潰瘍疾病急性大出血的外科治療

馬俊昌

潰瘍疾病急性大出血的外科治療

馬俊昌

潰瘍是皮膚或黏膜表面組織的一種限局性潰爛、缺損，其形態(tài)、大小、深淺和發(fā)展過程等也不相一致。常合并慢性感染，也可能經(jīng)久不愈。胃、十二指腸的潰瘍醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為潰瘍或消化性潰瘍，包括食管的下段、胃部及十二指腸的潰瘍等。

潰瘍；大出血；外科治療

胃十二指腸潰瘍是一種臨床常見、高發(fā)疾病，其發(fā)病急，病情重，尤其是大出血，胃、十二指腸潰瘍患者有約20%的病例易發(fā)生潰瘍出血。對(duì)于病情較重，出血量大于10%的患者均需外科手術(shù)治療。筆者將自2009年3月～2013年6月的60例外科手術(shù)治療胃、十二指腸潰瘍后大出血患者病例進(jìn)行回顧性分析，并將其臨床療效結(jié)果回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組收集60例均為我院普外科2009年3月～2013年6月收治的胃、十二指腸潰瘍大出血患者，其中男36例，女24例；年齡19～80歲，平均年齡45.6歲，吐咖啡樣胃內(nèi)容物58例，吐血性胃內(nèi)容2例。排柏油樣大便58例，伴有頭暈、乏力、心悸等癥2例。胃、十二指腸潰瘍病程16d～29年，平均10.7年；出血時(shí)間1～16d，平均4.1d；十二指腸球部潰瘍17例，胃、十二指導(dǎo)腸均潰瘍6例，胃穿孔4例，1例十二指腸穿孔，5例幽門有梗阻；35例有典型潰瘍病史，9例無潰瘍病史，8例潰瘍病史但不典型；19例嘔血為主，32例黑便為主，二者均有者9例；失血量在500～1000ml者39例，1000ml者21例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《黃家駟外科學(xué)》[1]擬定少量而反復(fù)出血，呈貧血貌、大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性21例；出血量大，輕微嘔血及排黑便；近期內(nèi)出血量大于400ml者23例；出血量＞800ml者14例，2例出現(xiàn)休克。上腹部壓痛，腸鳴音活躍28例，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白明顯減少22例，紅細(xì)胞壓積明顯降低，血尿素氮增高10例。X線造影檢查時(shí)，造影劑從潰瘍的出血點(diǎn)處溢入消化道32例，維胃鏡檢查提示確切出血的部位23例，確定出血病變的性質(zhì)者5例。出血面積較大，短時(shí)間內(nèi)屆出血量較多，24例，因動(dòng)脈硬化血管收縮不良出血者27例，因較大血管破裂所致，且急需手術(shù)治才能有效止血者9例。在6h內(nèi)輸血達(dá) 800ml，血壓、脈搏等生命體征無明顯好轉(zhuǎn)者7例，短期內(nèi)暫好轉(zhuǎn)后即刻迅速惡化者5例，過去曾有反復(fù)出血史者48例。

1.3 方法患者入院后立即酌情給予輸液輸血補(bǔ)充血容量，應(yīng)用止血藥物，給予氧氣吸入，煩躁者給鎮(zhèn)靜劑適量，抗?jié)兯幬飸?yīng)用保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療。短期內(nèi)大量出血且止血效果不佳時(shí)應(yīng)行急診手術(shù)治療，出血量小者短期內(nèi)止血效果尚可者可擇期行手術(shù)。手術(shù)的過程：先按常規(guī)切開胃竇的前壁，然后按順序先對(duì)胃進(jìn)行探查，再檢查十二指腸，最后探查腸道。先進(jìn)行清除胃內(nèi)的積血，待確診后再酌情縫合胃竇部切口，再行胃大部分切除術(shù)，插入胃管后置入引流管者19例，20例患者十二指腸球后壁穿透性潰瘍的出血，無法與十二指腸近端一并切除，切開十二指腸前壁，貫穿縫合結(jié)扎潰瘍底的出血?jiǎng)用}12例，6例行胃、十二指腸動(dòng)脈結(jié)扎，3例胰、十二指腸上動(dòng)脈結(jié)扎[2]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效本組60例患者中行急診胃大部切除術(shù)治療者19例，擇期行胃大部切除術(shù)21例手術(shù)后患者痊愈出院58例，治愈率96.7%；死亡2例，占3.3%。死亡的病例因出血較急、出血量大、就診時(shí)間較晚所致。58例治愈患者術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中吻合口屢3例，切口感染1 例。

2.2 手術(shù)期和手術(shù)的一般情況手術(shù)時(shí)間 44～72min，平均61.4min，術(shù)中出血量約120～150ml者34例，約150～180ml者24例，出血量達(dá)190ml者2例。術(shù)后24～48h胃腸功能恢復(fù)29例，50～72h者31例。2～4d停止胃腸減壓36例，4～6d停止胃腸減壓24例，平均3.7d；住院時(shí)間8～12d，平均9.3d。

3 討論

盡管胃腸道潰瘍疾病比較普遍，但目前還不明確其病因和發(fā)病的機(jī)理。根據(jù)大量的臨床研究，大部分專家提出其對(duì)病因的設(shè)想，涉及到了遺傳因素、體質(zhì)狀態(tài)、精神狀態(tài)、局部和體液等因素[3]。但每種因素也只能解釋部分的發(fā)病原因，至今對(duì)解釋胃腸道發(fā)生潰瘍的全部機(jī)理還未有準(zhǔn)確的學(xué)說。在潰瘍疾病的形成過程中，由于胃液中的胃酸分泌過多，胃蛋白酶被激活，使胃、十二指腸黏膜發(fā)生“自行消化”。

潰瘍形成的一個(gè)最重要因素是由胃酸引起，是在胃腸道分泌胃酸旺盛的黏膜處，再與胃酸經(jīng)常接觸的相互鄰近部位的黏膜形成胃黏膜屏障是保護(hù)黏膜主要因素，其原理是避免被激活的胃蛋白酶被破壞。胃黏膜屏障是由黏液及胃柱狀上皮細(xì)胞兩個(gè)部位組成。胃黏膜被稠而厚的黏液覆蓋在上，起著潤(rùn)滑黏膜作用，能中和與緩沖胃酸的作用，構(gòu)成第一道天然防御屏障。位于黏液下面的柱狀上皮細(xì)胞，其細(xì)胞膜總是進(jìn)入胃腔的細(xì)胞膜，且十分嚴(yán)密排列著，柱狀上皮細(xì)胞和黏液一起，能夠阻止鈉離子從黏膜處擴(kuò)散到胃腔，繼而防止氫離子再次逆向彌散至黏膜。在正常的情況下，氫離子的濃度在胃腔內(nèi)要比在血漿中高出一百萬倍，所以靠胃黏膜屏障來維持這樣大濃度差別的。胃黏膜的柱狀上皮細(xì)胞有極強(qiáng)的再生能力，平均每4天就更新一次，一旦受損害后便能夠及時(shí)的修復(fù)，來反抗性的保持其功能。另外，雖然胃黏膜的血運(yùn)較豐富，但也加強(qiáng)了胃黏膜的反抗力。持續(xù)強(qiáng)烈的精神緊張，憂慮易患胃腸道潰瘍，過度的腦力勞動(dòng)不僅易發(fā)潰瘍疾病，甚至?xí)又貪兊牟∏椋瑵兗膊∨c遺傳有關(guān)，另外，“O”型血的人，較其它血型的人潰瘍疾病的發(fā)病率較高。近年來有報(bào)道發(fā)現(xiàn)一些腺體腫瘤或者增生，發(fā)生胃腸道潰瘍疾病患者也較多。臨床手術(shù)醫(yī)師必須注意外科治療的并發(fā)癥，如胃出血、胃腸吻合口瘺、胃大部切除術(shù)后的傾倒綜合征等，胃大部切除術(shù)后的梗阻現(xiàn)象，以及吻合口潰瘍，胃液反流性胃炎，營(yíng)養(yǎng)障礙且失衡，還有胃潴留、胃小彎穿孔、腹瀉、復(fù)發(fā)性潰瘍等。

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2002：1345-1349.

[2] 曹恒海,曹恒平,張偉銳.胃、十二指腸潰瘍紊亂的特征與手術(shù)治療[J].醫(yī)藥論壇志,2006,27(20)：109.

[3] 王英俊.胃、十二指腸潰瘍合并大出血49例救治體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(6)：828.

R364.1+6

A

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