推進我國大病保障制度建設工作的思考與設想

張宗久 周 軍 梁銘會 孫紐云

1.衛生部醫療服務監管司 北京 100044

2.衛生部醫院管理研究所 北京 100191

推進我國大病保障制度建設工作的思考與設想

張宗久1*周 軍1梁銘會2孫紐云2

1.衛生部醫療服務監管司 北京 100044

2.衛生部醫院管理研究所 北京 100191

重大疾病衛生支出是造成人民群眾因病致貧、因病返貧的重要原因之一。2012年8月24日，國家發改委、衛生部等六部委聯合印發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確要進一步完善城鄉居民醫療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平。本研究在介紹國內外大病保障制度建立和實施情況的基礎上，分析我國目前大病保障工作存在的問題，結合我國建立大病保障制度的經濟、政策可行性等內容進行分析，提出推進大病保障制度建設工作的相關建議：在現有基本醫保制度的基礎上，推進大病保障制度建設;探索多種形式互補的大病保障工作模式;結合基本醫保基金承載能力建立大病保障基金;以大病保障制度建立為契機，穩步推進我國醫療保障管理體系建設工作。

災難性衛生支出;醫療保障;制度建設

重大疾病衛生支出是造成家庭貧困的重要原因之一，尤其在一些發展中國家，尚未完善的醫療保障體系并不能滿足居民日益增長的衛生服務需求，災難性衛生支出的發生率居高不下。為緩解重大疾病帶來的沉重負擔，國際上絕大多數發達國家都建立了不同模式的大病醫療保障制度。目前，我國基本醫療服務體系逐步完善，全民基本醫療保險已經覆蓋城鄉，但居民重特大疾病醫療費用負擔仍然較重，因病致貧、因病返貧的問題較為突出，居民健康的公平性有待提高。

隨著醫藥衛生體制改革和公立醫院改革工作的逐步深入推進，我國政府對大病醫療保障工作愈加重視。2012年3月14日，國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出要探索建立重特大疾病保障機制;2012年8月24日，國家發改委、衛生部等六部委聯合印發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號，以下簡稱《指導意見》)，明確要進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。［1］本研究在介紹國內外大病保障制度建立和實施情況的基礎上，結合我國當前社會宏觀政策環境、經濟情況等方面對大病保障制度建設環境進行分析，為進一步推動和實施大病保障制度建設提供借鑒。

1 國內外大病保障制度的基本情況

1.1 國際

WHO《2000年世界衛生報告》指出［2］，衛生服務應關注公平性和可及性，保護公民患病時不受資金風險的干擾，滿足其獲得充分衛生保健的愿望。但是迄今為止，重大疾病衛生支出仍然是造成家庭貧困的重要原因之一。國際上的重大疾病費用支出多被稱為“災難性衛生支出”，其定義包含三個方面:一是在臨床診斷和治療上屬于重癥疾病;二是在特定時期內，家庭衛生支出超過原來所界定閾值;三是家庭用于醫療衛生的個人現金支出(out of pocket，OOP)超過其可支配收入一定比例。［3］國際上通用的災難性衛生支出的標準是2002年WHO提出的個人現金支出占家庭消費的40%。為緩解重大疾病帶來的沉重負擔，絕大多數的發達國家都根據本國的實際情況建立了不同模式的大病醫療保障制度。

總體來看，各國保障模式主要有三個類型［4-5］:一是以美國、南非等為代表，實施多元的非組織化的醫療保險管理制度，以商業健康保險制度作為醫療保障的主體，以按項目共付的方式，保障參保人在患重大疾病后的醫藥費用;二是德國、法國、墨西哥、印度、臺灣等國家和地區在社會保險制度中強制建立大病醫療保障制度，籌資按投保人收入比例繳納，低收入者和失業者的保費由雇主和國家負擔，主要保障糖尿病、高血壓、艾滋病病毒感染、癌癥、器官移植和透析治療等重大疾病;三是英國、加拿大等國家實施國民衛生服務制度，以全民免費醫療保障制度為主，商業性大病醫療保險為輔，保障居民免受疾病帶來的重大災難。

1.2 國內

1.2.1 城鎮基本醫療保險中的大病保障

目前，我國城鎮基本醫療保險中大病保障工作已在24個省(直轄市、自治區)開展，主要有門診大病統籌和對特殊病種的再補償兩種形式。大病保障的來源主要有從城鎮基本醫保基金中劃撥和對居民進行再籌資兩種形式。開展大病保障的24個地區中，14個地區依據原有基本醫保目錄，對超出醫保報銷限額以上的部分進行再補償，10個地區結合各地實際，規定了大病補償病種的范圍。城鎮基本醫療保險對大病的界定和補償，與按項目付費為主的支付方式密切相關，大病保障的范圍包含疾病和診療項目兩個層面，主要考慮病種的費用負擔，范圍涉及惡性腫瘤化學治療和放射治療、尿毒癥透析、心臟病、腦血管疾病、重癥精神病、傳染病等近40個病種和診療項目。

1.2.2 新型農村合作醫療中的大病保障

在新農合制度框架內建立的大病醫保，基金主要來源于門診家庭賬戶或專項基金，在原有補償比例基礎上提高對重大疾病的補償比例和支付限額，具體補償標準由各地根據當地實際情況進行確定。大病醫保主要補助參合農民重大疾病的住院醫療費用，同時對門診重大疾病如惡性腫瘤、糖尿病等納入門診統籌補償范圍，逐步提高門診補償水平，并與城鄉醫療救助制度進行有效銜接。另外，新農合大病保障在提高特殊病種補償水平的同時，注重服務質量提高和費用控制，多數省市重大疾病保障政策指出，應根據臨床路徑、診療標準及結算標準的有關規定，探索推行按病種限額、門診總額預付的付費方式，推進診療規范化、提高服務質量、控制費用不合理增長;同時，嚴格論證重大疾病的救治路徑，堅持分級治療;擴大試點，推行商業保險機構合作的模式，推動多重補充醫療保險機制;進一步規范新農合大病保障基金的使用和管理，保障基金安全。

2 我國大病保障現狀及可行性分析

2.1 我國大病保障現狀與主要問題

2.1.1 居民個人醫療費用負擔重，罹患重大疾病后費用負擔風險高近年來，我國衛生總費用及居民醫療費用快速上升，對國家經濟負擔和人民家庭生活產生很大影響。2010年，我國衛生總費用高達19 980.4億元，人均衛生總費用為1 490.1元［6］;同時，第四次衛生服務調查研究顯示，低收入家庭人均年醫療衛生支出為470元，占家庭消費性支出的17.5%，城鄉低收入人群家庭災難性衛生支出的發生率分別達到5.9%和10.2%，高于全人群的4.7%和6.0%［7］。高額的醫療費用對低收入家庭和人群造成的負擔加劇，大病患者不僅本身要承受巨大的疾病痛苦，還要承擔沉重的醫療費用。以惡性腫瘤為例，2006年惡性腫瘤發病率達到265.93/10萬，其所致直接經濟損失為372.68億元，總經濟負擔1 075.96億元，占國內生產總值的0.51%，是當年醫療總費用的4.67%。［8］巨額醫療費用往往使一個家庭陷入貧困甚至是絕境。同時，調查顯示，2009年死亡率排名前五位的疾病依次為惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統疾病以及損傷和中毒，惡性腫瘤、心腦血管疾病等慢性重特大疾病的患病率和死亡率均逐年上升，將會逐年加重國家大病負擔。

2.1.2 現行醫保制度注重基本醫療保障，大病費用主要由家庭和個人承擔

截至2011年，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三大基本醫療保障制度的醫保覆蓋率超過95%，標志著我國基本醫療保險制度已基本實現全覆蓋。但是目前醫保體系工作重點在于居民的基本醫療保障，而發生大病后的費用主要由家庭和個人承擔。這是因為:第一，三大基本醫保制度對于所有疾病的醫療費用均設有明確的起付線和封頂線，城鎮職工基本醫保的封頂線一般是當地職工年平均工資水平的4倍左右，而新農合一般在5萬元左右，一旦居民罹患大病，其醫療費用會超過封頂線，遠遠超出封頂線的部分需要家庭或個人承擔;第二，在基本醫保的保險范圍內，僅在醫保報銷目錄內的項目和藥品方可報銷，而重大疾病往往需要進口藥、特效藥或尖端的醫療技術來予以治療，這些通常不在報銷目錄內，導致在基本醫保范圍內，對大病的實際報銷比例也不高。因此，我國現行基本醫保體系對于分擔居民大病費用的作用并不明顯，絕大部分需要家庭和個人承擔。

2.1.3 醫療救助體系不完善，不能有效緩解重大疾病的經濟負擔

從2003年開始，我國城鄉逐步推開醫療救助制度，通過政府撥款和社會捐助等渠道募集資金，目的在于:一是資助經濟困難人群參加基本醫療保險;二是對罹患大病的經濟困難人群(農村貧困居民、城市居民最低生活保障對象等)給與自付費用的醫療補助。但目前城鄉醫療救助制度對于大病的救助存在范圍窄、資金相對不足、封頂線普遍較低、區域醫療資源分布不均衡、審批周期長、程序相對復雜等原因，對于重大疾病高額的醫療費用來講，醫療救助制度并不能有效緩解居民重大疾病負擔。

2.1.4 已開展的大病保障工作在不同部門、相關政策等方面存在銜接障礙

醫療保障制度的目標是利用最少的資源，覆蓋最多人口，實現更多健康產出，并使醫療資源公平分配。從我國國情來看，醫療保障必須是以向社會成員提供基本醫療保障為經線，以滿足特殊醫療需求為緯線而組成的醫療保障安全網，這張網要惠及每一個社會成員。目前，我國已開展的大病保障工作在經管部門、保障政策、保障人群、償付范圍與標準方面均存在差異，不同保障制度的銜接存在障礙，致使整個醫保體系的統籌水平和統籌層次受限，不利于大病醫療保障工作的健康發展和穩步推進，不利于公平、有效醫療保障體系的形成。

2.2 我國大病保障制度建設的可行性分析

2.2.1 經濟可行性

《指導意見》指出，大病保障制度的建立應在全民基本醫療保險保基本、廣覆蓋的基礎上，對存在因患大病致貧、返貧風險的居民進行保障。目前，我國城鄉居民醫療保障體系初步形成，但不同保障制度之間存在差距。覆蓋面方面，2011年，三大基本醫療保險覆蓋人數超過12億，覆蓋率超過95%，基本醫療保障制度初步實現全民覆蓋。城鎮職工基本醫療保險的參保人口中，73.7%門診病人的醫療費用獲得了報銷或由個人賬戶支付，94.8%住院患者的醫療費用得到了報銷。［9］籌資方面，2011年，城鎮基本醫療保險基金總收入5 539億元，年末累計結存4 015億元，個人賬戶積累2 165億元;三大基本醫保基金當年結余1 445億元，其中城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農合基金當年分別結余927億元、181億元和337.4億元［10］，我國三大基本醫療保險的年度結余率連續3年均在20%～30%左右。因此，從基本醫保基金中劃撥一部分經費作為大病保障基金具備初步的經濟可行性，并且有助于提高醫保基金使用效率。

2.2.2 政策基礎

為保證人人享有基本醫療服務，我國政府對大病醫療保障制度建設愈加重視，近年來，隨著醫藥衛生體制改革和公立醫院改革工作的逐步深入推進，政府逐步出臺了多項政策措施，建立健全大病保障制度。2012年，黨中央國務院與各部委先后出臺促進我國重特大疾病保障制度建設的相關政策文件:1月，民政部、財政部、人力資源和社會保障部、衛生部聯合發布了《關于開展重特大疾病醫療救助試點工作的意見》(民發〔2012〕21號)，明確了推動重特大疾病救助工作的總體目標;3月，國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出探索建立重特大疾病保障機制;5月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》(國辦發〔2012〕20號)，指出研究制定重特大疾病保障辦法，充分顯示了我國建立重特大疾病保障制度，完善全民醫保體系的決心;在此基礎上，7月，在國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議上李克強副總理指出，“大病保障是衡量一個國家醫療保障水平的重要標準，要下決心抓緊把大病醫保納入全民醫保范圍，拓展和延伸基本醫保的功能，從制度上筑牢、織密社會安全網，切實解決大病患者的特殊困難，解除他們的后顧之憂，給病人及其家庭帶來希望、帶來溫暖”。李克強副總理的講話高度肯定了大病保障制度建立的重要意義，對大病保障工作的建立給與原則性指示;8月，國家發改委、衛生部等六部委聯合印發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)，正式提出開展大病保險工作的指導意見，明確要進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。

3 推進我國大病保障制度建設工作的建議

3.1 在基本醫保制度基礎上推進大病保障制度建設

在全民基本醫療保險保基本、廣覆蓋的基礎上，建立大病保障制度，對存在因患大病致貧、返貧風險的居民進行保障，更有利于緩解中低收入居民看病就醫的負擔，體現社會公平，筑牢社會安全網。不論從籌資方式還是保障范圍，《指導意見》均提出應將大病保險與城鎮居民醫保、新農合相銜接。因此，大病保險工作的開展應與原有基本醫療保險中大病保險的實踐經驗有機結合，并與城鄉醫療救助制度進行有效銜接，兼顧醫療服務質量和費用控制，積極試點按病種支付、總額預付等支付方式改革，探索與商業醫療保險有機結合，在體現公平的同時注重基金使用效率，為大病保障制度的建立和完善奠定良好的基礎。此外，在統籌設計城鄉基本醫療保險籌資和補償水平標準的前提下，大病保障體系配套制度的設計應更注重實現大病保障的邊際效益最大化，實現風險分擔大數法則的基本理念，維護健康公平性。因此，大病保障制度建設工作的設計，應在現有成熟的基本醫保制度基礎上擴展和延伸，形成不斷完善的大病保障體系。

3.2 探索不同形式的大病保障模式，優化醫療資源配置

《指導意見》指出，應合理確定大病保險補償政策，按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高，支付比例越高;同時，各地也可從個人負擔較重的疾病病種保障起步開展大病保險。由于我國已經廣泛開展大病醫保試點工作，也制定了大病保障的政策措施，因此，各地應結合本地政治、經濟、社會環境和已開展的大病保障相關政策，以緩解大病患者醫藥費用負擔為核心，對大病保障資金進行合理測算，對醫療資源進行合理有效的分配，達到基本醫保基金合理有效使用;探索按費用保障、按病種保障等多種形式相互補充的大病保障模式，并依據經濟發展情況、剩余統籌基金的承載能力，定期調整醫療服務需方償付方式，循序漸進的推進大病保障政策。多種形式互相補充的大病保障模式，更有利于因地制宜的緩解中低收入居民看病就醫的負擔，實現整個大病保障醫療資源的最優配置，最終達到整個醫療保障體系的理想狀態。

3.3 結合基本醫療保險基金承載能力，建立大病保障基金

《指導意見》指出，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金;城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。結合國際經驗，在基本醫療保險基礎上設立專項的大病保障基金是有效可行的大病保障籌資方式。我國原有的大病保障籌資方式主要有從原有基金劃撥和對居民再籌資兩種方式，目前而言，從醫保基金中劃撥一部分經費作為大病保障專項基金具備初步經濟可行性，有助于提高醫保基金使用效率。同時，由于基于單個醫療保障制度的大病保障費用負擔較重，不利于醫療保險風險分擔機制的有效發揮。因此，在開展大病保險過程中，可以探索在城鄉醫保基金統籌的基礎上，完善大病保障制度建設，避免醫療保障城鄉二元化的形成，推進城鄉居民疾病風險分擔機制的實現。此外，應重視大病保障制度建立后居民衛生服務需求釋放和壽命延長所帶來的醫保基金費用負擔增加的情況，科學預估醫保基金承載能力，結合居民現實需求與社會經濟發展水平，合理調整大病保障基金籌資水平和籌資方式。

3.4 以大病保障制度建立為契機，采取綜合措施穩步推進我國醫療保障管理體系建設工作

綜上分析，本研究認為在大病保障制度建立的契機下，政府應逐步改革醫療保障體制，創新機制，對醫療保障管理體系進行統籌設計、協同管理、綜合協調，發揮各部門在醫療保障制度建設中的作用和職能，充分調動行業管理部門在病種管理、費用分析等方面的專業優勢;在重大疾病病種管理方面，應采用綜合的方法進行病種界定工作，以衛生服務公平性為導向關注重點人群，強化疾病治療向預防模式轉變，積極探索針對大病病種的規范化診療手段，強化醫療質量控制;在費用分析與控制管理方面，綜合支付方式改革、加強醫療服務行為監管、強化服務要素準入管理以及建立醫療機構內部激勵約束機制等措施，建立保障與控費并行的大病保險監管和運行機制;同時，結合相關部門醫療保險管理的經驗基礎，加強對醫療保障工作的有效管理，統籌城鄉醫保管理和制度設計，在國家保障制度層面建立多方制度監管體系，保證醫療機構醫療質量，有效控制醫療費用不合理增長，逐步提高醫療機構工作效率，提高醫療保障基金使用效率，穩步高效的推進我國大病保障制度建設工作，緩解看病貴、看病難問題，逐步實現更好的社會公平。

［1］中華人民共和國國家發展改革委、衛生部等六部《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)［EB/OL］.［2012-11-09］.http://www. sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/2012tz/t20120830_502833.htm.

［2］WHO.2000年世界衛生報告［R］.2000.

［3］Xu K.Designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure［J］.WHO/EIP/HSF/PB，2005 (2):8.

［4］Kinney E D，Freud D A，Camp M E，et al.Serious Illness and Private Health Coverage:A Unique Problem Calling for Unique Solutions［J］.Jamal of Law Medicine＆Ethics，1997(25):18-91

［5］There When Your Family Needs itmost，Critical Illness Insurance，［EB/OL］.［2012-11-09］.http://www.nytimes. com/2012/10/06/your-money/assuring-the-care-of-a-familymember-with-special-needs.html.

［6］中華人民共和國衛生部.《2011年我國衛生事業發展統計公 報》.［DB/OL］.［2012-11-09］. http:// www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htm lfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201204/54532.htm.

［7］中國衛生服務調查研究—第四次家庭健康詢問調查分析報告［R］.衛生部統計信息中心:2008.

［8］趙平，陳石青，孔靈芝.中國癌癥發病與死亡(2003-2007)［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2012.

［9］中華人民共和國國家統計局.2010年國家統計年鑒.［DB/OL］.［2012-11-09］.http://www.stats.gov.cn/tjsj/ ndsj/2010/indexch.htm.

［10］人力資源與社會保障部.2011年全國社會保險情況［DB/OL］.［2012-11-09］.http://www.gov.cn/gzdt/ 2012-06/27/content_2171250.htm

(編輯 趙曉娟)

Thoughts and conceiving on promoting catastrophic disease insurance system construction in China

ZHANGZong-jiu1，ZHOUJun1，LIANGMing-hui2，SUNNiu-yun2
1.DepartmentofMedicalServiceRegulation，MinistryofHealth，Beijing100044，China
2.NationalInstituteofHospitalAdministration，Beijing100191，China

Contraction of a catastrophic disease is one of themain reasons people fall into poverty.On August 24，2012，the National Developmentand Reform Commission，the Ministry of Health，and six otherministries issued“Guidance to carry out the work of catastrophic disease insurance for urban and rural residents”expressly to further improvemedical security system for the urban and rural residents，effectively improve the extraordinarily catastrophic disease protection level.We studied current problems in catastrophic disease insurance at home and abroad to determine whether similar problemsmight arise under the policies and socio－economic conditions of China.We propose constructing a catastrophic disease insurance system based on the existing basic medical insurance system and exploring various forms of complementary protection.We also propose expanding the carrying capacity of the basicmedical insurance fund to accommodate catastrophic disease insurance.There is an opportunity to establish a catastrophic disease insurance system and steadily improve health caremanagement.

Catastrophic health expenditure;Health insurance;System construction

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.01.001

張宗久，男(1961年—)，研究員，教授，衛生部醫療服務監管司司長，主要研究方向為衛生政策、醫療管理。E-mail:ygs_6879@yahoo.com.cn

2012-12-18

2012-12-28］

·專題研究·