浙江省縣級公立醫院綜合改革的進展、挑戰與對策

楊 敬 馬偉杭 王 楨 申屠正榮 俞新樂 徐飛鴻

浙江省衛生廳 浙江杭州 310006

浙江省于2011年8月啟動了以藥品零差率為切入點的縣級公立醫院綜合改革。2012年6月底，31個縣(市、區)、132家縣級公立醫院啟動了試點改革;2012年底，79個縣(市、區)299家縣級公立醫院全部啟動了綜合改革。2012年9月和12月，紹興和嘉興市所有市級公立醫院也實施了綜合改革。

1 主要做法

在改革方案設計中，浙江省采取了“五環聯動”，即醫療服務價格調整、醫療保險支付制度、財政投入保障政策、醫療服務行為監管、醫院內部精細化管理同步推進，使改革的措施可復制、可持續、可發展，形成了群眾、政府、醫院和醫務人員多贏的局面。

1.1 注重頂層設計，政策聯動推進改革

根據國家公立醫院改革的總體要求，浙江省在深入調查研究、廣泛聽取意見和充分論證的基礎上，逐步形成了以實施藥品零差率為抓手推進縣級公立醫院綜合改革的共識，出臺了《浙江省縣級公立醫院綜合改革試點指導意見》(浙政辦發〔2011〕101號，以下簡稱“意見”)，明確了改革方向、目標、任務和方法，并多次召開工作會議進行部署、跟進、督促。

《意見》以破除“以藥補醫”機制為切入點，同步推進“四項改革”。一是改革藥品加成政策。所有藥品(中藥飲片除外)實行零差率銷售，嚴格控制藥品金額占業務總收入的比重。二是改革醫療服務收費政策。按照醫藥費用“總量控制、結構調整”的原則，調整手術費、治療費、護理費、診查費、床位費，價格與醫保、衛生、財政政策同步調整，調價總量不超過藥品差價總量的90%，不增加患者實際醫藥費用負擔。三是改革醫療保險結算和支付政策。實行總額控制下的多種結算方式，包括總額預付、按病種付費、按服務單元付費或按人頭付費。發揮醫療保險政策調節作用，引導病人合理就醫。建立醫療保險機構與醫療機構“超支分擔、結余獎勵”的制約與激勵機制，發揮醫療保險對醫藥費用尤其是過度用藥的制約作用。四是改革財政投入政策。加大醫保資金財政保障力度，完善縣級公立醫院財政補助政策。在試點階段，浙江省將醫療服務價格調整方案的制定權下放給試點縣(市、區)、把平穩推進改革的責任落實到地方，發揮了地方黨委政府的積極性，也保證了價格調整與地方實際相結合。

1.2 加強工作指導，結合實際推進改革

浙江省政府成立改革試點工作指導小組，建立了省級部門重點聯系制度，并多次召開工作會議進行部署、跟進、督促。各相關廳局建立改革信息動態報告制度，多次到試點縣(市、區)聽取意見，指導各地做好價格調整測算和整體改革方案的制定工作。在改革試點推進過程中，省級相關部門和各試點縣著力加強對試點醫院運行情況的跟蹤指導，特別對次均門診及住院費用、次均藥品費用及藥占比、病人流量、業務收入、病人滿意度等情況逐月進行跟蹤和分析對比，全面、詳實掌握醫院運行管理情況、病人負擔情況。試點縣(市)在落實改革措施的過程中，著力建立起醫院經濟運行、醫院內部管理、上下聯動協作、醫院人事管理激勵等“四個新機制”，達到縣級公立醫院服務能力、管理水平、群眾滿意度和醫務人員積極性的“四個提升”。

1.3 開展監測評估，及時評判改革成效

浙江省衛生廳會同發改委、人保廳、財政廳、物價局等部門共同制定了《縣級公立醫院綜合改革評估方案》，選擇改革啟動6個月以上的5個縣(市)和滿3個月的4個縣(市)，重點圍繞改革推進情況、群眾醫藥費用負擔、試點醫院運行、醫務人員收入水平、醫保(新農合)基金情況等內容，對參與改革試點的34家縣級公立醫院進行評估。2012年7—8月，組織有關高等院校和研究機構衛生政策專家學者，分別對9個縣(市)開展定性研究。相關廳局領導帶隊先后對各地的縣級公立醫院綜合改革進行實地調研和評估。根據評估情況，省政府辦公廳在肯定前期試點工作的基礎上，對下階段改革工作進行了部署。

2 初步成效

通過一年多的改革探索，全省公立醫院改革形成了上下推動、左右聯動的良好態勢，改革總體平穩有序，各項政策措施較好地協同，初步達到了改革的階段要求，主要表現在以下幾個方面。

2.1 人民群眾得實惠，醫藥費用控制初見成效

藥品零差率的實施，有效遏制了醫藥費用上漲的勢頭，根據對遂昌等9個縣(市)2012年1—6月份的監測和進展情況，試點地區門急診及出院次均藥品費用分別同比下降6.3%和10.21%;藥品收入占業務總收入比例從51%下降到43%;門急診及出院次均費用快速增長勢頭得到較好控制，增幅分別為2.33%和3.83%，顯著低于同期全省縣級醫院平均水平，低于未開展綜合改革的縣級醫院，反映出藥品零差率的實施遏制了醫藥費用上漲的勢頭。據衛生部醫改監測數據，2011年和2012年上半年浙江省次均費用上升幅度處于全國較低水平。

由于將提高的醫療服務費用納入各類醫保報銷，加之藥品零差率后藥品價格明顯下降，病人總體負擔有所減輕。試點啟動以來，患者和社會對改革基本沒有負面反映和投訴，滿意度測評顯示群眾對公立醫院綜合改革的總體滿意度有所提高。中共中央政治局常委、國務院副總理李克強，原浙江省委書記趙洪祝和省政府主要領導分別作出重要批示，對改革工作給予充分肯定，國家發改委、財政部、衛生部等部門領導多次來浙江省調研并高度評價了改革工作。

2.2 醫療機構得發展，新型補償機制逐步建立

改革啟動以來，不同類型的試點醫院醫療服務量均有較大幅度增長，門急診病人量較2011年同比增長17.47%，出院病人量增長24.46%，實際占用床日數增長19.01%，業務總收入同比增長21.75%，縣級公立醫院在縣域內的龍頭作用得到強化，服務效率增強。醫院總收入增長率與門急診及出院病人增長率基本相符，說明醫院總收入增長的主要原因是服務量的增加。結余率略有下降，也從側面反映了浙江省的醫療服務價格調整方案總體比較科學合理。此外，改革后地方政府不同程度地加大財政投入力度，基本解決了離退休人員的經費，普遍設立了人才培養和學科建設專項經費、政策性虧損經費，對基建和設備購置經費也作出一定的承諾，部分地區對縣級醫院的歷史性債務出臺了化解政策，新的經濟補償機制正在建立。參與改革的縣級醫院院長普遍反映改革后醫院實際經濟運行狀況優于改革前。

2.3 醫務人員得鼓舞，技術勞務價值得以體現

通過醫療服務價格調整，多年累積的價格矛盾得到緩解，醫務人員的技術勞務價值得到較好體現。在此基礎上，試點醫院更加注重學科和專業能力建設，注重完善內部管理機制，合理調整績效考核辦法，考核指標突出服務數量、質量和病人滿意度，調動醫務人員參與醫改的積極性。根據監測數據，改革試點縣(市)醫務人員人均門急診工作量增長8.04%，住院工作量增長14.48%，同時，醫務人員收入有不同程度的提高，平均增幅為18.69%，與工作量增長基本一致，醫務人員對改革后收入平穩并有所增長總體滿意。

3 面臨的挑戰

3.1 如何有效控制醫藥費用不合理增長的問題

盡管藥品實行了零差率，但由于多種原因，患者希望吃“好”藥、醫師愿意開貴藥的問題難以解決，藥品費用仍然居高不下。此外，不合理檢查也是醫療費用不斷增長的推手。因許多檢查項目的成本較低，醫院會把創收來源轉向此處，“以技補醫”或將成為新的問題。因此，如果沒有對費用進行有效的總體控制、持續科學地調整醫療服務價格和加大財政投入，費用不合理增長的問題將難以根本解決。

3.2 如何體現群眾得實惠的問題

由于實行藥品零差率與調整醫療服務價格同步，容易讓人感覺是“換湯不換藥”，因此需要合理引導群眾期望值。從長遠來說，取消“以藥補醫”實質是“換藥換湯”，對群眾來說，通過改革就是要做到讓病人合理用藥，并通過不斷改善費用結構，體現醫務人員的勞動價值，促進醫療服務能力和水平的提高。近期來看，將調整提高的費用納入各類醫保報銷，不增加、甚至還降低一些病人的經濟負擔，以及在醫療服務的流程、方便病人就診和提供一些附加服務上做些努力，都會在不同程度上改善病人的就醫感受，增加群眾對改革的理解和支持。

3.3 如何進一步解決醫院和醫生趨利的問題

政府、社會和居民都期望通過藥品零差率來解決醫院和醫生在藥品上的趨利問題。但從目前改革政策的設計來看，醫院在藥品銷售方面已經沒有實際的經濟利益，藥房從“利潤中心”轉變為“成本中心”，醫院管理者無論從經濟運行角度，還是從目標責任制管理角度，都會更加重視對不合理用藥的管理，甚至有較強烈的剝離藥房的意愿。但是，對藥品企業來說，激烈的競爭依然還在，藥品促銷的動力依然很強，醫藥領域的商業賄賂還會導致一些醫生的不規范用藥行為。

4 對策與建議

以取消藥品加成為切入點的縣級公立醫院綜合改革是一項長期、復雜的關鍵問題，要真正實現公立醫院改革回歸公益性、調動醫務人員積極性，讓人民群眾獲得實際利益，必須進一步制定落實加快推進縣級公立醫院綜合改革的配套政策。

4.1 進一步完善改革的配套政策

完善和落實醫藥價格改革政策，在實行最高指導價管理的前提下，合理、動態調整醫療服務價格;制定推進醫保支付制度改革的政策，推進分級診療，充分發揮醫保機構對醫療行為和醫藥費用的調控引導和監督制約作用;制定落實財政投入政策，建立與區域經濟社會發展相適應，與醫院績效管理業績、群眾滿意度、病人醫藥費用負擔相掛鉤的財政投入機制;完善醫療服務行為監管政策，形成政府依法監管、第三方組織專業評估、利益相關機構利益制約和社會媒體共同參與的綜合監管氛圍。

4.2 積極探索公立醫院改革新舉措

探索建立政府層面的醫院管理機構和以理事會為核心的公立醫院法人治理結構;加強公立醫院的內部運行機制改革，提高醫院精細化管理水平;加強衛生技術人員隊伍建設，全面推進住院醫師規范化培訓工作，研究制定公立醫院人員編制管理和符合醫療行業特點的績效工資政策，努力解決經濟欠發達地區招人難、留人難的問題;加大城市醫院對縣級醫院的幫扶力度，重點推廣緊密或相對緊密型的全面托管或重點托管模式，使縣級醫院的服務能力在較短時間內有明顯提升;推進區域醫療資源布局調整，推廣縣域共享型醫療服務支撐的“五大中心”(影像、檢驗、病理、心電和慢病管理等)建設，提高資源的利用質量和效率。

4.3 進一步加強醫療服務行為監管

繼續推進“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”和抗菌藥物臨床應用專項整治活動，實施單病種質量控制和臨床路徑，不斷規范醫務人員診療行為;強化行風建設，扎實推進“陽光用藥工程”，完善信息公示制度，堅決抵制和打擊醫藥購銷領域的商業賄賂;完善以電子病歷建設和醫院管理為重點的醫院信息化網絡，規范醫療服務，提高服務效率。