雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床觀察

王善明，王鐵洲，王才邁

(桐廬縣第一人民醫(yī)院，浙江 桐廬 311500)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床觀察

王善明，王鐵洲，王才邁

(桐廬縣第一人民醫(yī)院，浙江 桐廬 311500)

目的：探討雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果。方法回顧性分析2010年～2012年采用雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折38例患者的臨床資料。SchatzkerⅤ型13例, Ⅵ型25例, 均采用雙鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果隨訪12～36個(gè)月, 骨折均愈合, 按Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)28例，良8例，可2例，優(yōu)良率94. 7%。結(jié)論雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效滿意，合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和切口選擇、解剖復(fù)位、植骨和可靠固定，以及術(shù)后正確的康復(fù)鍛煉是提高嚴(yán)重復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效的重要因素。

脛骨平臺(tái)骨折；雙鋼板； 內(nèi)固定

Abstract: [Objective] To observe the clinical treatment effects of tibial plateau fractures of Serious complicated with Dual Plates. [Method] From 2010 to 2012, 38cases suffered from tibial plateau fractures of Serious complicated.13 cases with tibial plateau fractures of Schatzker Ⅴand 25 cases with SchatzkerⅥ were treated with Dual Plates. [Result] All cases were followed up 12 to 36 months. Bone union was achieved in all cases. According to Rasmussen’s functional grading system, 28 cases were superior, 8 cases were good and 2 cases were not bad. Percent of pass was 94.7% [Conclusion] Double-plate for treatment of Serious complicated tibial plateau fractures is quite satisfactory. Appropriate choice of surgical time and incision, anatomic reduction, reliable bone fixation, and postoperative rehabilitation exercise can increase the curative effect of serious complicated tibial plateau fracture.

Keywords: tibial plateau fracture; double plates； internal fixation

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常為高能量創(chuàng)傷所致，大多累及負(fù)重關(guān)節(jié)面，造成脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面粉碎性塌陷，甚至累及干骺端，嚴(yán)重者合并膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷，關(guān)節(jié)面滿意復(fù)位及維持下肢力線是治療該類骨折的關(guān)鍵。單側(cè)鋼板固定，減少了創(chuàng)傷，但其對(duì)嚴(yán)重復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折如Schatzker Ⅴ、Ⅵ型的固定，往往不能達(dá)到穩(wěn)定固定的要求，二期骨折移位及力線改變發(fā)生率較高[1]。而雙鋼板法保存了雙側(cè)固定的力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，在解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，使骨折得到穩(wěn)定固定，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，以利于早期功能鍛煉, 減少病殘。2010～2012年，我們采用雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折38例，取得滿意療效。報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例38例，男24例，女14例；年齡19～65歲，平均41.6歲；致傷原因：車禍傷29例，摔傷4例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例。其中開放性損傷3例(均Ⅰ期清創(chuàng)縫合，Ⅱ期行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù))，閉合性損傷35例。按Schazker分型：Ⅴ型13例, Ⅵ型25例；其中伴半月板損傷3例，伴前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫1例，均無神經(jīng)血管損傷；所有病例術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線及CT重建檢查。手術(shù)均在傷后2周內(nèi)完成。

2 治療方法

所有病例均行下肢制動(dòng)，消腫、改善血循等對(duì)癥治療1周后，2周內(nèi)(平均9天)行手術(shù)治療，包括開放性脛骨平臺(tái)骨折3例患者。術(shù)中使用氣囊止血帶止血。常規(guī)使用膝枕，保持患肢屈膝45°。SchazkerⅤ型病例采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口，SchazkerⅥ型病例采用前外側(cè)單切口，內(nèi)側(cè)用加壓或重建鋼板固定支撐，外側(cè)用高爾夫型鋼板固定。局部骨缺損嚴(yán)重者需結(jié)構(gòu)性支撐植骨，所有病例均采用自體髂骨植骨。術(shù)中未探查半月板及韌帶損傷情況，本組病例中有1例患者因前交叉韌帶斷裂3月后2期行手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后處理：切口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓引流，手術(shù)后24～48小時(shí)拔出引流。如無韌帶損傷，術(shù)后3天采用膝關(guān)節(jié)下墊軟枕或CPM 機(jī)被動(dòng)功能練習(xí)；伴有交叉韌帶、半月板及側(cè)副韌帶損傷者, 術(shù)后行石膏托外固定3～4周后, 再開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3 評(píng)估方法

采用Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法[2]評(píng)估療效，評(píng)估內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)度、疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及恢復(fù)工作情況等6個(gè)方面，27～30 分為優(yōu)，20～26分為良，10～19 分為可，9 分以下為差。

4 結(jié)果

本組38 例術(shù)后X 線片示解剖復(fù)位(關(guān)節(jié)面塌陷<2mm) 34例，近解剖復(fù)位4例。內(nèi)固定位置滿意且牢固37 例，內(nèi)固定相對(duì)穩(wěn)定1例。術(shù)后無1例發(fā)生切口皮膚壞死、深部感染。經(jīng)隨訪12～36個(gè)月，平均16個(gè)月, 無內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂及骨折不愈合，評(píng)定結(jié)果優(yōu)28 例，良8 例，可2例，優(yōu)良率94. 7%。

5 討論

本組選取的SchatzkerV型和Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折為脛骨平臺(tái)骨折中最嚴(yán)重復(fù)雜的類型，多因高能量的損傷引起，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響最大，致殘率較高，其治療的困難主要在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、幫助重建骨強(qiáng)度，同時(shí)盡可能地減少軟組織損傷[ 3]，以減少術(shù)后并發(fā)癥，提高骨折治愈率。

5.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

嚴(yán)重復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折多由高能量損傷引起，常伴有廣泛軟組織損傷，處理不好易導(dǎo)致切口感染甚至皮瓣壞死，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇相當(dāng)重要。本組病例中的3例開放性骨折(創(chuàng)口小于2cm)，急診予清創(chuàng)縫合變?yōu)殚]合性骨折。所有38例患者入院后常規(guī)予長腿石膏固定，靜脈給予活血化瘀消腫藥物治療，一般在7～14天內(nèi)皮膚出現(xiàn)皺褶后進(jìn)行手術(shù)治療[4]。此時(shí)皮瓣發(fā)生壞死感染的概率將明顯減少。這也是本組病例未發(fā)生軟組織并發(fā)癥的重要原因。

5.2 切口選擇

嚴(yán)重復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折常合并有嚴(yán)重軟組織損傷，選擇適當(dāng)?shù)那锌诳梢源蟠蠼档蛡诟腥尽⒘验_、皮緣壞死等并發(fā)癥，由于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)塌陷和粉碎程度常較為嚴(yán)重, 前外側(cè)切口可以直接復(fù)位和穩(wěn)定骨折; 內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折塊通常整體向后移位, 關(guān)節(jié)面粉碎程度并不嚴(yán)重, 通過后內(nèi)側(cè)切口能夠很好地維持關(guān)節(jié)面的復(fù)位和穩(wěn)定, 避免了軟組織的過多剝離；干骺端骨折可以通過前外側(cè)切口適當(dāng)剝離前內(nèi)側(cè)皮下組織，暴露骨折端，使骨折很好的復(fù)位固定。本組病例中SchatzkerⅤ型的13例選擇了內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，更好地暴露了骨折端，使關(guān)節(jié)面的復(fù)位及植骨更為理想化，固定更加立體化，對(duì)SchatzkerⅥ的25例患者選擇了前外側(cè)弧形單一切口，利用雙鋼板內(nèi)固定使骨折穩(wěn)固固定同時(shí)減少了手術(shù)切口。本組病例術(shù)中均取得了穩(wěn)固固定，術(shù)后未加用外固定，術(shù)后切口均一期愈合。

5.3 雙鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)

嚴(yán)重復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療目的是盡可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，保持脛骨的軸向力線，達(dá)到穩(wěn)定關(guān)節(jié)，能夠早期活動(dòng)，只有放置起支撐作用的雙鋼板才能使嚴(yán)重復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折穩(wěn)定，才能夠?qū)褂捎诩袅Α毫靶D(zhuǎn)應(yīng)力造成的骨折再移位[5-6],且能早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以改善膝關(guān)節(jié)功能。生物力學(xué)研究表明, 脛骨外側(cè)鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)小鋼板固定后, 脛骨平臺(tái)所承受的最大載荷是單純外側(cè)鋼板固定的4倍, 且脛骨平臺(tái)可即刻獲得穩(wěn)定[7 ]。本組病例應(yīng)用雙鋼板內(nèi)固定后膝關(guān)節(jié)均早期得到了功能鍛煉，為膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供了強(qiáng)有力的支持。

5.4 手術(shù)中注意事項(xiàng)

(1)術(shù)中操作輕柔、注意深筋膜下分離皮瓣，尤其是SchatzkerⅥ型病例選用的單切口，內(nèi)側(cè)皮下剝離范圍最小化，剝離至骨折復(fù)位方便、滿意且僅放置一塊重建鋼板位置，術(shù)中禁忌為使鋼板盡可能放置內(nèi)側(cè)而廣泛剝離皮下組織，以免因過度分離皮下發(fā)生皮膚缺血壞死，本組患者術(shù)后均未發(fā)生皮膚壞死情況，達(dá)到了減少切口，復(fù)位滿意，堅(jiān)強(qiáng)固定的作用；(2)對(duì)于骨折的復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)遵守先復(fù)位骨折相對(duì)完整一側(cè)平臺(tái)，以該側(cè)平臺(tái)為標(biāo)志，再復(fù)位對(duì)側(cè)嚴(yán)重塌陷與粉碎性平臺(tái)的原則。本組以外側(cè)平臺(tái)塌陷及粉碎為主，內(nèi)側(cè)平臺(tái)或脛骨近端往往為劈裂或輕度骨折移位，較少存在內(nèi)側(cè)平臺(tái)的嚴(yán)重塌陷與骨缺損，因此筆者常先復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺(tái)或脛骨近端，以內(nèi)側(cè)平臺(tái)為標(biāo)志來復(fù)位外側(cè)平臺(tái)及植骨。本組病例中有1例因內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷較大，打開后可直達(dá)塌陷的外側(cè)平臺(tái)，故術(shù)中直接在內(nèi)側(cè)切口內(nèi)將外側(cè)平臺(tái)復(fù)位，植骨，后將內(nèi)側(cè)平臺(tái)復(fù)位，鋼板內(nèi)固定，外側(cè)平臺(tái)處直接高爾夫解剖鋼板固定，術(shù)中減少了手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，復(fù)位效果滿意；(3)復(fù)位方法：本組病例中多例采用微創(chuàng)復(fù)位方法應(yīng)用于塌陷的外側(cè)平臺(tái)，具體為：用斯氏針在脛骨結(jié)節(jié)外下方開口，通過此開口處沿塌陷平臺(tái)各方向做各方向骨性隧道，砸擊斯氏針尾端使塌陷脛骨平臺(tái)復(fù)位，此方法不必將原有的骨性結(jié)構(gòu)破壞，給骨折端提供良好的血供促進(jìn)其愈合；(4)術(shù)中適當(dāng)?shù)闹补鞘潜匾模莵碓淳∽宰泽w同側(cè)髂骨。為了避免關(guān)節(jié)軟骨與其下的骨質(zhì)分離，將軟骨面連同其下骨質(zhì)整塊上抬，然后取髂骨填充，填滿遺留的空洞，解決術(shù)后關(guān)節(jié)面再塌陷問題。本組病例中多例采用微創(chuàng)植骨方法，用取出髂骨顆粒沿微創(chuàng)復(fù)位后的骨性隧道在軟骨下植骨，植骨量應(yīng)足夠并壓實(shí)。

5.5 術(shù)后早鍛煉，晚負(fù)重

術(shù)后早期功能鍛煉，能促進(jìn)關(guān)節(jié)囊分泌滑液, 營養(yǎng)關(guān)節(jié)面軟骨, 同時(shí)能夠讓復(fù)位欠佳的關(guān)節(jié)面受到應(yīng)力刺激, 可促進(jìn)軟骨缺損局部間充質(zhì)細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)化為骨組織和纖維軟骨, 甚至可能轉(zhuǎn)化為透明軟骨, 使關(guān)節(jié)面修復(fù)較為平整, 充分恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能, 減少膝關(guān)節(jié)的粘連，以最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈伸功能，降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。但負(fù)重要晚, 直到骨愈合后方可完全負(fù)重行走，以免造成關(guān)節(jié)面的再塌陷。

應(yīng)用雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，使骨折得到了滿意的復(fù)位，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，膝關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉，對(duì)預(yù)后有十分重要意義。

[1]Weiner LS,Kelley M,Yang E, et al.The use of combination internal fixation and hybrid external fixation in severe proximal tibia fracture [J], J Orthop Tranma,1995,9:244～250.

[2]Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment [J]. J Bone Joint Surg Am. 1973; 55(7):1331-50.

[3]Egol KA,Su E,Tcjwani NC,et al.Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization system plate:clinical experience and a laboratory comparison with double plating [J]. J Trauma,2004,57 (2):340-346.

[4]顧龍殿,何家文,吳良浩,等. 雙側(cè)鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2006, 3(21) : 185.

[5]俸志斌,廖小波,劉明偉，等.雙解剖鋼板治療嚴(yán)重脛骨平臺(tái)粉碎性骨折[J].中國矯形外科雜志,2005,13(8):6272-6280.

[6]馬文可,楊建義,郭春.雙鋼板內(nèi)固定治療波及脛骨上段的平臺(tái)骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2006,12(5):439-440.

[7]蔣偉宇,馬維虎,黃雷，等.治療SchatzkerV型和V I型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)方法的選擇[J].實(shí)用骨科雜志,2007,13(8):467-469.

Theclinicaltreatmentobservationofthetibialplateaufracturesofseriouscomplicatedwithdualplates

WANGShanming,WANGTiezhou,WANGCaimai

(The First Pepole′s Hospital of Tonglu,Zhejiang 311500,China)

R683.42

B

1672-0024(2013)05-0048-03

王善明(1965-)，男，浙江桐廬人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科