醫(yī)保基金有效使用：風(fēng)險(xiǎn)管理、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與政策建議

董丹丹孫紐云 孫冬悅 房珊杉 梁銘會(huì)

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

·專題研究·

醫(yī)保基金有效使用：風(fēng)險(xiǎn)管理、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與政策建議

董丹丹?孫紐云 孫冬悅 房珊杉 梁銘會(huì)

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

醫(yī)保基金有效使用是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行管理的核心，本文分析了我國(guó)醫(yī)保基金有效使用與管理過(guò)程中人口老齡化、價(jià)格上漲、社會(huì)福利政策完善所致醫(yī)療需求釋放等外部風(fēng)險(xiǎn)因素以及醫(yī)保系統(tǒng)本身的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，總結(jié)了國(guó)際上應(yīng)對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行管理風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情提出為確保我國(guó)醫(yī)保基金有效使用應(yīng)科學(xué)預(yù)估醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，合理確定醫(yī)保籌集費(fèi)率與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次，提升基本醫(yī)保互助共濟(jì)水平；健全醫(yī)保基金監(jiān)測(cè)機(jī)制，提高基金使用效率；完善醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理的相關(guān)建議，以期完善我國(guó)醫(yī)保基金的管理。

醫(yī)保基金；費(fèi)用管控；效率

醫(yī)保基金的有效使用與管理是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心，也是保障其健康持續(xù)運(yùn)行的根本。當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展、人口老齡化日益加劇、醫(yī)療技術(shù)日新月異、醫(yī)學(xué)模式不斷轉(zhuǎn)變，如何基于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)，充分估計(jì)醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，建立合理穩(wěn)定的醫(yī)保基金使用與管理機(jī)制，使醫(yī)保基金的使用與管理更加科學(xué)、規(guī)范和高效，達(dá)到既降低醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，又能為參保患者提供較好醫(yī)療服務(wù)的目的，成為醫(yī)保管理部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同面臨的一道難題。結(jié)合當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀，本文分析了我國(guó)醫(yī)保基金運(yùn)行管理的風(fēng)險(xiǎn)因素，在借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)保基金使用與管控經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出促進(jìn)我國(guó)醫(yī)保基金有效使用的建議。

1 我國(guó)醫(yī)保基金運(yùn)行管理的主要風(fēng)險(xiǎn)

1.1 醫(yī)保體系外部因素

1.1.1 人口老齡化

伴隨經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，我國(guó)人口期望壽命逐步提高，老齡人口比例逐步增加。2010年人均期望壽命達(dá)到74.8歲，2011年65歲以上老年人比例達(dá)9.1%［1］，已經(jīng)遠(yuǎn)超聯(lián)合國(guó)教科文組織規(guī)定的7%的老齡化國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)研究預(yù)測(cè)，2020年我國(guó)老年人口將達(dá)到17.2%［2］，進(jìn)入“超老齡社會(huì)”。人口老齡化程度的加深以及參保人群高齡化的趨勢(shì)對(duì)醫(yī)保基金的使用與管理提出了挑戰(zhàn)。目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，與在職職工相比，退休老齡人口享有不繳費(fèi)、個(gè)人賬戶劃入多、統(tǒng)籌基金個(gè)人自付比例低等政策優(yōu)惠。雖然每年醫(yī)保基金存在大量結(jié)余，但造成結(jié)余的很大一部分原因在于參保人口年齡結(jié)構(gòu)比較年輕，醫(yī)保資金消耗較少。隨著參保人群老齡化程度不斷加深，在職與退休比逐漸降低，這些優(yōu)惠政策的效應(yīng)將會(huì)不斷放大，使得統(tǒng)籌基金支出大幅增加。因此，從醫(yī)保基金縱向平衡的視角出發(fā)，目前的基金結(jié)余只是表面現(xiàn)象，現(xiàn)有的基金結(jié)余能否補(bǔ)償未來(lái)參保結(jié)構(gòu)老齡化加劇的醫(yī)療費(fèi)用支出，已經(jīng)成為醫(yī)保基金使用與管理的重大風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

1.1.2 價(jià)格上漲

“十一五”期間我國(guó)居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（Consumer Price Index，CPI）在3.3～5.4之間，以2005年為基年，2010年GDP平減指數(shù)為1.27，5年物價(jià)水平上漲27%，物品與服務(wù)的價(jià)格與成本都快速提升。在政府衛(wèi)生投入不足以及醫(yī)院創(chuàng)收機(jī)制不變的情況下，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格也將相應(yīng)快速提升。2010年我國(guó)城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余為4 741億元，在價(jià)格上漲因素的影響下，粗略估計(jì)該結(jié)余基金在2015年的實(shí)際購(gòu)買(mǎi)水平僅相當(dāng)于3 733億元。因此，醫(yī)保基金的大量結(jié)余現(xiàn)象并不能有效保障未來(lái)支付能力，如何提高醫(yī)保基金使用效率，保證醫(yī)保基金的保值增值應(yīng)成為當(dāng)前醫(yī)保基金管理的重要方向。

1.1.3 新醫(yī)改政策環(huán)境

伴隨新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中基本醫(yī)療保障的全面覆蓋，2009—2011年，全國(guó)居民衛(wèi)生服務(wù)3年的需求釋放量約為7.8億診療人次。［3］新醫(yī)改方案中提高職工醫(yī)保待遇水平的做法主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比率逐步提高，擴(kuò)大和提高門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍和比率，近期又明確了今年各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比率要普遍達(dá)到70%以上；二是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額由原來(lái)當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍提高到6倍左右。這兩項(xiàng)指標(biāo)的調(diào)整無(wú)疑會(huì)大大增加職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，減少結(jié)余。2012年3月14日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)），提出加快健全全民醫(yī)保體系，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題。［4］2012年8月30日，六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)），提出要在不增加醫(yī)保籌資負(fù)擔(dān)的情況下，建立覆蓋城鄉(xiāng)的大病保障制度。［5］然而，伴隨全民醫(yī)保制度的完善以及大病保障制度建立，居民醫(yī)療服務(wù)需求將大量釋放，醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān)也將隨之加大。比如，對(duì)于腫瘤患者、血透患者這些特殊病種進(jìn)行大病保障，將會(huì)降低患病死亡率，延長(zhǎng)患者生存周期；在患者延長(zhǎng)的壽命年限內(nèi)，反復(fù)多次的治療花費(fèi)、病人存活數(shù)量的增加都將消耗大量的大病保障補(bǔ)償資金，加大醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.4 高新技術(shù)、藥品、耗材使用與道德風(fēng)險(xiǎn)

科學(xué)技術(shù)的發(fā)展加速了醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代和診療技術(shù)的進(jìn)步，高精尖醫(yī)療設(shè)備及高值耗材、藥品的使用成了醫(yī)保費(fèi)用支付增長(zhǎng)的重要推動(dòng)力。2003年我國(guó)100萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備為2.25萬(wàn)臺(tái)，2009年增至4.4萬(wàn)臺(tái)。目前，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在購(gòu)置醫(yī)用設(shè)備、引進(jìn)醫(yī)療技術(shù)時(shí)不考慮自身的實(shí)際情況，存在過(guò)度追求技術(shù)新、配置高、功能全的現(xiàn)象，使得醫(yī)療資源不能有效利用，醫(yī)保基金的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益均得不到有效保證。［6］同時(shí)，由于信息不對(duì)稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者的道德風(fēng)險(xiǎn)大量存在，誘導(dǎo)需求以及聯(lián)合騙保時(shí)有發(fā)生，助推了醫(yī)療成本上漲，增加了醫(yī)保基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 醫(yī)保體系內(nèi)部因素

第一，在基金收繳方面，醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低，不同保險(xiǎn)制度的籌資水平、報(bào)銷(xiāo)比例差異較大，不利于醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的實(shí)現(xiàn)。當(dāng)前以縣為主要統(tǒng)籌單元的醫(yī)保基金統(tǒng)籌規(guī)模偏小，醫(yī)保基金的保障能力有限，同時(shí)，部分地區(qū)參保率并不理想，參保人員逆向選擇問(wèn)題較為突出，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的損失分布難以準(zhǔn)確把握，從而增加了基金的風(fēng)險(xiǎn)。［7］

第二，醫(yī)保費(fèi)率測(cè)定方面，部分地區(qū)對(duì)于參保人員結(jié)構(gòu)及其變化趨勢(shì)估計(jì)不足，各地一般以非壽險(xiǎn)精算理論為基礎(chǔ)實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式，存在對(duì)歷史債務(wù)缺乏妥善處理，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移缺乏協(xié)調(diào)的機(jī)制，對(duì)提前退休產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)估計(jì)不足等問(wèn)題［8］，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)健康運(yùn)行埋下了隱患。

第三，在基金支付方面，傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，難以對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行有效控制，醫(yī)務(wù)人員成本意識(shí)缺乏。部分地區(qū)未結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況來(lái)制定醫(yī)保基金的籌集比例與償付標(biāo)準(zhǔn)，往往導(dǎo)致結(jié)余過(guò)多或經(jīng)費(fèi)超支的問(wèn)題，增加了醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。［9］

2 醫(yī)保基金有效使用與管控的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

自20世紀(jì)50年代開(kāi)始，西方國(guó)家建立了比較完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，這些國(guó)家也經(jīng)歷了人口老齡化、通貨膨脹、科學(xué)技術(shù)發(fā)展等外部環(huán)境改變與內(nèi)部政策制度完善的階段，并逐步采取多項(xiàng)改革措施防范以上風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保證醫(yī)保基金的安全與有效使用，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)具有借鑒意義。

2.1 提高籌資水平，嚴(yán)格補(bǔ)償管理，防范人口老齡化與經(jīng)濟(jì)通脹風(fēng)險(xiǎn)

人口老齡化與通貨膨脹加劇了醫(yī)保基金的運(yùn)行負(fù)擔(dān)，為提高醫(yī)保制度互助救濟(jì)能力，保障醫(yī)保制度的健康可持續(xù)運(yùn)行，世界各國(guó)通過(guò)提高醫(yī)保基金籌集水平和嚴(yán)控補(bǔ)償管理兩個(gè)方面開(kāi)展醫(yī)保基金的使用與管理改革。

一是通過(guò)強(qiáng)制性立法提高醫(yī)保費(fèi)率。德國(guó)、美國(guó)等一些國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，醫(yī)保費(fèi)用被固定在既定的總額中，按照既定薪資比例和稅率來(lái)籌集。［10］如果醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，這些國(guó)家會(huì)通過(guò)強(qiáng)制性立法程序來(lái)重新調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或稅率以保障醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的支付能力。［11-12］

二是通過(guò)價(jià)格與服務(wù)量控制來(lái)改革醫(yī)保基金補(bǔ)償管理。醫(yī)保費(fèi)用取決于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與服務(wù)量，在服務(wù)價(jià)格控制方面，國(guó)外主要采用協(xié)商定價(jià)以及強(qiáng)制定價(jià)兩種方式控制服務(wù)價(jià)格。加拿大與大多數(shù)歐洲國(guó)家，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格往往通過(guò)醫(yī)保支付者與專業(yè)團(tuán)體（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）間的協(xié)商來(lái)確定，一般為價(jià)低優(yōu)先。［13］日本政府控制費(fèi)用的主要手段則是通過(guò)設(shè)定有約束力的全國(guó)性給付價(jià)格目錄來(lái)實(shí)現(xiàn)。這一價(jià)格目錄決定了所有門(mén)診和住院病人醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)，醫(yī)生必須完全按照目錄標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。服務(wù)量控制方面，國(guó)際上主要通過(guò)改變支付單元和利用審查方式，來(lái)控制醫(yī)院誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，避免服務(wù)量的不合理增長(zhǎng)。

此外，為提高醫(yī)保基金的整體效率，多數(shù)國(guó)家醫(yī)保管理中引入了健康管理的概念，通過(guò)加大預(yù)防服務(wù)的償付力度以及國(guó)家立法方式促進(jìn)參保人員健康。同時(shí)，一些國(guó)家還通過(guò)中央和地方財(cái)政來(lái)分擔(dān)人口老齡化所帶來(lái)的醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān)。1982年日本建立了老年醫(yī)療制度，目的是為了“在國(guó)民年老之后能保持健康和獲得必要的醫(yī)療”，實(shí)施主體是地方政府，實(shí)施對(duì)象是已經(jīng)加入社會(huì)保險(xiǎn)、70歲以上或65～70歲且長(zhǎng)期臥床的轄區(qū)內(nèi)居住者，其醫(yī)療費(fèi)用國(guó)家負(fù)擔(dān)20%，地方政府負(fù)擔(dān)10%，醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)70%。［14］

2.2 醫(yī)療服務(wù)供需方雙向控制，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，抵御道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者是醫(yī)療服務(wù)提供與醫(yī)療資源消耗的主體，在利益驅(qū)動(dòng)下，占據(jù)資源與信息優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療服務(wù)提供方容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求的行為，而處于決策信息劣勢(shì)的參保患者，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)的第三方付費(fèi)機(jī)制下缺乏成本控制意識(shí)，往往盲從醫(yī)療服務(wù)提供者的建議，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。為增進(jìn)醫(yī)療資源合理使用，防范醫(yī)保市場(chǎng)的道德風(fēng)險(xiǎn)，各國(guó)紛紛從供需雙方采取措施，監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療成本，主要措施包括以下幾個(gè)方面。

2.2.1 供方

第一，建立服務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)與審查制度，防范醫(yī)療資源浪費(fèi)。為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，提高醫(yī)保基金使用效率與效果，德國(guó)從2000年開(kāi)始，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)建立了一個(gè)醫(yī)藥處方管理機(jī)構(gòu)，制定了一份可在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)的藥物清單，凡是沒(méi)有列入清單的藥物必須由患者本人支付費(fèi)用［15-16］；為了確定醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的價(jià)值，德國(guó)還成立了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率研究所（German Institute for Quality and Efficiency in Health Care，IQWiG），主要負(fù)責(zé)調(diào)查確定醫(yī)療設(shè)備、藥品及其他治療方法的療效。如果該研究所認(rèn)為某種治療方法沒(méi)有價(jià)值，那么就會(huì)從保險(xiǎn)套餐中將此服務(wù)剔除。日本則建立了嚴(yán)格的第三方審查制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期把醫(yī)療結(jié)算單送交醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)委托醫(yī)療費(fèi)用支付基金會(huì)和國(guó)民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)（第三方機(jī)構(gòu)）進(jìn)行審查，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院開(kāi)大處方等違規(guī)行為，立即取消該醫(yī)院為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)的資格。該措施防范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求的行為，有利于抵御醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。［17］

第二，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，保障患者權(quán)利，提高服務(wù)效率。20世紀(jì)80年代開(kāi)始，英國(guó)對(duì)全民醫(yī)保體制進(jìn)行了重大變革:引入內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制。在內(nèi)部市場(chǎng)中，將NHS分為購(gòu)買(mǎi)者和提供者。原先相關(guān)的國(guó)家醫(yī)療治理機(jī)構(gòu)變成了醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者，負(fù)責(zé)分析居民醫(yī)療需求，代表國(guó)家與服務(wù)提供者訂立承包合同，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。而提供者只有通過(guò)提供比以前和其他競(jìng)爭(zhēng)者更質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，經(jīng)過(guò)激烈的相互競(jìng)爭(zhēng)，獲得購(gòu)買(mǎi)者的合同，才能取得資金，以繼續(xù)經(jīng)營(yíng)。改革實(shí)施四年后，英國(guó)醫(yī)保體系效率提高了1%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)治療成本的信息披露得到極大改善，病人及其代理者的可得信息更為充分，迫使提供者不得不努力降低成本，從而提高對(duì)衛(wèi)生資源的利用效率。［18-19］

第三，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作，提高非住院治療服務(wù)比例。非住院治療是指日間醫(yī)院、家庭護(hù)理、老年保健院等機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。推廣非住院治療的主要思路為政策引導(dǎo)、建立發(fā)展基金、改革對(duì)家庭護(hù)理保健的償付辦法等。以往德國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)嚴(yán)格劃分成兩大類:家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生提供的門(mén)診和住院治療。但這種嚴(yán)格的劃分導(dǎo)致了大量的資金浪費(fèi)，因此德國(guó)目前正試圖拉近門(mén)診和住院之間的距離，鼓勵(lì)門(mén)診醫(yī)生與住院醫(yī)生緊密合作，在診所、醫(yī)院以及保險(xiǎn)之間形成網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化醫(yī)療資源，提高醫(yī)保基金使用效率。

第四，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于長(zhǎng)期形成的歷史和社會(huì)等方面的原因，在實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的國(guó)家，私人醫(yī)院、診所、開(kāi)業(yè)醫(yī)生以及藥商數(shù)量眾多，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其不能棄之不用，但其高昂的收費(fèi)又使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以承受。為此，南美一些國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己設(shè)立醫(yī)療單位，為被保險(xiǎn)人服務(wù)，進(jìn)行國(guó)民健康管理。墨西哥把醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費(fèi)集中統(tǒng)一管理，其做法主要有兩個(gè)特點(diǎn):一是自辦醫(yī)療單位，實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)醫(yī)療；二是把加強(qiáng)防治工作放在重要位置，注重保健和預(yù)防宣傳，以減少參保人員罹患重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)，從源頭上節(jié)約醫(yī)保開(kāi)支。

2.2.2 需方

在第三方付費(fèi)機(jī)制的作用下，醫(yī)療服務(wù)的需求方對(duì)于醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的成本控制意識(shí)較差，各國(guó)主要通過(guò)調(diào)整經(jīng)濟(jì)利益，增強(qiáng)患者的費(fèi)用意識(shí)，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。主要改革措施有:

一是增加患者個(gè)人自付比例，減少服務(wù)項(xiàng)目，提高藥品費(fèi)用分擔(dān)份額。日本從1999年開(kāi)始，政府管理的健康保健制度中被保險(xiǎn)者自付醫(yī)療費(fèi)用比例已從10%提高到20%。［20］2004年起，德國(guó)病人每個(gè)季度首次門(mén)診需交10歐元，住院病人每天需交6～18歐元，每年需付28天的費(fèi)用；每瓶處方藥個(gè)人須付費(fèi)3元，經(jīng)濟(jì)困難者可憑證明免除，非處方藥費(fèi)用全部自理；個(gè)人越過(guò)全科醫(yī)生直接找專科醫(yī)生費(fèi)用要自理。［21-22］

二是引進(jìn)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。20世紀(jì)90年代，德國(guó)根據(jù)衛(wèi)生改革法要求每一個(gè)州，必須要有一部分疾病基金對(duì)一年內(nèi)沒(méi)有就醫(yī)的參保人返還部分費(fèi)用。［23］

三是建立個(gè)人賬戶。新加坡采用以儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，建立了強(qiáng)制性的保健儲(chǔ)蓄（Medisave）。［24-25］目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革也是采用社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，目的是為了增強(qiáng)參保人的費(fèi)用意識(shí)，促使醫(yī)療消費(fèi)者審慎合理地利用醫(yī)療服務(wù)，自覺(jué)地控制醫(yī)療費(fèi)用。

2.3 提高統(tǒng)籌層次，改革基金結(jié)算方式，完善醫(yī)保管理制度

低統(tǒng)籌、碎片化的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不利于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，最優(yōu)的風(fēng)險(xiǎn)池應(yīng)該是一種盡量集中化的設(shè)計(jì)。［26］從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，提高統(tǒng)籌層次是各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的趨勢(shì)。如韓國(guó)將低統(tǒng)籌層次的醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制合并為高統(tǒng)籌層次的醫(yī)療保險(xiǎn)。［27］德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)以集體化為特征，在保留低統(tǒng)籌層次醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立高層面的機(jī)構(gòu)，對(duì)各低層次的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理，所有在政府確定的收入線以下的居民必須根據(jù)聯(lián)邦法律，強(qiáng)制性成為疾病基金的成員。疾病基金是非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)組織，疾病基金會(huì)代表病人的利益和醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道，同時(shí)籌集保險(xiǎn)金并支付地區(qū)醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)。這樣的強(qiáng)制性醫(yī)保集中制措施，提高了醫(yī)保組織的風(fēng)險(xiǎn)分散池水平，有助于保障患者權(quán)益。這些國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)改革都經(jīng)歷了統(tǒng)籌層次由低級(jí)到中級(jí)，再發(fā)展到高級(jí)的過(guò)程。［28-29］

改變醫(yī)療服務(wù)結(jié)算方式也是完善醫(yī)保制度，提高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用效率的重要措施。總體來(lái)看，國(guó)際上醫(yī)保結(jié)算方式改革趨勢(shì)由單一后付制向混合預(yù)付制轉(zhuǎn)變，主要通過(guò)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等方式，制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)和總量來(lái)約束供方行為，使其共同承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療行為。［30］

3 提高我國(guó)醫(yī)保基金使用效率的政策建議

3.1 科學(xué)預(yù)估醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，合理確定籌資費(fèi)率與支出標(biāo)準(zhǔn)，確保基金安全

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)資源再分配的有效手段，醫(yī)保基金的使用與管理必須充分考慮基金的成本效益，按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，結(jié)合各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，合理厘定醫(yī)保籌集費(fèi)率，充分估計(jì)人口老齡化、價(jià)格上漲以及醫(yī)療需求釋放對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行造成的風(fēng)險(xiǎn)，處理好基金結(jié)余和提高待遇水平的關(guān)系。然后，建立確保合理籌資的精算標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)體系。國(guó)家可在總體基金收支測(cè)算的基礎(chǔ)上，先提出指導(dǎo)各省（市）確定費(fèi)率的計(jì)算公式，然后由各省（市）測(cè)算出本地區(qū)執(zhí)行費(fèi)率和待遇支付總水平，以此實(shí)現(xiàn)依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不同的全國(guó)分地區(qū)的差別費(fèi)率和梯級(jí)待遇支出標(biāo)準(zhǔn)，并以此進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理，指導(dǎo)各省對(duì)所轄各地市進(jìn)行保險(xiǎn)費(fèi)用征繳和資金再分配。［31］此外，為確保結(jié)余基金安全，針對(duì)大量結(jié)余基金，應(yīng)管理監(jiān)督結(jié)余基金的使用與利息，在確保基金安全的前提下，探索基金保值增值的有效途徑。

3.2 提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次，提升基本醫(yī)保互助共濟(jì)水平，實(shí)現(xiàn)制度公平

依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，醫(yī)保統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)保基金的互助共濟(jì)、抗風(fēng)險(xiǎn)能力就越強(qiáng)，醫(yī)保制度的運(yùn)行就越持續(xù)穩(wěn)健。統(tǒng)籌與公平是醫(yī)保制度發(fā)展的重要方向，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型的主要時(shí)期，確保醫(yī)保基金的使用效率，必須把握三個(gè)方面的統(tǒng)籌:

一是制度內(nèi)統(tǒng)籌。在我國(guó)大多數(shù)地區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度均由各地社保部門(mén)管理，但籌資水平、補(bǔ)償比例相差甚遠(yuǎn)。一個(gè)地區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的收入水平往往高于城鎮(zhèn)居民，目前管理分離、制度分設(shè)的醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)高收入高補(bǔ)償，低收入低補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題，不能有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，也造成了人力與管理資源的浪費(fèi)。因此，制度內(nèi)統(tǒng)籌首先應(yīng)解決城鎮(zhèn)醫(yī)保的統(tǒng)籌問(wèn)題，統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工與居民醫(yī)保制度，擴(kuò)大醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)池，提高城鎮(zhèn)醫(yī)保基金的共濟(jì)能力。

二是地域內(nèi)統(tǒng)籌。在醫(yī)保制度建立之初，為滿足參保人就近就醫(yī)，降低管理難度，實(shí)行較低的統(tǒng)籌層次是適宜可行的，但其造成的資源分散，管理成本高、效率低、漏洞多、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱等問(wèn)題日益突出，提高統(tǒng)籌層次已刻不容緩。統(tǒng)籌層次實(shí)質(zhì)是統(tǒng)籌區(qū)域間的協(xié)調(diào)發(fā)展，層次越低，區(qū)域間的差距就越大，公平程度越低。“十二五”規(guī)劃提出要“逐步提高統(tǒng)籌層次，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)結(jié)算”，就是要通過(guò)提高統(tǒng)籌層次，減少醫(yī)保關(guān)系在區(qū)域間轉(zhuǎn)接和異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的難度，提高區(qū)域間的公平性。地域統(tǒng)籌層次的提高，將打破原有多地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分管的管理模式。因此，首先應(yīng)統(tǒng)一醫(yī)保政策，科學(xué)合理地測(cè)算醫(yī)保經(jīng)費(fèi)籌集與支出水平；其次應(yīng)統(tǒng)一基金管理與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與管理報(bào)銷(xiāo)流程；最后應(yīng)劃分權(quán)責(zé)，合理確定新統(tǒng)籌地區(qū)和原統(tǒng)籌地區(qū)的職權(quán)和責(zé)任，確保基金的運(yùn)行效率。

三是制度間統(tǒng)籌。伴隨大病保險(xiǎn)制度逐步建立，醫(yī)療救助制度的不斷完善以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，基本醫(yī)保制度的完善需統(tǒng)籌考慮多種保障制度的銜接問(wèn)題，例如不同制度的轉(zhuǎn)換、各項(xiàng)制度的籌資與報(bào)銷(xiāo)、參保地就醫(yī)與異地就醫(yī)、以及起付線、共付比例、封頂線之間的關(guān)系等，都應(yīng)統(tǒng)籌設(shè)計(jì)、相互協(xié)調(diào)。

3.3 健全醫(yī)保基金監(jiān)測(cè)機(jī)制，提高基金使用效率，抵御道德風(fēng)險(xiǎn)

建立醫(yī)保基金監(jiān)測(cè)機(jī)制，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保政策是完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度和優(yōu)化決策過(guò)程的必然要求，也是制定和調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式與標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。［32］總體來(lái)講，由于制度間覆蓋人群存在交叉，不同醫(yī)保制度與地域間醫(yī)保基金籌集水平與償付額度存在差異，醫(yī)保基金轉(zhuǎn)移支付體系尚未完善，我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)保基金難以統(tǒng)計(jì)參保人員全部醫(yī)療費(fèi)用支出情況，多數(shù)地區(qū)也尚未針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和基金收支情況建立系統(tǒng)而靈敏的監(jiān)測(cè)體系。針對(duì)這一情況，建議:

一是盡快建立系統(tǒng)完整的醫(yī)保基金監(jiān)測(cè)體系，對(duì)醫(yī)保基金、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店以及參保人員的整體情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。動(dòng)態(tài)分析醫(yī)保基金的籌集、支出以及結(jié)余趨勢(shì)，監(jiān)測(cè)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)與成本空置情況，分析參保人員的年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)利用趨勢(shì)及人群疾病風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合監(jiān)測(cè)結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保經(jīng)費(fèi)收繳比例與償付標(biāo)準(zhǔn)。

二是增進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本意識(shí)，激勵(lì)醫(yī)院在總額預(yù)算的支付方式下，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率，降低醫(yī)院道德風(fēng)險(xiǎn)與誘導(dǎo)需求傾向。可建立醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評(píng)估體系，在目前對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步增加對(duì)于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的考核，充分考慮患者的反應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)量、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療管理等多方因素，在考核結(jié)果中引入質(zhì)量校正系數(shù)的理念。醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)質(zhì)量校正系數(shù)對(duì)醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，從而建立起經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)和獎(jiǎng)懲機(jī)制。此外，為了操作簡(jiǎn)便，增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制力度，可以在每次支付給醫(yī)院費(fèi)用時(shí)，預(yù)留一定比例的費(fèi)用，年終根據(jù)醫(yī)院的總體考核狀況給予獎(jiǎng)懲。

3.4 完善醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，控制醫(yī)療成本

盡管我國(guó)大部分地區(qū)已經(jīng)開(kāi)展總額預(yù)付、按服務(wù)單元付費(fèi)等預(yù)付制支付方式改革，但現(xiàn)有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策中，仍是以按服務(wù)項(xiàng)目、藥品及耗材為單位進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，在當(dāng)前城鎮(zhèn)醫(yī)保全面推進(jìn)總額預(yù)付的契機(jī)下，完善基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄，推廣使用基本藥物制度，采用適宜技術(shù)，有助于醫(yī)院在既定總額下控制成本，規(guī)范診療行為，提升醫(yī)保基金使用效率。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理，要做好以下三方面:

一是結(jié)合醫(yī)藥科技發(fā)展現(xiàn)狀，完善基本醫(yī)保藥品目錄，持續(xù)增加療效好、成本低的基本藥物，加強(qiáng)對(duì)藥品合理使用監(jiān)測(cè)與經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，推進(jìn)普適性診療技術(shù)的開(kāi)展，促進(jìn)相關(guān)政策的落實(shí)。［33］

二是伴隨診療技術(shù)的規(guī)范與發(fā)展，完善基本醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄。由于目前基本醫(yī)保尚缺乏對(duì)醫(yī)用耗材的規(guī)范管理，建議嘗試建立基本醫(yī)保醫(yī)用材料目錄，規(guī)范醫(yī)用材料的使用，控制醫(yī)用材料成本。

三是應(yīng)借助信息化技術(shù)，與相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)合作，規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄的診斷編碼、技術(shù)規(guī)范等標(biāo)準(zhǔn)，建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫(kù)以及疾病診斷庫(kù)，逐步建立統(tǒng)一完整的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理信息庫(kù)。

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Effective use of health insurance funds:Risk management，international experiences and policy recommendations

DONG Dan-dan，SUN Niu-yun，SUN Dong-yue，F(xiàn)ANG Shan-shan，LIANGMing-hui
National Institute of Hospital Administration，Beijing 100191，China

Effectivemanagement of the health insurance funds is the core of the operation and management of themedical insurance system.This paper comprehensive analyzed the risk in health insurance funds use and management.the risks include ageing，economic inflation，release ofmedical needs caused by Socialwelfare policy improvement and other external factors，aswell as the internal factors in health insurance system.Furthermore，we summarized the advanced foreign experience during the health insurance funds operation and use.Finally，based on the fact of China，it proposed the advices on effective management of the health insurance funds such as to determine the medical insurance raise rate and compensation standard reasonably with estimating themedical insurance fund operation risk scientifically，to develop themedical insurance relief levelwith improving the insurance overall level，to improve the efficiency of funds usewith establishing the health insurance fundsmonitoringmechanisms，and to strengthen medical service projectmanagementwith Improvingmedical insurance reimbursement directory.

Health insurance funds；Costs control and management；Efficiency

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.004

2012-12-18

2012-12-28

（編輯 趙曉娟）

董丹丹，女（1986年—），實(shí)習(xí)研究員，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理、醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效管理、病人安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理。E-mail:d19860126＠126.com

孫紐云。E-mail:sunny6879＠163.com