兒童開放性浮髖損傷的護理

陳巧鴿

(金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

·臨床護理與管理·

兒童開放性浮髖損傷的護理

陳巧鴿

(金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

目的：探討兒童開放性浮髖損傷患兒的護理。方法對5例兒童開放性浮髖損傷患兒的護理進行回顧性總結(jié)。結(jié)果5例患兒經(jīng)手術(shù)治療及積極的圍手術(shù)護理骨折全部愈合，生活自理，獲得滿意的效果。結(jié)論兒童開放性浮髖損傷是臨床上較少發(fā)生的一種嚴重暴力傷，需謹慎對待、積極處理，以控制出血，進而穩(wěn)定全身狀況最為重要。早期清創(chuàng)及簡單有效內(nèi)固定、嚴密病情觀察、及時主動有效的護理是取得滿意療效的關(guān)鍵。

開放性浮髖損傷；兒童；護理

Abstract: [Objective] To explore the care of children's open floating hip injury. [Method] The care service for 5 children with open floating hip injury were retrospectively summed. [Result] 5 children's fracture by surgical treatment, and positive perioperative nursing were all healed. The patients were all able to self-reliance. The nursing process got satisfactory results. [Conclusion] children's open floating hip injury was a serious violence injury less happened in clinical. the most important is to be careful、active treatment to control hemorrhage and stable general situation. Early debridement and simple and effective internal fixation, condition observation, timely active effective nursing is the key to get the satisfactory curative effect.

Keywords: open floating hip injury; children; care

浮髖損傷系高能量暴力致骨盆不穩(wěn)定性骨折，伴有同側(cè)股骨骨折，造成傷側(cè)髖關(guān)節(jié)浮動[1]。臨床時有報道，但有關(guān)兒童的類似報道較少。它可引發(fā)諸多嚴重并發(fā)癥、且預(yù)后不良[2]。因此，對病情的全面觀察、評估、判斷，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，是取得良好療效的關(guān)鍵。我院于2003年3月至2010年7月共收治5例開放性浮髖損傷的兒童患者，經(jīng)積極手術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)后的精心護理，取得滿意的療效。

1 病例資料

1.1 一般資料

本組5例患者兒，男性3名，女性2名，年齡在3～10歲。4例為交通事故傷，1例為擠壓傷。Tile分類[3]沒有將各不同年齡階段骨盆的成熟狀況加以考慮，所以不適用于本組分類。5例患兒均有不同程度創(chuàng)傷性休克情況，伴坐骨神經(jīng)損傷1例，下肢骨筋膜室綜合征1例。5例均有髖部、會陰部軟組織撕裂傷、骨折端開放，1例左陰囊至肛門裂傷、睪丸外露，1例為后尿道損傷。髂骨骨折，骶髂關(guān)節(jié)分離并翻轉(zhuǎn)上移，髖臼骨骺分離，坐骨、恥骨支骨折、錯位伴股骨頸骨折1例；骶髂關(guān)節(jié)分離，坐恥骨支骨折伴左股骨頸骨折1例；骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合分離伴股骨干骨折2例；髖臼骨折伴股骨頸骨折1例。入院時間在傷后20分鐘至6個半小時，入院后積極抗休克治療，創(chuàng)口大紗布墊加壓包扎止血，予快速輸血、補液、吸氧。4例在全身麻醉下行急診清創(chuàng)內(nèi)固定，術(shù)后抗炎、全身支持，下肢牽引或支具固定。另1例創(chuàng)傷較嚴重，考慮患兒對創(chuàng)傷的耐受能力和感染的可能性，髂骨、股骨頸骨折不作Ⅰ期手術(shù)固定，僅做了清創(chuàng)，手法復(fù)位髂骨，在股骨作髁上牽引術(shù)，1周后在全身麻醉下行髂骨、股骨頸內(nèi)固定術(shù)。

1.2 治療結(jié)果

本組無1例死亡，5例軟組織開放傷中3例一期愈合，1例創(chuàng)口滲出經(jīng)換藥后愈合，1例左大腿出現(xiàn)10cm×12cm的皮膚壞死給予切除，換藥10天后經(jīng)游離植皮覆蓋創(chuàng)面。1例后尿道損傷經(jīng)留置導(dǎo)尿后3周拔管，小便自解。隨訪9～38個月，骨折皆在2～3個月內(nèi)愈合，坐骨神經(jīng)損傷于傷后2個月恢復(fù)，術(shù)后1個半月至2個月下地行走, 3～13個月拆除內(nèi)固定材料，功能良好。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 配合檢診，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 由于患兒病情復(fù)雜，往往合并多發(fā)傷、復(fù)合傷，病情進展迅速，存在隱匿傷，遲發(fā)傷。且患兒因年齡小，哭鬧煩躁，往往不能準確表達，病情嚴重復(fù)雜。因此，對患兒病情正確的評估及制定正確治療決策是基礎(chǔ)[4]。入院后全方位掌握患者的各種臨床癥狀，監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、尿量，嚴密觀察腦、胸、腹部情況，對各部位的創(chuàng)傷及嚴重性迅速做出判斷，配合醫(yī)生做各項檢查，防止誤診、漏診發(fā)生。并對患兒病情進行多次評估，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化。本組5例患兒均有不同程度創(chuàng)傷性休克及髖部、會陰部軟組織撕裂傷，伴坐骨神經(jīng)損傷1例，尿道損傷1例，下肢骨筋膜室綜合征1例。

2.1.2 創(chuàng)傷性休克的護理措施 (1)建立有效的靜脈通道。及早快速輸血輸液是抗休克的關(guān)鍵。護士應(yīng)快速建立2條以上靜脈通道，爭取早期液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇主要強調(diào)第1小時的速度及量，以等張晶體或膠體液20ml/Kg作為一個劑量，5～10min靜脈注射，并依治療反應(yīng)重復(fù)2～3組，最初1小時內(nèi)輸入鹽水或膠體液可達60ml/kg[5]。本組5例患兒經(jīng)積極抗休克治療后，生命體征平穩(wěn)，四肢末梢逐漸溫暖，休克得到了糾正；(2)處理活動性出血。本組5例患兒均有不同程度的大腿、會陰、臀部、下腰部皮膚撕脫，創(chuàng)口用大量消毒紗布填塞加壓包扎止血，活動性大血管出血可用血管鉗，鉗夾止血。快速大量輸血同時迅速無創(chuàng)性骨盆固定(如抗休克褲、開放傷口的包扎)均能幫助控制大血管的出血。腹帶臨時固定骨盆、雙下肢相互捆綁來減少搬動中對傷則髖部的牽扯，能有效減少出血和對血管、神經(jīng)的繼發(fā)損傷；(3)病情觀察?；純菏軅罅⒓葱碾姳O(jiān)護，監(jiān)測生命體征，觀察意識、四肢皮膚彈性及末梢血運情況，全身失血癥狀和局部血腫，在輸血補液時，應(yīng)注意兒童的生理特點，需特別關(guān)注心臟功能承受情況，建立中心靜脈壓監(jiān)測對休克救治中正確掌握輸入量與輸入速度起著重要的作用。

2.1.3 急診術(shù)前準備 及時做好配血、皮試備皮、導(dǎo)尿等術(shù)前準備，根據(jù)患兒的具體情況請相關(guān)科室會診，本組2例患兒請小兒外科、婦產(chǎn)科會診手術(shù)治療。同時做好患兒及家屬的心理護理工作。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 創(chuàng)面的護理 本組患兒均有不同程度的會陰部、臀部、大腿的撕脫傷，護士協(xié)助醫(yī)生給患兒碘伏消毒創(chuàng)面，及時清除創(chuàng)面分泌物，更換敷料。會陰部撕脫傷患兒做好導(dǎo)尿管護理，每次排便后協(xié)助家屬擦洗后局部碘伏消毒處理，保持創(chuàng)面干燥。嚴格無菌操作，告知患兒及家屬不可觸摸創(chuàng)面。因患兒年齡小，依從性差，予雙上肢適當固定，雙手戴棉無指手套。病房保持清潔，定時通風消毒，限制人員探視，以控制感染。增加營養(yǎng)，為滿足患兒對鈣質(zhì)的需求量，囑其每日飲一定量鮮奶(200～400ml)，以促進傷口及骨痂的生長。本組無1例創(chuàng)面感染情況發(fā)生。

2.2.2 下肢骨筋膜室綜合征護理 本組1例發(fā)生下肢骨筋膜室綜合征，因患兒年齡小，好動，但主訴常僅為疼痛，不能正確表達其它癥狀，容易導(dǎo)致護士疏忽。護士巡視病房時，患兒述右下肢疼痛加劇，查體發(fā)現(xiàn)小腿腫脹明顯，皮膚蒼白，并出現(xiàn)張力性水泡。予立即解除過緊的繃帶，將肢體放平；使用脫水劑、激素；每30min嚴密觀察患肢腫脹，末端皮膚顏色等。嚴禁抬高患肢，局部熱敷，以免動脈壓降低，促使小動脈關(guān)閉而加重組織缺血，減少肢體活動[6]；經(jīng)過一系列處理，未行筋膜室切開加壓術(shù)。

2.2.3 坐骨神經(jīng)損傷護理 本組1例患兒發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷?；純罕憩F(xiàn)為患肢疼痛，麻木，痛覺過敏，肌力減弱，足下垂。予局部松解減壓術(shù)，配合給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，針灸及高壓氧等綜合治療；術(shù)后早期指導(dǎo)足背伸功能鍛煉，維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮，避免和減輕后遺癥；注意保護坐骨神經(jīng)，避免過度牽拉，術(shù)后保持患側(cè)屈膝60°及髖關(guān)節(jié)后伸體位，減少坐骨神經(jīng)張力，亦可改善坐骨神經(jīng)局部的血液循環(huán)以利于神經(jīng)功能恢復(fù)。此患兒坐骨神經(jīng)損傷于傷后2個月恢復(fù)。

2.2.4 牽引的護理 本組2例患兒在術(shù)前術(shù)后使用股骨髁上骨牽引，我科采用自制的多功能護理支架(支架上墊棉墊)，托起患肢，保持牽引體位為屈髖屈膝90°、髖外展30°～45°。同時用布質(zhì)四頭帶(自制)將患兒固定于床上，與下肢牽引形成對抗牽引力。既有利于保持患肢體位，避免屈曲的肢體晃動，又便于患兒排尿、排便，使之感覺舒適，家長照顧方便。

2.2.5 功能鍛煉 (1)護士要認真講解功能鍛煉的目的、要求、注意事項、配合要點及意義，并傾聽患兒及家長的建議，盡量滿足患兒的舒適要求。護理人員要及時鼓勵、表揚患兒，爭取其積極配合護理工作。也要對患兒家長做好解釋說服工作，使其給患兒以積極的心理支持。必須把做好患兒的心理輔導(dǎo)貫穿于鍛煉的全過程；(2)依據(jù)骨折愈合的臨床過程，鍛煉次數(shù)由少到多，負重力量由輕到重逐漸發(fā)展至功能恢復(fù)；(3)鍛煉時必須在醫(yī)護人員的指導(dǎo)和保護下進行。第1階段(術(shù)后第1周)：麻醉清醒后鼓勵患兒活動雙上肢和健側(cè)下肢，并進行患側(cè)足趾的被動及主動屈伸活動。術(shù)后第2天指導(dǎo)、鼓勵患兒進行股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練、每天反復(fù)練習(xí)數(shù)十次，以后逐漸增加運動量。開始功能鍛煉時，強度以讓患兒感到疼痛但又可以忍受為宜。第2階段(術(shù)后2～4周)：要從不負重行走逐漸過渡到部分負重行走。去除石膏或支具后先在床上作髖膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，讓患兒從小范圍的主動伸膝開始，可在膝下墊枕，逐漸增高，以擴展主動伸膝的范圍，并在床上活動髖關(guān)節(jié)，但不能下床負重。第3階段(術(shù)后4～6周)：X線檢查有骨痂生長后、可讓患兒在家長的攙扶下床邊站立5～10分鐘，每日3～5次，以后逐漸延長時間，此時由部分負重過渡到完全負重，直至患肢負重的重量相當于自身的體重。做好出院指導(dǎo)，告知家長具體的方法：單腿逐漸負重，直至單腿站立能夠負擔全身重量后，可逐漸脫離外來幫助獨自行走[7]。向家長強調(diào)術(shù)后每2周來院復(fù)查1次，直至骨折完全愈合，若有不適應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診。

3 討論

兒童開放性浮髖損傷是臨床上較少發(fā)生的一種嚴重暴力傷。在搶救患兒生命的同時護士應(yīng)配合醫(yī)生仔細全面檢查，做到術(shù)前診斷正確，術(shù)后減少并發(fā)癥的發(fā)生，與患兒建立良好護患關(guān)系，要求醫(yī)護人員必須有高度的搶救意識、要有預(yù)見性，嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)生有效控制原發(fā)損傷，積極預(yù)防繼發(fā)性損傷。在功能鍛煉時認真傾聽患兒主訴，每天評價鍛煉效果，及時對患兒進行表揚、肯定，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。由于患兒的年齡較小，自控能力較差，在指導(dǎo)患兒進行功能鍛煉的同時，應(yīng)指導(dǎo)家長正確掌握功能鍛煉的各個步驟，訓(xùn)練時注意循序漸進，勿急于求成，以患兒能耐受的切口疼痛為標準，根據(jù)患兒病情采用合理的康復(fù)訓(xùn)練，最大程度地恢復(fù)機體功能。

[1]張風清.浮髖損傷患者并發(fā)癥的早期預(yù)防及護理[J].中華護理雜志，2008,43(2)：126.

[2]曹揚，汪志明.兒童開放性浮髖損傷II例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008,24(3)：187-189.

[3]Liebergall M. Lowe J, Whitelaw GB.et al. The floating hip.J Bone Joing Surg(Br),1992.70:93-94.

[4]劉彭，盧娟.兒童多發(fā)性創(chuàng)傷的急救與護理[J].護理研究，2011,7(18)：117-120.

[5]黃雪英，徐桂英.小兒感染性休克的觀察護理[J].護士進修雜志，2011,11(26)：2013-2014.

[6]李銀露，郭晏同，王滿宜.骨筋膜室綜合癥的護理[J].中華護理雜志，2000,35(11)：669-672.

[7]賀愛蘭，張明，等.實用?？谱o士叢書骨科分冊[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004.150.

Thecareofchildren'sopenfloatinghipinjury

CHENQiaoge

( Jinhua Municipal Central Hospital, Zhejiang 321000,China)

陳巧鴿(1977-)，女，浙江金華人，本科，主管護師。研究方向：康復(fù)護理

R681.6

B

1672-0024(2013)06-0028-03