公立醫院規模擴張的公共經濟學解釋與對策

董四平 李 冰 楊婷婷 隋 霞 何 柳 沈 曉

1. 衛生部醫院管理研究所 北京 100191 2. 武漢大學政治與公共管理學院 湖北武漢 430072

1 公立醫院規模擴張的現狀與風險

20世紀90年代以來，我國公立醫院紛紛通過現址擴張、新建分院、合并、聯盟、組建醫療集團等多種形式謀求規模擴張，尤以綜合醫院病床擴張更為迅猛。從綜合醫院平均床位數橫向國際比較來看，我國各級綜合醫院床位數明顯較多；從我國綜合醫院平均床位數歷史縱向發展比較來看，三級綜合醫院床位增長尤為突出；從大型綜合醫院數量增長趨勢來看，近10年來全國床位數800張及以上綜合醫院的數量年均增長速度超過25%[1]，2011年達到727家。公立醫院的規模擴張在一定程度上滿足了患者日益增長的醫療需求，緩解了看病難問題，但是醫院盲目無序的規模擴張則會造成資源利用率下降、醫療機構誘導需求增加、診療費用過快增長等問題，不利于醫院和衛生事業的健康發展。[2]公立醫院規模擴張存在以下風險和弊端。

1.1 增加了醫院管理與經營的風險

醫院規模過大不可避免會帶來管理幅度過寬、管理層次過多，大多數管理資源被財務、人事、基礎設施和大型設備等方面的管理所消耗，對醫療服務質量和醫療安全等核心管理造成影響和沖擊，可能導致醫院提供的醫療服務質量較低。同時醫院盲目擴張所產生的高運營成本會致使醫院誘導需求，將高額的擴張費用轉嫁到患者身上，造成醫患矛盾加重、醫院競爭力下降[3]，進而形成更大的經營風險，影響醫院的生存和健康發展。

1.2 逐利動機導致醫院公益性淡化

醫院規模擴張是建立在融資基礎之上的。在政府財政補助不足和自有資金有限的情況下，醫院一般會選擇負債融資，包括各種商業貸款、政府貼息貸款等，同時要承擔還本付息壓力。盲目擴張導致的較高負債率會給醫院的現金流帶來極大壓力，誘發醫院過度逐利動機，出現大處方、過度檢查、過度治療等損害患者和社會利益的醫療行為，最終導致醫院公益性淡化。[4]

1.3 誘導需求導致醫療資源浪費嚴重

從經濟學角度來看，醫院規模擴張至一定程度會出現規模經濟遞減現象，并導致病床使用率暫時下降，醫院決策層通過引導或強制手段鼓勵醫務人員誘導需求。在合理需求與誘導需求共同作用下，病床使用率上升并且超過前期，此時醫院領導層做出非理性決策，通過各種融資手段進行規模擴張，極大地浪費了醫療資源和社會經濟資源。

2 公立醫院規模擴張的原因分析

相關研究從不同角度對醫院規模的影響因素進行了分析。2010年有研究者應用結構方程模型(SEM)定量測量醫院床位規模主要影響因素、影響程度及其相互關系，結果表明醫院床位規模的決定因素包括區域內經濟人口狀況、醫院經營收支水平、醫療市場競爭程度等方面；部分醫院床位規模發展與當地衛生資源存量水平不相適應，缺乏成本控制動機與目標；“每百門診人次住院比率”是醫院誘導需求的敏感反應指標。[4]2011年“一環、二流、三切點” 理論模型被提出，即醫療生產技術、醫院規模、專科細化程度、市場規模和成本轉嫁能力是醫院規模持續擴張五要素，規模擴張均衡環、醫院收益流和成本流、醫療生產技術、市場規模和成本轉嫁能力是醫院規模持續惡性擴張機制的三要素切入點。[5]2012年提出的“一角、兩圓、三方、四面”關聯模型對國內醫院床位規模變化以及與之相關的內外部因素、利益各方、制度安排進行了歸納，并認為其相互之間并行交叉作用促進床位規模持續增長。[6]2013年有研究者利用博弈論工具分析發現獲取更多醫療資源、誘導需求、擴大醫療市場份額、人事升遷機制等因素是公立醫院擴張的內在助因。[7]

文獻分析結果表明：醫院規模主要受醫院內部和外部因素影響。醫院外部影響因素包括國家衛生及有關政策、區域經濟水平、社會文化因素、居民人口結構和健康狀況、醫療市場競爭因素；內部因素包括組織管理、醫療技術人員管理、醫療技術水平、財務狀況等。本文在對公立醫院規模擴張原因進行簡單梳理的基礎上，試圖從公共管理和公共經濟學的角度對這一現象進行新的詮釋。

2.1 一般原因分析

2.1.1 居民合理醫療需求的拉動

一方面，隨著現代生活水平的不斷提高，居民健康意識不斷增強，總體醫療需求不斷增長，對醫療服務的水平和質量提出了更高要求。另一方面，我國醫療保障制度不斷完善。2012年底，我國全民基本醫療保險體系初步形成，各項醫療保險參保超過13億人，同時保障水平不斷提高，2013年新農合全國人均籌資水平達到340元。醫療保障體系的建立和完善極大釋放了有效醫療需求。上述兩方面原因對醫療服務供給能力形成巨大沖擊。為了緩解供給壓力，許多公立醫院走上了規模擴張道路。

2.1.2 醫院粗放式簡單再生產

醫院為適應醫療市場需求快速增長，提高總體收益，普遍采取粗放式的簡單再生產，通過簡單擴大床位數量、增添設備數量等措施提供更多數量的醫療服務。[8]這種增長模式短期內可提高經濟效益，但阻礙了醫院的長期健康發展。根據邊際收益遞減規律, 應避免通過簡單追求規模擴大來增加經濟效益，而是要衡量單位產出的邊際效益。但只有在單位產出的邊際效益達到最大化、資源達到優化配置時，醫院才能實現由粗放式向集約式經營模式發展。

2.1.3 醫療機構布局不合理，監管不力

在社會主義市場經濟條件下，政府在醫療衛生服務領域的管理職能之一是根據當地實際情況合理制定與實施區域衛生規劃，優化衛生資源配置，實現資源配置結構的戰略性調整，發展醫療衛生事業。當前公立醫院過度追求規模擴張的主要外在原因是政府規劃和監管不力。一方面，一些地區的衛生行政部門在區域衛生規劃和醫療機構設置規劃制定方面被醫院“綁架”，使規劃的制定缺乏科學性。另一方面，政府在制定規劃和標準后, 對規劃的實施疏于監管， 沒有實現對區域內醫療資源的有效調控。

2.2 基于公共經濟學的理論詮釋

2.2.1 公共選擇理論與內部性

公共選擇理論認為，公共部門(代理人)也是經濟人,也會尋求特定條件下的自身利益的最大化。[9]作為理性經濟人，公共部門(代理人)追求的不一定是社會福利最大化，而是通過追求預算規模最大化實現薪金、津貼、聲譽、晉升等自身利益的最大化，這種自身利益的最大化傾向被稱為“內部性”。在實踐中，內部性會導致公共支出規模的擴張，因為公共支出規模的擴張才能實現公共權力的最大化，而公共權力的最大化才能實現自身利益的最大化。醫院是以特定的公共利益為目標，為社會提供公共服務的非營利組織，是公共部門的重要組成部分，同樣具有內部性問題。醫院內部人員為了追求自身的經濟利益，容易導致其在醫院規模擴張中的基礎設施建設、醫療設備及耗材采購等過程中發生非法行為，如近年來披露的深圳醫療系統肅貪、湘雅醫院腐敗串案等事件。

2.2.2 公共支出規模的尼斯卡寧(Niskanen)模型

官僚是公共政策執行者的總稱，包括行政官員和公共雇員在內。政治家與官僚按照政權與治權兩權分離的原則實行職能分工，從而使官僚在執行公共政策時擁有較大的權力。美國學者尼斯卡寧(W. A. Niskanen)認為，由于官僚效用是預算規模的增函數，因而官僚提供的公共部門產量可能是社會最適產量，即效率產量的2倍。[10]要使資源配置富有效率，不僅需要滿足總收益超過總成本這個條件，而且必須滿足邊際成本等于邊際收益這一條件，根據邊際成本等于邊際收益原則求得的產量才是社會最適產量。而官僚追求的公共產品數量則是由社會總成本曲線與社會總收益曲線的交點所決定，他們認為凡是總成本不超過總收益的政府預算方案均是可取的。尼斯卡寧指出，雖然政治家們的追求目標是社會最適產量，但在實際生活中官僚產出水平會占上風，監督者往往受被監督者操縱。在進行公共決策時政治家無法通過提供公共產品的最佳服務量來決定公共支出規模，官僚階層則利用信息壟斷優勢來追求自身的利益，結果必然使公共支出規模擴張。[11]

2.2.3 公立醫院規模經濟學模型構建

本文依據尼斯卡寧(Niskanen)模型嘗試建立了醫院規模的經濟學模型。此模型的博弈雙方分別是作為政治家角色的國家相關機構(人大、國資委、衛生行政部門等)與作為官僚角色的醫院決策層。醫院作為提供公共服務的機構，與國家相關機構是委托代理關系，存在信息不對稱。模型如圖1所示。

圖1中縱軸表示醫療服務價格，橫軸表示醫院可提供的醫療服務數量(由醫院規模決定)，圖的上半部分為醫院總成本曲線TSC與總收益曲線TSB，圖的下半部分為醫院邊際成本曲線MSC與邊際收益曲線MSB。根據尼斯卡寧模型可知，當醫院邊際收益等于邊際成本時利潤達到最大化，即圖1中MSC線與MSB線的交點E所對應的產量Q*是最佳服務量，按此服務量確定的規模為最佳規模。當邊際收益大于邊際成本時，說明擴大生產規模能增加收益；而在邊際收益小于邊際成本時，說明生產已經進入到虧損的領域，規模擴大不能取得預期的經濟效益。

在實際工作中，作為政治家角色的國家相關機構追求的是Q*點所對應的最佳規模。而作為官僚角色的醫院決策層所追求的產量則是由醫院總成本曲線與總收益曲線的交點D所對應的醫療服務提供給量QB。他們甚至認為凡是總成本不超過總收益的預算均是可取的，即從O點到G點之間對應的規模都是有意義的。由于信息不對稱，政府或衛生行政部門對于醫院的真實情況并不十分了解，在進行公共決策時無法根據最佳規模來決定醫院的規模建設。在這種情況下，醫院的決策層會為了追求自身或集團的利益，利用醫療信息不對稱來控制規模，如通過誘導需求增加病人數，造成床位緊張的現象，再謀求床位規模擴張。通過建立該模型，我們可以初步解釋一些非正常的醫院經營行為，如大部分公立醫院財務報表一般為總體收支平衡(略有結余或虧損)；大部分醫院不注重成本核算，通過不停增加床位等投入實現簡單擴大再生產，沒有邊際成本和邊際收益概念。

3 遏制公立醫院盲目擴張的對策與建議

3.1 消除公立醫院管理的內部性

公益性是公立醫院的基本屬性。但在外部干預和制度約束不到位的情況下, 公立醫院順理成章地出現內部人控制問題和逐利動機, 并通過不斷擴大床位規模和誘導需求來實現利潤最大化。要消除內部性，一方面要實現公立醫院決策主體的多元化，通過建立公立醫院理事會等法人治理結構，使委托人(包括衛生行政部門、公共利益代表者等)有機會參與公立醫院的重大決策，盡量消除公立醫院管理的內部性問題。另一方面要實現公立醫院經營的透明化。相關管理部門應通過制定強制信息披露等方面法律法規，促進公立醫院透明化，從而消除監管信息的不對稱，使政府和社會能夠對其進行有效地監督，也促進醫院管理水平的提高。只有消除公立醫院管理的內部性，才能從根本上保證醫院的公益性和社會效益。

3.2 利用醫保政策引導醫院集約式經營

在第三方支付制度和醫療支付方式改革背景下, 醫院要增強競爭優勢, 必須尋求新的集約式經營模式。集約是相對粗放而言, 是以效益為根本、對經營諸要素進行重組、實現以最小成本投入獲得最大投資回報的經營方式。一方面醫院要通過加強內部管理、充分利用醫療資源、重視醫療服務質量、加強人才建設等促進醫院管理模式由粗放型向集約型轉變。另一方面，必須完善醫療保障政策和改革醫療支付制度，通過實施按病種付費、按人頭付費、總額預付等方式減少過度醫療等現象，避免醫院通過延長病人住院時間等不良行為增加醫療費用，迫使醫院不得不通過提高醫院管理水平實現集約經營。

3.3 實現醫療機構設置規劃的硬約束

公立醫院規模無序擴張原因之一是區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的約束力度不夠。政府作為公立醫院的政策制定者和監管者，在各類規劃的制定、實施和監督過程中都要承擔起應有的職責。首先，政府要對本地醫療需求與供給的實際情況進行充分了解，制定并實施適宜本地區發展的區域衛生規劃；其次，要盡可能真實準確的掌握地區公立醫院信息，明確其類別、規模、布局、結構、功能定位等職能[12]，根據各醫院實際確定其應有的規模，盡可能避免由于信息不對稱造成的決策失誤進而影響醫院的長遠發展；最后，政府要對醫院的發展和規模建設進行實時監督和調控，保證醫院在實際的規模擴張中符合區域衛生規劃的發展要求，形成監督醫院發展的硬約束長效機制。

3.4 合理引導醫療需求向基層流動

長期以來我國已逐漸形成了醫療衛生資源配置的“倒三角”模式，優質醫療資源日益集中到高級別醫院，馬太效應日益明顯。為防止公立醫院規模無限膨脹，必須合理引導醫療需求向基層流動。一方面要建立和落實雙向轉診制度，即“小病進社區，大病進醫院”。轉診制度不但能充分發揮大中型醫院在人才、技術及設備等方面的優勢，也能夠合理利用基層醫療衛生機構的服務功能和網點資源。另一方面要加強基層醫療衛生機構建設，提高其技術能力和管理水平。

[1] 董四平, 梁銘會, 馬麗平. 我國綜合醫院規模發展特點與趨勢分析[J]. 中國衛生經濟, 2011, 30(1): 62-63.

[2] 徐幻, 劉玉秀, 楊國斌, 等. 新醫改模式下關于醫院規模建設的思考[J]. 中國社會醫學雜志, 2010, 12(27): 338-339.

[3] 陳波, 趙昕昱. 公立醫院擴張中的收益與風險研究[J]. 當代經濟, 2012, 11(22): 60-61.

[4] 董四平, 安艷芳, 劉庭芳. 我國公立醫院規模發展的理論解釋與政策建議[J]. 中國衛生經濟, 2011, 30(1): 78-82.

[5] 匡莉. 公立醫院規模持續惡性擴張機制——“一環、兩流、三切點”理論模型的構建[J].中國衛生政策研究, 2011, 4(4): 28-37.

[6] 李林, 王珊, 劉麗華. 影響我國醫院床位規模的內外部因素分析[J]. 中國醫院, 2012, 16(9): 6-8.

[7] 曹劍濤, 馬進, 李志建. 公立醫院規模擴張的內因及抑制策略——基于演化博弈理論視角[J]. 中國衛生政策研究, 2013, 6(2): 34-39.

[8] 浦金輝. 轉型期醫院規模發展與內涵建設[J]. 解放軍醫院管理雜志, 2011, 10(18): 901-902 .

[9] 高培勇. 公共經濟學[M]. 第1版. 北京: 中國人民大學出版社, 2004.

[10] Niskanen WA. Bureaucracy and representative government[M]. Chicago: Aldine Atherton, 1971.

[11] 藍志勇, 陳國權. 當代西方公共管理前沿理論述評[J]. 公共管理學報, 2007, 4(3): 7-10.

[12] 劉軍民. 公立醫院無序擴張的冷思考[J]. 衛生經濟研究, 2012(2): 3-6.