嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎誤診5例分析

劉永虎殷顯霞黃仕瓊

嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎誤診5例分析

劉永虎1殷顯霞1黃仕瓊2

目的探討嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎的誤診原因。方法對11例嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果11例結(jié)核性腦膜炎患兒中有5例以不同診斷收入兒內(nèi)科，誤診率高達(dá)45.5%。對嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)不典型認(rèn)識不足、未對病史進(jìn)行全面分析、對腦脊液缺乏正確的分析、過分相信輔助檢查是誤診的重要原因。結(jié)論嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)不典型并且無特異性，較易誤診，醫(yī)師具體工作實(shí)踐中應(yīng)該要多分析，多總結(jié)，多警惕嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎，從而正確診斷，減少或杜絕誤診的發(fā)生。

嬰幼兒；結(jié)核性腦膜炎；誤診

結(jié)核性腦膜炎在發(fā)生結(jié)核病的小兒中是較嚴(yán)重類型，年齡小于3歲兒童比較常見，若診斷不及時(shí)或治療不得當(dāng)，病死率及后遺癥的發(fā)生率比較高，所以早期診斷和及時(shí)合理治療是降低本病危害兒童健康的關(guān)鍵。但是由于小于3歲兒童的結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)不典型并且無特異性，致使醫(yī)師具體工作實(shí)踐中常常忽略本病的早期診斷，錯(cuò)過了早期治療的最佳時(shí)期，致使預(yù)后不佳。本文回顧性分析了西昌市人民醫(yī)院2005年1月～2012年6月收治的11例最后確診為結(jié)核性腦膜炎的患兒臨床診治過程，發(fā)現(xiàn)5例患兒早期未正確診斷，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料誤診組5例中男3例，女2例。年齡5個(gè)月1例，7個(gè)月1例，11個(gè)月1例，1歲4個(gè)月1例，2歲1個(gè)月1例。發(fā)病到診斷時(shí)間3天～6個(gè)月。

1.2 癥狀分析5例患兒都有不同程度發(fā)熱，熱程不規(guī)則，出現(xiàn)嘔吐2例，有明顯煩躁、拍頭動作1例，有明顯嗜睡癥狀1例，昏迷1例，病程中發(fā)生抽搐2例，頸強(qiáng)直1例。

1.3 輔助檢查結(jié)果①X線檢查：發(fā)現(xiàn)肺部活動性結(jié)核2例。②腦部CT：發(fā)現(xiàn)腦積水1例，發(fā)現(xiàn)腦梗塞1例。③血常規(guī)：WBC正常2例，WBC增高2例，WBC減低1例。④腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液壓力正常4例，增高1例；外觀：無色透明3例，毛玻璃狀2例；糖：正常4例，降低1例；蛋白定性均陽性；氯化物：正常4例，降低1例；細(xì)胞數(shù)80×106/L 1例，150×106/L 1例，500×106/L 1例，800×106/L 1例，1000×106/L 1例。其中細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞增高為主者2例，以淋巴細(xì)胞增高為主者3例，結(jié)核抗體陽性1例。5例腦脊液抗酸染色均為陰性。⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性1例，陰性4例。

1.4 結(jié)核流行病學(xué)資料至少接種1針卡介苗者4例，未接種者1例；追問病史承認(rèn)患兒有結(jié)核接觸史3例，否認(rèn)2例。

1.5 診斷時(shí)間西昌市人民醫(yī)院誤以其它疾病收入兒科后到最后明確診斷所用時(shí)間，3天1例，9天1例，25天1例，34天1例，60天1例。預(yù)后情況：治療好轉(zhuǎn)3例，自動出院1例，死亡1例。

1.6 入院診斷診斷為上感1例，上感伴熱性驚厥1例，腹瀉病1例，抽搐原因待查1例，病毒性腦炎1例。

2 討論

誤診原因結(jié)合結(jié)核性腦膜炎臨床診斷依據(jù)分析如下。

2.1 結(jié)核性腦膜炎臨床診斷依據(jù)患兒有明顯結(jié)核接觸病史，可無卡介苗接種史。本組5例中至少接種1針卡介苗者4例，未接種者1例；追問病史承認(rèn)患兒有結(jié)核接觸史3例，否認(rèn)2例。入院后追問病史才發(fā)現(xiàn)患兒有結(jié)核接觸史3例，提示臨床醫(yī)師對詢問病史、接種史的重要性重視不夠，特別是結(jié)核接觸史的詢問經(jīng)常被遺漏。而嬰幼兒對結(jié)核免疫力和抵抗力弱，接觸后容易被感染，感染后容易播散，所以有結(jié)核接觸史正是嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎發(fā)病的顯著特征。本組3例追問病史后才得知其接觸史，進(jìn)而進(jìn)一步完善相關(guān)檢查才確診，教訓(xùn)深刻。同時(shí)本組5例中至少接種1針卡介苗者4例，未接種者1例；提示有卡介苗接種史并不能作為排除結(jié)核感染的臨床依據(jù)，應(yīng)該引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的注意。

2.2 結(jié)核性腦膜炎臨床診斷依據(jù)早期有結(jié)核中毒癥狀及性格改變、頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁不安及腦膜刺激征。本組5例都有不同程度發(fā)熱，熱程不規(guī)則，出現(xiàn)嘔吐者2例，有明顯煩躁、拍頭動作1例，有明顯嗜睡癥狀1例，昏迷1例病程中發(fā)生抽搐者2例，頸強(qiáng)直1例。臨床發(fā)現(xiàn)此診斷依據(jù)無特異性，很多疾病都會有同樣癥狀，非嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎腦膜炎所特有，再加上小于1歲者癥狀無法訴說，患兒表達(dá)能力有限，病史采集困難，同時(shí)有1例確診嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎患者無上述結(jié)核中毒癥狀為早期診斷帶來困難，也是誤診的原因之一。

2.3 結(jié)核性腦膜炎臨床診斷依據(jù)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性及X線檢查陽性發(fā)現(xiàn)。本組結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者1例，陰性者4例。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部活動性結(jié)核者2例，如能及時(shí)胸片檢查可以發(fā)現(xiàn)部分肺部活動性結(jié)核，但是嬰幼兒典型的啞鈴狀雙極影X片表現(xiàn)者罕見，表現(xiàn)跟肺炎表現(xiàn)不易鑒別，或肺結(jié)核并發(fā)肺炎感染，肺炎病灶讓肺結(jié)核更加難以診斷；由于X胸片為放射性檢查項(xiàng)目，大部分家屬要求不做，臨床醫(yī)師也未足夠重視，臨床大部分住院患者都是先治療再照X胸片；未高度重視X線胸片，或僅憑1次正常胸片報(bào)告即排除肺結(jié)核，未及時(shí)復(fù)查胸片、隨訪胸片導(dǎo)致延誤肺結(jié)核診斷，未考慮結(jié)核性腦膜炎的可能性，致使延誤診斷。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者1例，陰性者4例說明結(jié)核菌素試驗(yàn)不能作為排除結(jié)核感染的依據(jù)，這是因?yàn)閶胗變好庖吖δ艿拖拢从橙跛隆?/p>

2.4 結(jié)核性腦膜炎臨床診斷依據(jù)結(jié)核性腦膜炎典型腦脊液表現(xiàn)為腦脊液壓力增高；外觀為無色透明或者毛玻璃狀糖和氯化物降低；蛋白定性均陽性；細(xì)胞數(shù)多為（50～500）×106/L以淋巴細(xì)胞增高為主，結(jié)核抗體陽性。本組5例中腦脊液壓力正常4例，增高1例，可見依據(jù)典型腦脊液結(jié)果來診斷是造成嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎誤診的原因。

綜上，嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)不典型且無特異性，醫(yī)師對其表現(xiàn)認(rèn)識不足、未對病史進(jìn)行全面詢問、全面分析、對腦脊液缺乏正確的分析、過分相信輔助檢查結(jié)果是導(dǎo)致醫(yī)師誤診的主要因素。醫(yī)師在具體工作實(shí)踐中對結(jié)核病患兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行PPD試驗(yàn)，X光胸片隨訪；對已經(jīng)確診結(jié)核感染的嬰幼兒，應(yīng)高度警惕其發(fā)生嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎的可能性，及時(shí)做腦脊液檢查，結(jié)合痰液、胃液中檢出的結(jié)核桿菌并在血中查結(jié)核抗體 IgG 及IgM，爭取早期診斷，及時(shí)治療。總之，對嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)不典型并且無特異性，我院應(yīng)該高度重視，并且多分析，多總結(jié)，多警惕嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎發(fā)生的可能性，從而盡早正確診斷，減少或杜絕誤診的發(fā)生，進(jìn)一步減少其致殘率及致死率，保障廣大嬰幼兒健康成長，為民族偉大復(fù)興提供人才保障。

R529.3

A

1673-5846(2013)09-0374-02

1 四川省西昌市婦幼保健院，四川西昌 615000

2 西昌市人民醫(yī)院，四川西昌 615000