大病醫療保障制度的國際經驗及啟示

孫冬悅孫紐云 房珊杉 董丹丹 梁銘會

衛生部醫院管理研究所 北京 100191

·專題研究·

大病醫療保障制度的國際經驗及啟示

孫冬悅?孫紐云 房珊杉 董丹丹 梁銘會

衛生部醫院管理研究所 北京 100191

為緩解重大疾病帶來的沉重負擔，國際上絕大多數發達國家都建立了不同模式的大病醫療保障制度，主要有商業醫療保險主導，國家醫療保險主導，社會醫療保險主導三種基本模式。考慮國際上典型國家的大病保障均以本國醫療保障制度為基礎，本研究通過介紹三種模式下典型國家醫療保障體系的歷史背景、制度框架等內容，分析其對重大疾病的保障模式與特點，總結各國在降低患者自付費用、控制醫保付費水平、提高醫療服務質量和效率的相關經驗，進而建議我國在制定大病保障政策時，注意采用綜合控費措施，降低患者自付費用；轉變醫保支付方式，控制醫保付費水平；加強運行監管，提高醫療質量和效率。

醫療保障；大病保險；國際經驗

隨著醫藥衛生體制改革和公立醫院改革工作的逐步深入推進，我國政府對醫療保障體系建設愈加重視。2012年8月24日，國家發改委、衛生部等6部門公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），標志著我國醫保體系建設從實現病有所醫向解決因病致貧、因病返貧問題邁出關鍵一步。開展大病保障工作，有利于切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔，提高人民群眾就醫公平可及性，有效降低中低收入家庭因病致貧、因病返貧的風險。本文通過分析國際上典型國家醫保制度建設及其對重大疾病的保障模式，為我國大病保障制度建設的具體實施提供經驗和啟示。

鑒于世界各國大病保障政策均以其醫療保障體系為基礎，本文首先介紹國際上典型國家醫療保障體系的歷史背景、制度框架等，進而分析重大疾病的保障模式，并探討其成功經驗對我國的啟示。根據醫療保障在基金籌集方式、醫療費用分擔方式等方面存在的差異，國際上將醫療保險制度主要劃分為以下三種:商業醫療保險模式、國家醫療保險模式、社會醫療保險模式。［1］一個國家或地區，可能同時存在幾種醫療保險制度，但均以一種模式為主導［2］，因此本研究分別選取了三種基本醫療保險模式的國家為研究對象，分析探索其保障制度的相關內容。

1 商業醫療保險主導模式：以美國為例

商業醫療保險模式的特點是將醫療保險作為商品，按照市場原則籌集醫療保險費用和提供醫療服務，代表國家是美國。

1.1 醫療保障制度形成的背景

美國是一個追求個人獨立和自由、反對過多行政干預，信奉采用市場手段解決醫療問題的國家。在20世紀30年代以前，美國政府尚無任何醫療保障政策，受經濟危機影響，許多人患病后沒有能力就醫，導致患者看病困難，醫院和醫師收入顯著降低。在這種背景下，一方面，私人保險開始實行預付保險計劃，也就是后來的藍十字和藍盾協會（Blue Cross Blue Shield Association）的前身；另一方面，經濟危機后凱恩斯主義悄然興起，1935年美國政府頒布《社會保障法》（Social Security Act），標志著美國政府開始對社會福利進行干預。發展至今，美國已經形成以商業醫療保險為主、社會醫療保險和社會救助為輔的混合型、多層次的醫療保障體系。

1.2 醫療保障制度框架

1.2.1 由商業健康保險公司提供的醫療保障

在美國，商業健康保險公司分為營利性和非營利性兩種，非營利性保險公司在稅收方面享受一定的優惠，其典型代表是大多數的藍十字和藍盾組織，雙藍組織包括38家獨立經營的地區保險公司［3］，覆蓋了將近1億的美國民眾，占所有商業健康保險參保人數一半以上。營利性保險公司雖不能享受稅收的優惠，但卻可以將經營成果分發給股東和管理層，不需要將全部盈余用于公共服務，在美國規模較大的營利性保險公司有聯合健康集團（United Healthcare Group）、安泰保險集團（Aetna）等。據美國人口統計局數據顯示，2008年3億美國人中，大約有1.76億人［4］享有雇主或家屬的雇主提供的私營保險公司醫療保險，占美國總人口的58%左右，此外，約有2 700萬人由個人購買商業醫療保險。

1.2.2 由美國政府提供的醫療保障

美國政府為弱勢群體提供社會醫療保險，主要包括醫療照顧計劃（Medicare）、醫療救助計劃（Medicaid）和兒童醫療保險計劃（The State Children’s Health Insurance Program，SCHIP）等。Medicare是針對65歲以上的老年人以及因殘疾、慢性腎炎等接受社會福利部門救濟者提供的醫療保險，由國家衛生和人類服務部直屬的社會保障總署直接管理，經費由中央財政撥付，患者個人負擔較少［5］；Medicaid根據《美國安全法》規定，對低收入、失業和殘疾人群提供免費的醫療服務，其劃定的貧困線標準依據各州經濟情況確定［6-7］；SCHIP于1997年開始實施，目的是向未納入醫療保險范圍內的兒童和孕婦提供醫療補助［8］。該計劃由聯邦政府制定指導方針，各州自行設計計劃，其中包括設定審查標準、支付水平和管理程序等。

1.3 重大疾病保障的特點

美國雖沒有單獨建立大病保障制度，但其醫療保險制度設計本身就是基于保障大病的思想，具體體現在設定個人醫療負擔封頂線、降低個人自付比、開展醫療救助等措施。此外，商業重大疾病保險（以下簡稱“商業重疾險”）的發展和完善，不僅補償大病患者醫療費用，還彌補了患者因無法正常工作而帶來的經濟損失。

1.3.1 商業健康保險一般設置個人負擔封頂額，超過封頂額后患者無需付費

不同于其他國家醫療保障制度模式設定“一攬子”式的標準，美國商業健康保險由籌資、報銷標準各異的保險產品組成，通過保險市場的良性競爭滿足人們不同層次的醫療保險需求。雖然保險公司可以自由制定健康保險產品，但為了降低投保人的道德風險、自身運營風險和管理成本，縱使待遇標準不同，但一般都采取共付額、免賠額和最高限額等措施。［9］患者需要支出免賠額以下的所有費用以及免賠額以上的部分費用（比例約為20%），但為了降低患者因大病帶來的高費用負擔所引發的家庭財務危機，一般情況下，保險公司還設定了個人負擔封頂額，當個人自付費用超過一定金額時，不再需要個人支付。免賠額和共付額的設定降低了患者的道德風險，而個人自付額封頂也化解了患者因大病造成的財務風險。因此，這種醫療保險制度設計，既加強了參保人對自身健康負責的意識，又突顯了健康保險互助共濟的作用。即便參保人群不幸罹患重大疾病，也僅承擔有限的醫療費用，因病致貧問題并不突出。此外，除了對疾病保障外，各州的法律規定保險公司必須提供某些醫療服務，如乳腺檢查、宮頸癌檢查、糖尿病病人健康教育、嬰兒免疫等，推進一、二級預防工作開展，消除或減輕患病危險因素，降低重、慢性疾病的患病率，進而減輕大病保障負擔。

由于各商業健康保險公司的運營經費主要來自于參保個人和企業，當患者和醫生將昂貴的醫療費用轉嫁給保險公司時，保險公司只能抬高保險費用，從而加重參保人負擔，甚至使得部分“有工作的窮人”退出商業健康保險。為控制醫療費用的持續增長，提高衛生系統的運行效率，各保險公司紛紛探索對醫療服務供給方的付費方式改革，例如，對家庭醫生實行按人頭承包付費；對醫院實行DRGs包干或是總額預付，預付金額由保險公司與醫療機構談判結果決定；為在控費的基礎上，保障醫療質量，近些年還實施按績效支付（pay for performance，P4P）的付費改革［10-12］，給予質量好的醫院或醫師經濟激勵。以健康為宗旨設計醫保付費改革策略，不僅有助于提高醫療機構服務效率、降低保險公司運營成本，更能夠提高人們生命質量，提升國民健康素質。

1.3.2 政府為弱勢群體提供保障安全網，個人無需支付或僅支付少部分醫藥費用

在美國，Medicare是主要提供給老年人的社會醫療保險計劃，年輕人工作期間繳費，但只有退休后才能夠享受，具有代際間轉化互助作用。Medicare由4類福利組成，包括醫院保險、醫療保險、醫療照顧優勢計劃、處方藥保險。［13］政府負擔3天以上的大部分住院費用、約80%的醫生診治費用以及大部分藥品費用。雖然Medicare并沒有設定自付封頂線，但在住院費用方面，絕大部分參保人只需支付固定金額的費用，其余由聯邦醫保支付；在醫療費用方面，聯邦醫保也支付了80%左右的費用，個人所需支付費用有限；在處方藥品方面，當參保人花費超過一定額度后，則給予95%的報銷。［14］可見，Medicare雖然通過設定起付線、自付比等需方償付方式控制道德風險，但仍然承擔了大部分的醫療費用，重大疾病患者負擔比例較低。此外，對于聯邦醫保未予以報銷的費用，參保人還可以通過參加商業保險進行再保險；低收入老年人若無力負擔自付部分費用，還可以向政府申請Medicaid。此外，SCHIP針對不符合申請Medicaid條件的兒童和孕婦進行醫療補助，緩解了更大范圍人群的疾病負擔。

1.3.3 商業重疾險的引入，彌補了患者因無法正常工作而帶來的家庭經濟損失

隨著商業重疾險在南非和英國等地的發展，美國商業保險公司也開始引入商業重疾險，一般按照疾病病種進行保障，分擔了大病患者絕大部分經濟負擔。值得注意的是，商業重疾險的內涵與我國正在推行的大病醫保有本質的區別:首先，保障對象不同，“大病醫保”保障的是城鎮居民醫保和新農合參保（合）人，屬于社會基本醫療保障；商業重疾險實行自愿參保，參保人與商業保險公司簽訂合同并執行合同條款。其次，保障意義不同，大病醫保屬于社會福利，為了防止因病致貧；而商業重疾險是在大病醫保的基礎上，按照被保險人和保險公司簽訂的條款履行合同。第三，保障內容不同，大病醫保主要對疾病產生的費用進行保險；而商業重疾險不僅能對醫療費用進行保障，更重要的是對因病產生的經濟困難進行保障，如因病無法正常工作的損失、孩子的教育費用、貸款費、家庭的日常消費等。

2 國家醫療保險主導模式：以英國為例

國家醫療保險模式，即全民免費醫療模式，由政府依靠稅收籌集醫療基金，政府直接創辦大部分醫療機構，公立醫療機構通過政府預算撥款或轉移支付獲得經濟來源，并向本國居民提供免費的醫療服務。英國、加拿大、瑞典、澳大利亞等都屬于這種模式，其中以英國為典型代表。

2.1 醫療保障制度形成的背景

英國國家醫療保障體系，又稱國家健康服務體系（National Health Service，NHS），始建于1948年，其理念源于二戰后流行于歐洲的凱恩斯主義，是從搖籃到墳墓的社會福利系統的重要組成部分。當時的英國經濟學家威廉·貝弗里奇在對德國社會福利進行考察與研究后，提交了構建英國社會福利政策的《貝弗里奇報告》［15］，其核心原則就是把社會福利作為一項社會責任確定下來，通過建立一套以國民保險制度為核心的社會保障體系，使所有公民都能平等地獲得包括醫療在內的社會保障。英國工黨政府上臺后通過立法正式確立了這一全民免費醫療體系，使得每一個英國居民都可獲得近乎免費的醫療服務。

2.2 醫療保障制度框架

英國醫療服務提供方分為公立醫療機構和私營醫療機構。公立醫療機構是國民健康服務體系的重要組成部分，由國家通過稅收購買服務，覆蓋絕大多數英國居民；私營醫療服務是公立醫療服務的補充，主要服務于高收入、高需求的人群。［16］NHS建立了兩級醫療服務體系［17］，包括初級衛生保健體系和二級醫療保健體系。初級衛生保健體系是NHS的主體，提供包括常見病的治療、健康宣傳、家庭護理、疾病預防，甚至是特殊的保健服務如戒煙和戒酒。初級衛生保健由全科醫生（GP）提供，全科醫生在NHS體系中充當守門人的角色，90%以上的人群在初級衛生保健體系接受治療，不需要轉診到二級醫療保健體系。二級醫療保健體系主要提供專科醫療服務或手術服務，保障了10%大病患者的就醫需求。

2.3 重大疾病保障的特點

由于英國實行全民保險制為核心的社會保障制度，其原則是提供基于患者需求而非支付能力的醫療服務，患者僅需支付部分處方費，對于部分弱勢群體還實施處方費的減免政策，因此，對于大病患者并無經濟方面的壓力，更不會出現因病致貧的社會問題。對于希望及時獲得高質量醫療服務而選擇私營醫院就診的高收入人群，其大病醫療費用還可以通過商業重疾險予以補償。

2.3.1 政府以稅收方式進行籌資，提供近乎免費的醫療服務

政府部門是英國醫療服務的最大出資方，主要以稅收轉移支付購買醫療服務，并對服務過程進行監管。英國實行家庭醫生首診制，一般情況下，患者得病后需首先預約家庭醫生，若經家庭醫生診治后認為病情較為嚴重，就可以轉診到醫院做進一步治療。對于醫療費用的支付，合法居民可以享受免費醫療，但是牙科手術、視力檢查和配眼鏡除外；病人需付部分處方費，但對于產婦、哺乳期婦女、兒童、退休者、醫療事故病人、戰爭或因工傷引起的疾病或治療、低收入家庭成員予以豁免。可見，在英國，無論大病小病，只要是在規定的醫療機構就醫，都可以享受近乎免費的醫療服務，居民無需為大病帶來的經濟負擔擔憂。免費的醫療服務雖然緩解了居民的負擔，但政府財政壓力日益加劇。近些年，英國政府正通過開展管辦分離、醫藥分開、內部市場制、支付方式改革，鼓勵私營資本進入醫療服務領域等多種舉措，以達到降低財政負擔，提高NHS運行效率和質量的目標。

2.3.2 對弱勢群體開展醫療救助，確保每一位合法居民享有適當的醫療服務

雖然英國大多數醫療費用由國家承擔，但仍有極少部分需要患者自身承擔的費用，包括處方費、牙醫費、眼科費用以及非醫療服務費用如路費等。為幫助弱勢群體緩解這些費用所帶來的生活負擔，英國政府實施了醫療救助制度。救助對象包括老人、體弱多病人群、享受政府津貼補助人群、低收入人群和稅收抵免人群。［18］

2.3.3 商業重疾險成為NHS的有力補充

雖然政府為公民提供幾乎免費的醫療服務，但由于住院醫療服務需要通過轉診機制，對于一些非急診手術往往需要等待較長時間，為縮短等候時間，獲得及時治療［19］，部分高收入人群開始購買商業健康保險。英國商業健康保險保障范圍較廣，不僅包括NHS的所有服務，還包括各種疾病所造成損失的補償。目前，英國有45家提供私人醫療保險的公司，提供的醫療保險項目品種繁多，主要分為普通私人醫療保險、重大疾病保險、失能收入損失保險、長期護理保險等，其中，重大疾病保險是最重要的險種。［20］早期重大疾病保險只保障6種發病率高的核心疾病（包括癌癥、心臟病、腦中風、冠狀動脈繞道術、腎衰竭和重要器官移植）。如今，重大疾病保險保障的疾病范圍逐步發展擴大，主要有兩種產品:一是只保障6～10種基本疾病的保險；二是保障30多種疾病的綜合保險，投保人可自由選擇。在疾病定義和分類方面，英國保險協會對重大疾病保險的幾十種重大疾病制定了統一標準，每年該協會都會發布《重大疾病保險的最佳實踐聲明》，旨在幫助保護消費者，并幫助他們了解和比較重大疾病政策，其中包含對重大疾病的定義和分類，這些重大疾病包括6種核心疾病和市場上95%的重大疾病保險都包括的疾病。這樣減少了因各保險公司提供保險的疾病不一致而引發的糾紛，對英國重大疾病保險市場起到了規范作用。

3 社會醫療保險主導模式：以韓國、日本為例

社會醫療保險模式是指國家通過立法對醫療保障進行管理，以單位和個人籌資作為主要資金來源，政府也可以通過財政撥款、稅收優惠等方式給予補貼，德國、法國、意大利、日本、韓國等均采取這種模式。日本、韓國與我國毗鄰，具有相近的文化和社會背景，具有借鑒意義。

3.1 日本

3.1.1 醫療保障制度形成的背景

日本醫療保健制度的起源可追溯到20世紀初期，當時日本政府為穩定政治秩序、維護經濟發展，相繼制定了《健康保險法》、《國民健康保險法》、《職員健康保險法》和《船員保險法》等法律，并在管理形式上吸收和借鑒了德國的經驗和做法，發展到20世紀50年代末，日本已經建立起覆蓋全民的醫療保障體系。

3.1.2 醫療保障制度框架

日本實行強制保險型的社會醫療保障制度，參保率達90%以上。日本共有8個不同的健康保險制度，可歸納為健康保險和國民健康保險兩大類。健康保險始建于1922年，是日本醫療保險制度創立的標志。健康保險法規定:受雇于5人以上企業的勞動者及其家屬都必須參加健康保險。健康保險主要分為政府掌管健康保險、共濟組合掌管健康保險、船員保險、國家公務員共濟組合、地方公務員共濟組合和私立學校教職員共濟組合六種。［21］國民健康保險于1958年建立，保障對象包括農民、自由職業者、農林漁業從業者、退休人員以及在日本居住一年以上的外國人等。此外，日本還建立后期高齡者醫療制度，主要針對75歲以上的高齡人群以及65～74歲殘障人群，參保對象按月繳納保險金。［22］

3.1.3 重大疾病保障的特點

（1）國民健康保險制定高額醫療費用報銷制度，當費用高于一定額度時，高出部分個人只承擔1%。國民健康保險參保人群的醫療費用每月結算，6歲及以下兒童自付20%，7～69歲普通人群自付30%，70～74歲低收入者自付20%、高收入者自付30%，其余由政府承擔。然而當個人不幸罹患重大疾病時，醫療費用仍然較高。為解決大病患者的醫療費用風險，政府出臺高額醫療費用報銷制度。對于年齡小于70歲的人群，當醫療費用高于一定額度時（日本政府將人群劃分為高、中、低收入組，不同收入組的高額醫療費用起付線不同），患者只需承擔高出部分的1%。舉例來說，對于中等收入患者，2010年，高額醫療費用的起付線是26.7萬日元，若醫療費用是100萬，則在高額醫療費用報銷制度的保障下，患者只需支付26.7萬×30%+（100-26.7）萬×1%= 8.74萬日元。一年若發生4次及以上高額醫療費用支出，則其高額費用起付線會下降，以中等收入為例，單次醫療費用支付上限降為4.44萬日元。［23］此外，對于70～75歲之間的人群也有相應費用減免政策，如對于高收入者門診個人負擔上限4.44萬日元，住院個人負擔上限公式為8.01萬+［（醫療總花費-26.7）×1%］；中等收入者個人門診負擔上限1.2萬日元，住院個人負擔上限為4.44萬日元；低收入者門診0.8萬日元，住院2.46萬（或1.5萬）日元。［23］

（2）制定后期高齡者醫療制度，高齡人群可報銷90%的醫療費用。2003年，將原有的老人保健制度改為后期高齡者醫療制度。［24］后期高齡者醫療制度適用于75歲及以上人群以及65～74歲的殘障人群，自2008年4月實施。［25］此制度是從一般醫療制度中完全獨立的新制度，滿足條件的人群必須退出原保險。此保險制度醫療費用報銷比例高達90%，滿足了老年人群的大病醫療需求。

3.2 韓國

3.2.1 醫療保障制度形成的背景

1977年單位醫療保險的實施標志著韓國醫療保障制度的正式建立。此前，鑒于韓國長期受殖民統治以及忙于朝鮮戰爭，經濟發展水平較低，政府無暇也無力建設社會保障體系。1961年，以樸正熙為首的軍部通過軍事政變掌握了實權，為穩定民心、維護政權，新政府于1963年制定《醫療保險法》和《產業災害補償保險法》，允許符合條件的人群自愿參保。隨韓國經濟的迅速崛起，醫療保健制度也不斷發展和完善，從1977年強制實施的單位醫療保險，到1988年農村地域醫保、1989年城市地域醫保的全面實施，韓國在短短12年間，完成了從單位醫保向全民醫保的轉變，成為全球在最短時間內實現全民健康保險目標的成功典范。［26-27］

3.2.2 醫療保障制度框架

2002年之前，韓國的社會醫療保險按職業和居住地的不同分為單位醫療保險、地域醫療保險和公教醫療保險。單位醫療保險參保對象為雇用5人及以上的單位；地域醫療保險參保對象劃分為農村地區和城市地區，此外，雇用5人以下的小企業的工人也被納入該保險范疇；公教醫療保險對象為公務員（包括國立和私立學校教職員）。2002年，韓國將這三大社會醫療保險子系統合并成統一的制度。［28］醫療保險資金來源以投保人繳費為主，以政府財政補助或其他利息收入為輔。保險費額度原則上是按照收入征收，其中，單位醫療保險和公務員、私立學校教職員保險保費為標準月薪的3%～8%，由單位和個人各負擔一半［29］；地域醫療保險按收入、財產、家庭人口等實行定額制，全部由投保者負擔。

3.2.3 重大疾病保障的特點

（1）制定個人負擔上限標準，超額部分由公共機構負擔。近年來，韓國政府不斷探索減免重癥高額疾病患者診療費用負擔的舉措。2004年起，對各種癌癥及帕金森癥等62種疑難疾病診療費用的個人負擔率下降到20%。2009年12月起，為減輕不同階層人群的大病醫療費用負擔，《國民健康保險法試行修正令》（2009年）規定收入標準在前20%的人群，個人負擔上限標準為400萬韓元；收入在前20%～50%的人群，個人負擔上限標準為300萬韓元；收入標準在后50%的人群，個人負擔上限標準為200萬韓元，超額部分將由公共機構負擔。政策的出臺使得韓國健康保險整體保障率水平上升，大病患者如癌癥、心臟病、疑難雜癥患者的保障率均顯著提高。［30］

（2）制定老年人長期護理保險制度。為緩解老年人長期護理費用負擔過重的社會問題，韓國政府于2008年在健康保險的基礎上建立了老年人長期護理保險制度。2008年12月，4.3%的老年人成為受助對象。老年人長期護理保險制度在減輕老年人經濟風險，改善健康水平方面起到了積極作用。

4 啟示

通過對四個國家醫療保障制度及大病保障相關政策的分析，可見各國政府均結合本國實際開展了一系列行之有效的大病保障措施，減輕了患者經濟負擔，一定程度上滿足了患者的醫療需求。此外，為降低醫保基金風險，提高運營效率，各國還采取了以滿足患者健康需求為導向的醫保支付方式改革、醫療機構內部市場化、加強政府監管等措施，為我國開展大病保障工作提供借鑒。

4.1 采用綜合控費措施，降低患者自付費用

為切實降低患者大額醫療費用，各國采取了不同的大病保障措施，主要有:設定需方償付方式（如個人自付封頂線、自付比例、自付金額）、開展醫療救助、實施慢性病管理項目、制定老年人口醫保制度、建立大病保障制度等。例如，美國主要通過設定個人自付封頂線、提高報銷比例以及對弱勢人群的醫療照顧減輕患者大病醫療費用負擔；英國通過政府提供近乎免費的醫療服務保障大病患者病有所醫；韓國和日本則主要依靠個人自付費用封頂和制定老年人醫保制度保障弱勢人群醫療需求。除依靠社會保險制度外，各國還紛紛建立醫療救助制度，這種政府兜底的做法形成了一道社會安全網，滿足了更廣泛人群的醫療服務需求，促進了社會穩定和經濟發展。總之，典型國家均根據本國國情和基本醫療保障體系，在保障醫保基金或財政收支可持續運行的前提下，努力降低患者醫療費用負擔，尤其是對疾病風險高、醫療費用高、收入水平低的人群，給予一定的政策傾斜。

在我國，基本醫療保障制度的重點任務已經從擴大范圍轉向提升質量。因此，在學習國外經驗的基礎上，可嘗試探索提高醫保支付封頂線，設置階梯型報銷比例使得費用越高的患者自付比例越低，擴大醫保償付范圍等方式，不斷降低大病患者負擔；此外，考慮到老齡化和疾病模式的轉變等客觀因素，也可探索不同人群、不同病種的大病保障，從而有側重的解決弱勢患者就醫問題。

4.2 轉變醫保支付方式，控制醫保付費水平

為有效控制醫療費用，尤其是大病醫療費用，典型國家的做法通常是將付費方式從后付制轉向預付制，將醫保基金的運行風險由醫保機構獨自承擔轉變為醫保、醫療機構共同分擔。在這種理念下，醫保支付方式從按項目付費方式逐漸轉變為總額預付、按疾病診斷相關組和按人頭付費等多種支付方式。醫保基金預付制對費用的控制雖取得了顯著成效，卻出現了醫療機構治療不足、推諉病人的現象。一些國家為建立以患者健康為宗旨的醫療服務體系，開始逐步探索以質量和健康結果為基礎的按績效支付方式，在預付制的基礎上再給予醫療服務提供者適當的經濟激勵，進而規范醫療服務提供行為。

在我國，醫療保障對醫療服務進行支付，是兩個體系的銜接點；改革醫保支付方式，轉變醫療行為的激勵機制，是兩大體系協同發展的關鍵。在大病保障體系的建設中尤其要注重這一點，因大病存在病程長、費用高等特點，后付制的支付方式將會使費用控制更加困難。因此，在未來大病保障體系建設乃至整個醫保體系完善過程中，醫保支付方式改革應逐漸從粗放型的單一控費發展到集約型控費，在此基礎上注重保障質量和效率，保障患者的切身利益。

4.3 加強運行監管，提高醫療質量和效率

以患者為核心的醫療服務理念已成為國際共識，各國不斷探索提高醫療服務質量和效率的措施和方法，如美國近年來推出按績效支付計劃，給予質量好的醫院經濟獎勵；英國通過內部市場化，實行管辦分開，政府與醫療服務提供方建立契約化的服務購買關系；通過進行合理有效的醫療服務運行監管，醫療機構對于疾病尤其是一些費用高、病程長、風險大的重大疾病的治療質量和效率均有明顯提升。

因此，我國在進行大病保障建設中，同樣不能忽視對醫療機構的運行監管，應吸取發達國家經驗，采取適合我國國情的綜合措施，監管醫療機構對于疾病尤其是重大疾病的醫療質量和效率，進而提高大病治療效果，提升大病保障基金的使用效率。此外，各國均開始注重疾病的預防，比如通過法律法規強制保險公司提供某些預防性服務，這種“治未病”的做法提高了醫保基金的使用效率，有效遏制了慢性病和一些重大疾病的發生與發展，提高了居民健康水平。

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Catastrophic disease insurance system:International experiences and im p lications for China

SUN Dong-yue，SUN Niu-yun，FANG Shan-shan，DONG Dan-dan，LIANGMing-hui
National Institute of Hospital Administration，Beijing 100191，China

In order tomitigate the heavy financial burden of catastrophic diseases on the public，most developed countries have established catastrophic disease insurance models，including commercial，national，and social insurancemodels.Typically，developed countries have a nationalmedical insurance system that covers catastrophic diseases.We study the historical context and institutional framework of the general health insurance systems in developed countries，analyze characteristics of different catastrophic disease insurance models and summarize the experiences in reducing patient out-of-pocket expenses，lowering insurance payments，and improving the quality and efficiency ofmedical services.When formulating policies about catastrophic disease insurance，governments should comprehensively controlmedical costs to reduce patientexpenses，change insurance paymentmethods to control insurance administration costs，increase operational supervision，and improve the quality and efficiency ofmedical services.

Health insurance；Catastrophic disease insurance；International experiences

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.003

2012-12-18

2012-12-28

（編輯 劉 博）

孫冬悅，女（1988年—），碩士，實習研究員，主要研究方向為醫院管理、醫院運行績效管理、病人安全及醫療風險管理。E-mail:sunwinterhappy＠yahoo.com.cn

孫紐云。E-mail:sunny6879＠163.com