衛生改革發展要處理好的幾個關系

屈 謙

重慶市衛生局 重慶 401147

·醫改評述·

衛生改革發展要處理好的幾個關系

屈 謙*

重慶市衛生局 重慶 401147

我國醫藥衛生體制改革已經進入攻堅階段，本文結合衛生事業發展規律和衛生改革實踐，認為深化衛生改革需要從宏觀和微觀兩個方面進行進一步調整。宏觀方面需要進一步處理好衛生與經濟、改革與發展、醫療保障多數與少數、政府投入常態與專項等關系，微觀方面需要進一步處理好基本醫療和特需醫療、公立醫院改革的公平與效率、體系建設的人才與硬件等關系，并就如何處理好這些關系提出相應建議。

衛生改革；醫療保障；政府衛生投入；公立醫院；衛生體系

衛生事業的健康發展是保證居民健康的前提和基礎，健康的國民對于實現中華民族的偉大復興具有重要意義。2009年啟動的新一輪醫藥衛生體制改革，是深入貫徹落實科學發展觀的重大實踐行動，是維護十幾億人民健康福祉的重大民生工程，也是協調推進經濟社會建設、擴大內需的重大發展工程。經過幾年的探索，我國醫藥衛生改革取得了明顯進展和初步成效，為下一步改革奠定了基礎。［1］在深化醫改已進入攻堅階段的關鍵時期，根據黨的十八大關于全面建成小康社會的戰略部署，衛生改革必將向縱深邁進。本文結合衛生事業發展的規律和多年推進衛生改革的實踐，認為要進一步深化衛生事業改革與發展，必須從宏觀和微觀方面進一步處理好以下幾方面的關系。

1 解決群眾醫療問題，注意衛生與經濟的關系

衛生事業發展既要以經濟發展為基礎，又是經濟發展的動力。一個國家衛生服務的可及性、公平性直接影響到社會的穩定，社會穩定是經濟持續發展的前提。身心健康的人是整個社會經濟可持續發展最重要的資本，是整個社會扶貧、經濟增長和長遠經濟發展的基礎。據世界銀行測算，在過去40年中，世界經濟增長的8%10%都是來源于健康的人群，而亞洲的經濟騰飛有30%40%也源于健康的人群。［2］衛生事業是民生事業的重要組成部分，我國經濟發展正由投資拉動向消費拉動轉型，但消費不足的一個重要原因是民生事業改革相對滯后，居民看病就醫的負擔仍然比較重，抑制了居民其他方面的消費。因此，各級政府要象抓經濟建設一樣抓衛生改革發展，切實踐行以經濟建設為中心、以民生為導向的科學發展道路。

處理好衛生與經濟的關系建議:一是要處理好衛生事業與醫療相關產業發展的關系。衛生事業發展的基本規律是有限的衛生資源與無限的衛生服務需要之間的矛盾。從發達國家經歷看，經濟快速發展，就醫條件和醫療質量改善容易實施；經濟增速放緩，對醫療成本的關注會逐步突顯。醫療相關產業的發展固然是重要的經濟增長點，但同時也增加了醫療衛生保障成本，增加了勞動力成本，阻礙了其他產業的發展。因為醫療費用增長中，50%～75%是醫療技術進步所致。［3］同時，醫療衛生本身的規律表明，并非越先進的技術、越貴的藥品，就能帶來越好的健康狀況。因此，一方面要倡導以生物技術為基礎，發展新型醫療相關產業，促進經濟結構轉型升級；另一方面要加強藥品和醫療器械的價格管理，控制價格虛高，遏制醫藥費用的快速增長。

二是要處理好公共衛生與醫療服務的關系。預防傳染病暴發流行的投入—產出效益比可以大于1:100，預防慢性疾病的投入—產出效益比可以大于1:10［4］，其綜合效益顯著高于醫療服務。因此，要將衛生事業發展方式從“治療疾病”為主轉向“健康促進”為主，加大公共衛生的投入，提高公共衛生服務質量，讓群眾少生病；要將醫療機構發展模式從“規模擴張”為主轉向“創新合作”為主，適度控制公立醫院建設規模，進一步提升基層醫療機構資源使用效率，健全各級醫療機構之間的分工協作機制。

2 深化醫藥衛生體制改革，注意改革與發展的關系

改革就是要建立與經濟社會發展相適應的新體制、新機制，為發展奠定可持續的制度保障，重點解決的是存量問題；發展就是在不斷擴大資源量的基礎上，優化資源配置、發揮資源效益，重點解決的是增量問題。改革和發展是相輔相成、密不可分、辯證統一的。當前我國醫藥衛生體制改革的重點是轉變醫療衛生機構過度市場化籌資帶來的醫療資源配置不合理、基層醫療資源使用效率不高、服務重點和技術路線選擇逐步偏離基本社會需求、醫療服務價格迅速攀升等體制機制問題，切實強化公共醫療衛生的公益性質，加快建立與社會主義市場經濟相適應的國民健康政策體系。

處理好醫藥衛生體制改革與發展的關系建議:一是要處理好政府和市場的關系。在衛生改革發展進程中，政府的基本職責是保證醫療衛生服務中公共和準公共產品的有效供給，保證基本醫療服務的有效供給，以及設立法律法規對提供的服務進行監督管理等。強調政府主導并不等于政府包辦，強調政府責任并不表示要忽視市場機制的作用。在政府的積極參與和有效監管下，市場仍然可以發揮其有效配置資源和提高資源利用效率的作用。

二是要處理好頂層設計和試點探索的關系。醫改已進入深水區，處于健全制度框架的階段，不能“翻燒餅”，必須從完善國民健康政策的高度進行系統的頂層設計，把體制機制創新放在更加突出的位置，強化衛生管理職權，加強部門協調配合和問責，并及時總結提煉各地試點經驗逐步上升為國家政策，加快構建公共衛生、醫療、醫藥、醫保、監管“五位一體”的改革體制機制。同時國家要在人事、編制、公共財政補償機制、政府職能轉變等方面予以政策支持，否則地方的試點就會受到現行政策或政策缺失的約束，也難以真正取得突破和顯著成效。

三是要處理好加大投入與體制機制改革的關系。當前醫改需要不斷增加政府投入，但又不單純是投入問題。需要把增加政府投入和轉變醫療衛生機構的管理體制和運行機制（如籌資機制、付費機制、運行激勵機制、監管機制等）有機地結合起來。只增加投入，不轉變體制、機制，達不到醫改預期目標；要用新的體制機制爭取新的投入，用新的投入換來新的機制，促進改革持續健康推進。因此，要加快《衛生法》或《基本醫療衛生保障法》的立法進程，將近年醫改成熟的體制機制改革經驗上升為法律，進一步強化政府責任和投入，防止醫療衛生事業片面的市場化。

3 完善醫療保障制度，注意多數與少數的關系

健全的醫療保障制度是推動經濟社會可持續發展和構建人力資源強國、促進醫療衛生事業發展、保護公民基本健康權益、維護社會穩定、體現社會公平正義的基本社會制度。到2020年全面建成小康社會，就是要建成覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度，使全體居民人人享有基本醫療保障，人人享有基本醫療衛生服務，實現全體人民病有所醫。我國現有的醫療保障制度是按人群設計的，該制度適合中國國情，但也存在著諸多問題，特別是多數與少數的問題。具體表現為三方面:一是占人口多數的城鎮居民基本醫療保險和新農合籌資水平較低；二是少數貧困人口的醫療保障問題，即“因病致貧、因病返貧”的問題還沒有根本解決；三是部分人群對醫療保障的需求較高，基本醫療保障制度不能滿足，如何發展補充醫療保險和商業醫療保險的問題。

處理好醫保制度中多數與少數的關系建議:一是要穩步提升基本醫療保險的籌資水平。逐步縮小城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等保障形式的籌資標準、保障待遇之間的差距，逐步擴大報銷范圍，健全綜合控費措施，不斷提高實際報銷比例，降低個人費用負擔，建立科學有效的醫藥費用分擔機制。二是要更加關注貧困人口等弱勢群體的醫療保障問題。健全大病醫療保險制度和城鄉居民醫療救助制度，完善兒童重大疾病保險制度、疾病應急救助制度、罕見病（如血友病、苯丙酸尿癥等）幫扶制度［5］，減少“因病致貧、因病返貧”情況發生。三是要鼓勵發展商業醫療保險等補充醫療保險，開發護理和失能類產品，滿足群眾多元化的健康保障需求。四是要加快建立全國性醫保信息系統，實現跨省異地結算，方便群眾就醫。五是改革基本醫療保障制度的行政管理體制，按照“大部制”改革的思路，將醫療籌資部門與服務管理部門整合到一起［6］，進一步提高資金使用和監管效率。

4 加大政府衛生投入，注意常態與專項的關系

經濟學理論認為，組織和／或執行公共產品的供給是政府的基本職能。強化政府衛生投入責任是維護公共醫療衛生公益性質的基礎，是扭轉公立醫療衛生機構過度市場化籌資運行機制的關鍵，是促進健康公平的重要手段，是各級政府的基本公共服務職責。政府對衛生直接資金投入是世界各國的普遍做法，除用于疾病控制和健康促進、通過轉移支付到醫保基金外，也提供給公立醫療衛生機構，用于基礎設施建設等。［7］但目前政府衛生投入的常態投入與專項投入協調匹配的機制尚不健全，輕常態、重專項的情況比較突出。

處理好政府衛生投入常態與專項的關系建議:一是要加快政府衛生投入立法進程。通過法律法規明確政府衛生投入占GDP或財政支出的比例，各級政府分擔的責任，增強政府衛生常規投入的剛性。加大中央和省級轉移支付力度，解決基層衛生事權和財權不匹配的矛盾。二是要加快構建公共財政制度。公共產品的提供離不開公共財政制度的構建，公共財政是為市場和社會提供公共產品和公共服務的財政，是為納稅人和所有公民服務的財政，是非營利性的財政，是民主和法治化的財政，是強調社會公正的財政。要明確各級公共財政一般衛生預算投入的內容、標準和方式，健全政府衛生投入制度化、常態化的長效機制，從根本上扭轉公立醫療衛生機構過度逐利的運行機制。三是調整財政支出結構，整合衛生專項建設資金，不搞“撒胡椒面”或“蜻蜓點水”式投入，加大專項投入力度，降低縣級政府配套比例，確保專項建設取得實效。

5 優化醫療服務結構，注意基本與特需的關系

基本醫療衛生服務是指與我國社會主義初級階段經濟社會發展水平相適應的，國家、社會、個人能夠負擔得起的，成本低、效果好的醫療衛生服務［8］，包括基本設施、基本診療技術、基本用藥等基本醫療服務，以及服務于整個社會、整個人群的疾病預防控制、衛生監督、婦幼保健、健康教育、精神衛生、愛國衛生運動等基本公共衛生服務。特需醫療是指在基本醫療衛生服務之外，為滿足群眾的特殊醫療需求而開展的醫療服務活動，如美容整形、特需病房、特需護理等。當前，醫療服務供給和需求的結構性矛盾突出，基層醫療機構閑置和三級醫院人滿為患的情況還沒有根本扭轉；護理、康復、養老和慢病管理的供給，不能有效滿足人口老齡化和疾病譜轉換導致的需求增加；高收入人群的特殊醫療需求得不到有效滿足。正確處理基本醫療與特需醫療的關系，應當以提高人民健康水平為中心，優先發展和保證基本醫療，逐步滿足人民群眾健康多樣化的特殊需求。

處理好基本與特需的關系建議:一是要合理調整區域資源配置。根據城鎮化進程，合理確定山區、城市新區等區域的醫療資源需求，使90%的常見病、危急重癥的診治能在縣域內解決。二是要優化資源結構。重點強化兒科、婦產科、精神衛生、腫瘤、中醫等服務能力，發展醫養結合的老年護理、康復等健康服務供給，保障廣大群眾多元化的醫療衛生服務需求。三是要提高基層醫療機構服務能力和資源利用效率。加強基層衛生人才隊伍建設，采取托管、對口幫扶、醫聯體等多種形式建立基層醫療機構和公立醫院的分工協作機制，促進資源共享，提升基層服務水平。四是要鼓勵和引導社會資本辦醫。公立醫療機構要從市場化程度較高的特需服務領域逐步退出，控制公立醫院過度擴張，為社會資本辦醫留出發展空間，滿足多元化的醫療衛生需求。

6 推進公立醫院改革，注意公平與效率的關系

醫療衛生的公平性主要體現在，一方面在多大程度上實現了醫療衛生服務提供上的“按需要多少分配”，而不是“按支付能力大小分配”；另一方面在多大程度上實現了醫療衛生籌資上的“按能力大小付費”，而不是“按對服務的需要多少付費”。效率主要分為宏觀效率和微觀效率，宏觀效率指對整個社會來說，以較小的成本獲取較高的健康水平；微觀效率指醫療衛生機構對資金的使用效益高、人財物等資源得到了充分利用。微觀效率應該服從于宏觀效率。公平和效率是始終貫穿于衛生領域的一對辯證統一的矛盾。公平是效率的前提，公平意味著機會均等和結果公平，任何個人都能獲得大致平等的醫療服務；效率是公平的基礎，只有醫療衛生資源配置的高效率才能實現高水平的醫療公平。［9］當一個國家的經濟社會發展到一定水平，衛生資源的總量達到較高水平時，則可能更強調公平性，希望公民能夠普遍享有醫療衛生服務。

處理好公立醫院改革中公平和效率的關系建議:一是要強化公立醫院運行和服務質量監管，健全公立醫院綜合績效評價管理辦法和現代醫院管理制度，必要時實行“國有資本收益金”上繳，提高醫療服務宏觀調控效率，使公立醫院的行為和目標與政府一致、與社會福利最大化的目標一致。［10］二是要明確公立醫院的職責、數量、規模，理順公立醫院投入補償機制、醫療技術服務定價機制、醫務人員收入分配激勵機制，遏制誘導需求和醫療服務技術高端化傾向，強化公立醫院的公益性質。三是要建立新型醫療服務體系，可采取技術協同、委托管理、契約式聯合等方式，探索建立醫療聯合體［11］，建立各級醫療機構的分工協作機制，優化醫療資源橫向、縱向整合，提高醫療資源整體效率。四是要加快“數字化醫院”建設，優化簡化服務流程，改善群眾就醫體驗，提升行業監管水平和公立醫院內部微觀效率。

7 加強衛生體系建設，注意人才與硬件的關系

衛生事業的改革發展需要良好的基礎設施設備，但更重要的是需要高素質的衛生人才。在推進衛生改革發展的實踐中，部分地方政府和醫療衛生機構特別注重衛生基礎設施設備建設，對衛生人才隊伍建設的重視程度不夠。基礎設施設備建設可以在短期內依靠投入得以解決，相對容易；而基層人才隊伍建設周期長，單靠投入無法解決，相對困難，已成為推進醫改的瓶頸。人才隊伍建設的滯后，降低了群眾對基層醫療衛生資源的利用率，嚴重制約了醫療衛生基礎設施設備效能的發揮。所以，推進醫療衛生事業的發展，必須處理好人才與硬件的關系。

處理好人才和硬件的關系建議:一是要增加衛生從業人員數量，加快制定出臺各類醫療衛生機構人員編制標準，既使執業醫師、注冊護士等衛生資源有所增加，也有利于構建科學合理的人才隊伍結構，促進衛生隊伍的新陳代謝。二是要完善區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，適度控制公立醫療機構建設規模和建設負債；重視新一輪科技和產業革命的發展趨勢，在配備基礎設施設備時，注意其網絡化、智能化、綠色化、服務化的影響，不斷提高醫療資源使用效率。三是要加強以全科醫生、住院醫師規范化培訓為重點的基層醫療衛生隊伍建設，持續開展基層衛生人才定單定向培養，設立急需人才特設崗位，健全村醫養老保障制度和退出機制，逐步推進鄉村醫生向執業（助理）醫師轉變，提高基層衛生技術人員素質和服務能力。四是要加強學科帶頭人和技術骨干培養，造就一批臨床技術專家，提升醫學科技創新能力。

［1］李克強.不斷深化醫改推動建立符合國情惠及全民的醫藥衛生體制［J］.求是，2011（22）:3-5.

［2］WHO.宏觀經濟與衛生研究報告［M］.北京:人民衛生出版社，2002.

［3］李立明.社會經濟發展與公共衛生事業發展的互動作用［J］.中國公共衛生雜志，2002，18（1）:1-4.

［4］陳竺.努力開創中國特色衛生事業發展的新局面［R］.2008.

［5］何江江.歐盟罕見病保障體系及啟示［J］.中國衛生政策研究，2012，5（7）:52-57.

［6］雷海潮.從循證研究看衛生改革中的十大政策問題［J］.中國衛生政策研究，2011，4（5）:5-10.

［7］解堊.城鄉衛生醫療服務均等化研究［M］.北京:經濟科學出版社，2009.

［8］周壽祺.實現基本醫療衛生服務均等化的條件、問題和建議［J］.中國衛生政策研究，2010，3（7）:52-56.

［9］趙忠璇.論公平、效率與收入分配［J］.四川大學學報:哲學與社會科學版，2009（l）:126-130.

［10］李玲.公立醫院的公益性及其保障措施［J］.中國衛生政策研究，2010，3（5）:7-11.

［11］代濤.醫療衛生服務體系整合:國際視角與中國實踐［J］.中國衛生政策研究，2012，5（9）:1-4.

Health reform and development in China:Key issues

QU Qian
Chongqing Municipal Health Bureau，Chongqing 401147，China

China’s health reform is entering a stage where key problems need to be tackled.Based on principles of health development and years of experience in health reform，this paper believes that health reform needs adjustment from macro and micro perspectives.From macro perspective，the relationships between health and economics，reform and development，majority and minority medical security，and normal and special investment in health should be bettermanaged.From micro perspective，relationships between essential and exclusive medicine，equity and efficiency in public hospital reform，and intelligence and infrastructure in the health system should be bettermanaged.Some recommendations are also given.

Health reform；Medical security；Public spending on health；Public hospital；Health system

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.10.001

2013-08-27

2013-10-12

（編輯 趙曉娟）

屈謙，男（1960年—），主任醫師，主要研究方向為衛生政策、衛生經濟學。E-mail:35488648＠qq.com