重癥醫學科醫患溝通的實踐

倪紅英，陸曉東，劉婭萍，金 旎，章仲恒

(金華市中心醫院，浙江 金華 321000)

·基礎與臨床研究·

重癥醫學科醫患溝通的實踐

倪紅英，陸曉東@，劉婭萍，金 旎，章仲恒

(金華市中心醫院，浙江 金華 321000)

重癥醫學科(ICU)收治危重患者，病死率高、治療費用高，容易出現醫療糾紛，溝通不到位是發生醫患糾紛的重要原因。ICU良好醫患溝通對于減少醫療糾紛、建立和諧醫患關系具有重要意義。本文介紹我院臨床實踐中ICU醫患溝通環節、內容及關鍵點，并例舉2個典型病例，為有效防范醫療糾紛發生及構建和諧醫患關系積累經驗。

重癥醫學科；醫患溝通；實踐

Abstract: Critically ill patients administered to Intensive Care Unit (ICU) commonly features high mortality rate and medical cost. As a result, there are prone to medical disputes. The main reason for the medical disputes is incomplete doctor-patient communication. A good communication is fundamental to establish a good doctor-patient relationship and ensuing reduction in medical disputes. The present study aimed to introduce the clinical practice of specific process and technical issues in medical communication. Tow typical cases were highlighted. In aggregate, the accumulated experience will facilitate the reduction of the risk of medical disputes and consolidate doctor-patient relationship.

Keywords: Intensive Care Unit；doctor-patient communication；practice

重癥醫學科(Intensive Care Unit ，ICU)收治危重患者，病死率高，治療費用高[1]。患者在無陪環境下易出現譫妄、焦慮等ICU綜合征[2-3]。對疾病的擔心和經濟困難會成為家屬巨大的心理負擔。因此，醫療糾紛最易發生在這類患者身上。有關調查研究顯示，在頻發的醫患糾紛中，因技術原因引起的不到20%，80% 緣于非技術因素。而在非技術因素引發的醫患糾紛中，70% 是由于溝通不到位引起[4]。ICU 醫患溝通顯得越來越重要。本文結合我院重癥患者醫患溝通的實踐就ICU醫患溝通的環節、內容和關鍵點進行探討，為有效防范醫療糾紛、構建和諧醫患關系積累經驗。

1 ICU醫患溝通環節及內容

ICU患者病情危重，治療費用昂貴，封閉管理的模式，比普通科室更易發生醫患糾紛。根據我國《侵權責任法》、《執業醫師法》等法律及《病歷書寫基本規范》等衛生法規，制定ICU醫患溝通的環節內容，使醫患溝通制度化，以保護患者的權利，強化安全醫療。

1.1 入科前的溝通

我院ICU患者收住前先請會診，ICU醫生會診后首次與患者家屬溝通。告知患者疾病危重，介紹入住ICU的必要性、無陪病房管理及相對高的住院費用。例如一個重度二尖瓣狹窄患者，擇期行二尖瓣置換術，術后需送ICU監護。術前ICU醫生到原科室與患者和家屬溝通，了解基礎心肺功能，并利用相冊介紹ICU特殊的住院環境和工作制度，同時告知患者術后留置什么管道及身上連接的監護導線，如何配合，讓患者事先有個心理準備，利于術后配合。

1.2 入科時及入科72小時的溝通

患者入ICU后，醫生立即與患者及其家屬進行正式溝通，如詢問病史，介紹ICU工作環境，探視制度，與患者家屬簽署告知書、授權委托書、病危通知書、入ICU知情談話記錄等醫療文書。入科72小時內與家屬簽署入院或轉科72小時談話記錄，以書面形式告知疾病診斷、檢查結果、治療方案、進一步疾病發展可能出現的情況和下一步治療方案。

1.3 查房及探視期間的溝通

ICU醫生查房時主動與患者打招呼，詢問患者的感受需求，并講解注意事項。例如一個急診行肝破裂修補術的患者送ICU監護，患者意識清醒后分管醫生護士告知患者手術已結束，目前在ICU監護，告知身上留置各種管道的目的、注意事項，配合方法以及自行拔管的危害，告知氣管插管后患者會暫時失語，教會患者使用非語言溝通的技巧。在探視期間，分管醫生向家屬詳細介紹患者最近的病情變化、治療效果及耐心解答疑問等，了解家屬對病房管理及疾病診治的意見，有不滿情緒及時解釋溝通。管床護士發每日費用清單，并指導家屬安撫患者，同時了解患者的性格、習慣，滿足他們的需求。

1.4 外出檢查、各種有創診療操作前后及特殊診療項目的溝通

重癥患者外出檢查、各種有創診療操作及特殊診療項目(如輸血制品、激素使用、貴重或自費項目等)。實施前， ICU醫生先電話通知患者家屬，約定談話時間。溝通時詳細交待該診療項目的目的、方法、潛在風險、并發癥、防范措施、替代方法、實施時間、總費用及自費比例等，征得患者或家屬的同意，并簽署知情同意書。完成后由術者向其家屬交待術中情況。檢查結果回報后，及時分析結果、調整治療方案，并告知患者及家屬。

1.5 疑難病例或3天以上未能明確診斷、治療效果不佳或預后差時的溝通

ICU醫生發現患者診斷不明或治療效果不佳時，盡快與家屬溝通，告知疾病疑難或治療效果不佳的原因，并及時組織院內會診、全院大會診，盡到集全院最好專家診療的努力，并及時將專家會診的結果告訴家屬。若仍然診斷不明或者治療效果差，征得患者或其授權人同意，請上一級醫院醫生會診，并建議轉上一級醫院繼續治療。例如，一個嚴重擠壓傷患者，醫院組織數次全院大會診討論治療方案，幾次清創仍然有腹壁肌肉持續壞死感染深達壁層腹膜，家屬十分焦慮，提出確保患者存活的要求。ICU醫生反復解釋積極搶救但不能承諾結果的理由，隨時可能因病情加重導致人財兩空。同時積極聯系杭州、上海等上一級醫院醫生會診，最終轉上海復旦大學附屬醫院繼續治療。

1.6 出科及自動出院時的溝通

經加強治療后病情穩定的患者要轉出ICU時，患者和家屬會覺得轉回普通病房缺乏安全感，ICU醫生向患者及其家屬說明患者病情已經達到重癥醫學科出科標準，告知轉回普通病房治療的必要性(如方便患者家屬探視照料、有利于經口腸內營養支持、可以避免譫妄等)和將轉往的科室名稱、轉科時間、注意事項和健康教育。因某些原因，患者或家屬主動要求放棄治療自動出院時，ICU醫生反復告知自動出院的不良結果并簽署自動出院知情同意書，給家屬自動出院小結，交待出院后注意事項。

2 ICU醫患溝通的關鍵點

ICU患者病情危重，部分患者建立人工氣道不能發音，患者及家屬精神焦慮，因此，與普通科室相比，我們要求ICU醫護人員掌握以下的溝通關鍵點，使醫患溝通順利進行。

2.1 尊重患者及家屬的知情同意權

尊重患者的知情同意權貫穿于ICU醫患溝通的每一個環節，ICU醫生根據上述ICU醫患溝通環節及內容切實履行告知義務，由患者或家屬作出選擇并簽字，對于一些高風險的診療操作醫患雙方應去醫務科談話并錄音、錄像。

2.2 正確引導患者及家屬對治療的期望值

有些患者及家屬對治療的期望值高，對疾病預后十分擔心，產生對治療效果不滿，認為醫生沒有盡力等心態，易出現醫患糾紛。此時，ICU醫生應坦誠告知院方的努力，反復用各種數據說明疾病的不良預后。降低患者及家屬對治療的期望值，有利于改善醫患關系。

2.3 注重誠信及以患者為中心的溝通模式

ICU醫生根據實事求是的原則，把自己所掌握的復雜而專業的醫療信息，用通俗易懂的語言，清晰地傳遞給患者及家屬，與他們達成共識并做出果斷決策。同時關注患者的文化、語言、社會背景及宗教信仰、情感需求，積極調動醫院內部的其他非臨床資源(如志愿者、社區團體、語言輔助人員等)，體現以患者為中心的溝通模式[5]。

2.4 根據不同情況采用語言或非語言溝通

對無語言障礙的患者及患者家屬我們采取語言性交流。對神志清楚、長期氣管切開的患者，我們采用自制發音氣管切開導管，重建語言交流能力[6]。對意識清楚、但因經口或經鼻氣管插管而不能表達的患者，我們采用非語言性交流，如采取書寫、畫圖、溝通卡(如口渴、翻身、心慌等)、點頭示意、手勢(如大拇指表示想大便，小拇指表示要小便等)或搖玲等。

2.5 注重使用安慰、解釋性語言

ICU醫生護士溝通時注意語調柔和，運用安慰、解釋性語言以穩定患者及家屬緊張焦慮的情緒，減輕心理負擔，從而主動配合診療護理。如對不使用鎮靜劑行脫機訓練的經口氣管插管患者，ICU醫護人員這樣鼓勵他們：“保持安靜，好好鍛煉呼吸，再堅持一會兒就脫呼吸機拔除口插管了”。 “你真勇敢，一定會慢慢好起來的”等。

3 典型病例

病例1 患者，男性，71歲。診斷：重度顱腦外傷，心肺復蘇術后。患者病情危重，大劑量去甲腎上腺素和純氧機械通氣下仍持續低血壓和低氧血癥，生命垂危。患者住院期間，恰逢我院 ICU 實施整體搬遷，患者在搬遷當日尚未開始轉運前在原ICU死亡。ICU醫生在搬遷前已經預見該患者疾病危重隨時死亡，并反復告知患者家屬，故家屬對患者在搬遷當日死亡的疾病不良轉歸理解無歧義。其余重癥患者診療正常，順利完成ICU整體搬遷，無投訴和糾紛。在這個病例里應用了本文前述溝通關鍵點2.2和2.3，ICU醫生實事求是、持續反復向患者家屬擺出各種數據表明疾病的不良預后，患者家屬最終理解并接受。

病例2 患者，女，35歲，日本籍。診斷：頸髓5、6損傷伴截癱，肋骨骨折，呼吸衰竭。行氣管插管機械通氣一周余，患者不能發音，也聽不懂中文，精神極度痛苦，絕食并拒絕醫學治療。醫生建議氣管切開，但該患者的國際背景復雜，家族成員18人，并且一半只會講日語，另一半只會講中文。雙方因為語言的障礙很難有效溝通，并且講日語的家庭成員對講中文的家庭成員不信任。醫院領導組織翻譯人員在臨床醫生的配合下，用日語、中文分別向該家族所有成員進行了溝通。雙方親屬分別推選一名代言人與醫院溝通，共同做出同意氣管切開的決策。更換發音氣管切開導管后，患者重建語言交流能力。在翻譯、醫護人員及親友的反復鼓勵后，患者重新建立生存的信心，胃納好轉，最后成功脫離呼吸機，好轉出院。在這個病例里應用了本文前述溝通關鍵點2.1，2.3，2.4，2.5。對于神經肌肉疾病導致肢體活動能力喪失者，發音氣管切開導管是唯一可進行確切交流的有效方法。患者能準確表達疼痛不適，并得到及時處理，醫患之間互動性顯著提高，同時改善了患者與世隔絕、被遺棄等不良心態。其次，ICU醫患溝通群體不僅僅是患者，還有患者家屬，這一對象的特征之一就是文化背景、宗教信仰、社會背景、語言背景參差不齊，因此溝通實踐也并不局限于ICU醫生護士，而是調動醫院內部的翻譯等其他非臨床資源，最終達成了一個體現以患者為中心的醫學決策。

綜上所述，我院ICU臨床實踐中抓住醫患溝通的主要環節，圍繞關鍵點開展相關工作，對防范醫療糾紛發生及構建和諧醫患關系產生了積極作用。目前醫學院校的教育主要側重于疾病的病因病理、診斷治療，從院校畢業后的臨床醫生的溝通技巧有待進一步提高，為此，各醫療單位應從實際出發，開展各種形式的醫患溝通培訓，使得醫生在與患者家屬溝通時能更好地識別感受到患者及家屬的愿望，并幫助他們做出正確的選擇。

[1]中國重癥加強治療病房建設與管理指南(2006) [J].中華外科雜志，2006,44(17)：1156-1157.

[2]萬獻堯，張久之. ICU綜合征[J]. 中華內科雜志，2009，48(9)：779-781.

[3]Schandl A, Bottai M, Hellgren E, et al.Gender differences in psychological morbidity and treatment in intensive care survivors - a cohort study.Crit Care.2012 May 14;16(3):R80. [Epub ahead of print]

[4]戴曉婧，謝峻，王琳. 我國醫患溝通的不良表現及對策[J]. 解放軍醫院管理雜志，2009,16(7)：680-682.

[5]范翠萍，李鋒，李建．美國衛生改革分析及啟示[J]．中華醫院管理雜志，2009，25(12)：863-865．

[6]陳 琨，湯秋芳，葉向紅，等.自制發音氣管切開導管在機械通氣患者中的應用[J].實用醫學雜志，2004，20(6)：645-646.

Applicationandmainpointsofdoctor-patientcommunicationduringclinicalpracticeinIntensiveCareUnit

NIHongying,LUXiaodong@,LIYaping,JINi,ZHANGZhongheng

(Jinhua Central Hospital, Zhejiang 321000, China)

倪紅英(1974-)，女，浙江金華人，碩士，副主任醫師。研究方向：重癥醫學

浙江省醫藥衛生科技計劃項目(編號：2011KYB147)

陸曉東 jhluxiaodong@sina.com

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1672-0024(2013)03-0042-03

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