血液灌流串聯血液透析救治兒童藥物中毒17例臨床應用與護理

肖志文肖群益

血液灌流串聯血液透析救治兒童藥物中毒17例臨床應用與護理

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血液灌流；串聯血液透析；兒童中毒

血液灌流（HP）串聯血液透析（HD）是通過吸附和透析的原理使血液通過高效、大面積的清除內源性或外源性毒物，由于療效快速而操作簡便，救治成功率高，近年來，血液灌流已廣泛應用于各種藥物或毒物中毒的搶救與治療。小兒誤食毒物、藥物引起急性中毒癥狀發生迅速需要及時救治，但由于兒童特殊的生理特點，小兒血液灌流存在較大的難度，HP＋HD尚未在患兒中毒的救治中廣泛開展和應用，然而只要掌握好適應癥及操作規程，使可在臨床很好地推廣和應用[1]。我院2009年6月至2012年12月采用經外周動、靜脈置管進行床旁HP＋HD的方法救治急性中毒患兒17例，治療效果良好，現將護理分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年6月至2012年12月我院收治的急性中毒患兒17例，其中男11例，女6例；年齡3～12歲，平均6歲；體重15～35kg，平均21.4kg；毒鼠強中毒10例，安眠藥中毒3例，蘑菇中毒1例，蜂蟄傷1例，有機磷中毒1例，不明毒物1例，深昏迷11例，淺昏迷2例；中毒至就診時間2～20h。患兒入院時Glows評分5～7分6例，入院后立即行內科常規洗胃，解毒處理，然后行血液灌流聯合血液透析治療。

1.2 操作方法采用GambroAK-90血液透析機和兒童專用血液管路，YTS-60灌流器，GFSplus12透析器，透析膜面積1.2m2。采用6.5F型股靜脈雙腔導管行股靜脈插管術，建立體外循環血管通路，具體實施HP＋HD。

1.2.1 治療前準備及護理

1.2.1.1 連接灌流器與管路并預沖將搶救藥品和透析器械準備到位。根據操作常規連接灌流器與血液管道，首先將動、靜脈管路連接成閉路，然后使用含100mg肝素的0.9%生理鹽水2000ml沖洗和排氣，排凈氣泡后用0.9%生理鹽水500ml對管路進行預沖，手輕拍及轉動灌流器盡可能排凈灌流器內空氣以抗凝。

1.2.1.2 建立患兒的血管通路由于患兒血管纖細，血容量、血壓穩定性差，配合不好，首選雙腔血透用留置導管，選擇合適的中心靜脈做深靜脈置管。針對各年齡段患兒行血液灌流時，經外周動脈、靜脈置管法均適合。對于新生兒，如果臍部血管通暢，可經臍靜脈將導管送至腔靜脈內，嬰兒身體細小，深靜脈穿刺程序復雜，危險性高，用14mm×25mm透析穿刺針直接穿刺動靜脈快且安全，可穿刺患兒頭靜脈，作為靜脈回路[2]。

1.2.1.3 血液灌流中的抗凝預沖入管路后立即接體外循環，啟動血泵開始治療，血泵速度維持6～8ml/（kg?min）。輸血預沖前需加入肝素，用量根據患兒凝血情況確定，低分子肝素用量按小兒體重占成人（按60kg）體重的比例估算，防止灌流器和透析器凝血。有出血傾向者于治療結束后用魚精蛋白中和并維持內環境穩態。推注肝素時需勻速、劑量準確，防止出血。早期發現凝血傾向，及時處理。在對17例患兒治療時，血流量控制在100～150ml/min，凝血時間均保持在45～60min，即無灌流器和透析器凝血，也無治療后出血[1]。

1.2.2 HP＋HD治療中的護理

1.2.2.1 保護血管通路，監測透析器及灌流器內血流情況HP＋HD治療中，與成人藥物中毒相比，患兒血流量低，肝素應用劑量小，透析器、灌流器更易發生凝血。考慮到灌流器吸附劑表面的吸附時限和飽和度，注意及時掌握透析器及灌流器內血流情況。如觀察到血漿清除率低，部分被吸附的物質開始解析而又再次進入血液，這時應更換灌流器；當發現血液顏色加深，體外循環管道血液灌注差，靜脈壓、跨膜壓增大較快說明出現凝血[2]。本組病例共發現2例出現凝血跡象，經及時輸入生理鹽水或加大肝素追加量處理后，改善良好。

1.2.2.2 密切觀察病情，監測生命體征由于患兒血容量少、體重輕，危險性明顯高于成年人，應做好心電監護，密切觀察生命體征的變化。每10min測血壓1次，面罩吸氧，密切觀察心率、呼吸，防止發生心律失常、肌肉痙攣、血小板等并發癥。及時觀察穿刺點是否腫脹、滲血、出血，血流量是否充足，及時發現并處理。患兒躁動還會造成靜脈針脫落，防止患兒躁動，保護好血管通路，也是保證治療順利進行的護理重點。

2 結果

17例患兒治愈16例，搶救成功率94%，治療效果良好，1例百草枯中毒由于服藥量過大而死亡。

3 討論

血液灌流是目前被證實能治療各種急性藥物、毒物中毒的有效治療方法。HP＋HD通過體外循環直接的方法，能更有效地清除人體內生性炎性因子和外源性毒性物質，減少臟器功能衰竭，在危重患者搶救中顯示出絕對的優勢和良好的治療效果[3]。兒科急癥中誤服中毒發生較多，病情進展迅速、癥狀重、病死率高，HP＋HD在患兒中毒的救治中尚未普遍開展和應用，仍以藥物救治為主。血液灌流技術在兒童急性中毒搶救中的應用難度較大，一旦凝血，患兒將血壓降低、丟失血量，從而危及生命。然而，采用HP＋HD提高了危重患兒救治成功率，有效地建立血管通路是小兒急診HP＋HD治療能否順利進行的關鍵。患兒進行血液灌流還有一個困難是血壓和血容量的穩定，特別是小齡兒童。HP＋HD過程中，因灌流器對血漿和血細胞有一定程度的損耗，應動態監測血常規。由于較多的血液流入體外循環，體內有效循環血量相對不足，應注意監測血壓、循環、呼吸。因此，提高HP＋HD搶救患兒中毒的成功率，探索研究HP＋HD在搶救患兒中毒時的最佳血流量、相關藥物劑量以及相應的護理措施極為必要。

[1]周菊.小兒急診血液透析通路的建立[J].湖北省衛生職工醫學院學報,2008,15(1)：43.

[2]修云紅,王立紅,趙德燕.血液灌流治療重癥藥物中毒的護理[J].護理實踐與研究,2008,5(1)：14-19.

[3]潘國權,嚴純雪.小兒急性毒鼠強中毒的血液灌流治療[J].小兒急救醫學,2002,9(2)：80.

R473.72

A

1673-5846(2013)08-0165-02

1吉安市中心人民醫院，江西吉安 343000

2井岡山大學臨床醫學院，江西吉安 343009