chest compressions in a confined space［J］.Resuscitation，2004，61(1):55-61.

［10］劉亞華，侯世科，樊毫軍.中國國際救援隊在汶川地震搜救現場的醫療組織與急救［J］.中華急診醫學雜志，2008，17(8):791-793.

［11］劉亞華，劉惠亮，王 藩，等.中國國家地震災害緊急救援隊蘆山地震醫療救援工作分析［J］.中華危重病急救醫學，2013，25(5):265-267.

［12］劉亞華，侯世科，王 潔，等.醫療工作貫穿救援全過程的探討［J］.武警醫學，2005，16(7):554-555.