創新型SP/OSCE臨床技能考核體系的改革和探索

馬肖容，劉 原，徐孝軍，王玲珠，馬 盼

(西安交通大學第二附屬醫院教務部，陜西 西安 710004)

醫學實踐技能考試是評價醫學生臨床能力的重要手段，以標準化病人(SP)為載體的客觀結構化臨床考試(OSCE)能夠提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架中每一個醫學機構或考試機構可以根據教學大綱，加入相應的考核內容與考核方法，是目前公認的合理和先進的臨床考核和評價方法之一。美國許多醫學院校一直采用OSCE來評估醫學生的臨床技能;加拿大、日本、韓國也在全國醫師考試中引入OSCE模式。20年來的實踐證明，OSCE有著強大的生命力。現在，以SP為基礎的OSCE考試已經成為國外高標準考試的一部分，如加拿大的醫師資格考試和希望到加拿大行醫的外國醫科畢業生設置的資格考試，美國醫學考試委員會也已把OSCE考試應用到醫師執照考試中去。

我國醫學生傳統的臨床能力評價采用紙筆考試和病房床邊考試形式，存在評價方法單一、評價不全面的問題。OSCE方法，避免了傳統考試的偶然性和變異性，減少了主觀性。由于其眾多的考試內容，使評價遍及教育目標分類學所包括的認知、情感和精神運動三個領域，充分發揮了考試的功能。隨著我國醫師資格實踐技能考試的科學化、標準化的不斷加強，在醫學臨床實踐技能考試中運用OSCE勢在必行[1-2]。但是如何更好地做好本土化，建設適于我國醫學生的創新型臨床技能考核體系報道較少[3-5]。我院2004年率先應用多站考核完成IMME對本院7年制學生GMER的評估，且居國內醫學院校領先水平。在此工作基礎上，按照創新型醫學人才培養和考核需求，經過5年探索，建立了15站式OSCE考試新體系，同時在各種臨床技能考試中投入應用，取得顯著成效，總結如下。

一、創新型SP和OSCE考核體系的建設

1.組織管理。

成立OSCE考試工作小組和指導教師隊伍。由教學院長任組長，教務部為管理機構，由各學科系臨床技能培訓骨干教師組成指導教師隊伍，負責組建考試題庫、確定考試內容、制定評分標準、體系質量監控等。

2.設計原則。

在OSCE考核站點設計上，結合不同階段或不同專業學生的臨床技能水平，設計長站點和短站點，標準化站點和非標準化站點、SP站點和非SP站點，考核單項技能或綜合技能，進而團隊合作技能等。站點基本要求:(1)明確的任務要求;(2)清楚條理的指示，供學生、考官和病人使用;(3)評分細則和問卷調查;(4)其他要求:如設備、供模擬病人使用的劇本、其他輔助器械等。

3.考站架構。

包括連通的11間房間及1間中央監控室。按考站順序房間布號，門前張貼考試內容，房間內各置1個攝像終端，按照考試內容布置1張檢查床，桌椅，觀片燈及電腦、模擬教具、操作器械等。

4.考站組成。

包括病人考站和非病人考站。病人考站全部由標準化病人組成。非病人考站的內容則包括各種模擬場境的考試。該系統共15個考站，其中SP長考站2個，包括對SP進行重點的問診和體格檢查，每站15分鐘;SP短考站2個，只對SP進行問診，每個7.5分鐘;非SP考站11個，均為短考站，考核專業基本技能、實驗室檢查分析、病歷書寫和文獻檢索能力，每個7.5分鐘(必要時增加1個長考站，為綜合能力站，考核團隊協作能力，15分鐘)。每個 SP考站后，SP和/或教師對學生評估，所有考試結束后，學生、教師、SP分別填寫問卷調查。

5.考核內容。

將GMER所含七大領域知識、能力、素質三方面內容貫穿于其中，涉及臨床基礎理論、基本技能及專業操作、溝通能力、批判性思維、對專業及學科前沿動態觀察、職業態度及團隊協作等多方面內容，以OSCE的形式全面評價醫學生的綜合能力。依據考核對象、考試需求設計考核內容。

6.病例書寫。

考生根據對標準化病人的問診結果，在規定的時間內，書寫一份小病歷，內容包括前站問診、查體等，并做出簡單診斷、鑒別診斷，提出診療計劃。主要考核醫學生臨床思維。

7.問卷調查。

為了解OSCE的應用效果、完善OSCE考試和指導臨床技能實訓教學，在每次OSCE考試結束后，就有關考試的設計與組織、質量和效能等方面內容，對全部參加考試的學生、標準化病人和主考教師進行調查。結合教師、學生、SP的意見，對考站設置和考核內容進行相應的調整，不斷促進教學考核體系的完善和提高。

調查分問卷和座談兩種形式。調查問卷分學生問卷和教師問卷兩種，均以無記名形式填寫。學生問卷在OSCE考試后現場發放、現場收回，剔除無效問卷，采用實際有效問卷;教師問卷在OSCE考試后發放，1周內收回，集中對問卷調查內容進行分析。座談會在問卷調查結束后1周內舉行，目的是集中反饋，輔助分析調查結果。

二、應用探索和展望

近5年來，我院將此創新型SP/OSCE考試設計應用于臨床實習出科考試、畢業考試及醫學生技能競賽等，通過考核成績、問卷調查、SP以及師生反饋的方法，與傳統理論考試、醫學模擬考試進行總結比較，91%學生、89%教師認為其在評估效果的科學性、可行性、靈活性、客觀性等方面均具有顯著優勢。尤其在疾病問診、溝通能力、臨床思維、現場處置、團隊協作和批判性思維等方面具有無法替代的優點，值得進一步推廣，尤其適用于與長學制創新醫學人才培養體系相匹配的考核體系，這與國內相關研究結果類似[6-7]，但站點較多，SP功用較廣，試題庫信息量大，更加接近國外OSCE評估體系。同時也發現這種考核體系的弊病和不足需要完善:(1)考試站點、流程設置、管理應更趨合理，避免站點轉換時浪費時間。(2)考站內部設置尚需改善，尤其是問診和查體場景，盡量模擬診室、病房真實環境。(3)優化考試系統空間布置，有考官、標準化病人及考生專用通道，避免不適當接觸影響考試。(4)著力提升中央監控室作用，全程監控、錄音和錄像，避免舞弊及影響考試。(5)部分SP對病情的表述比較直接，有誘導性，與真實病人還有一定差異，需進一步培訓。(6)由于SP培養周期長，應用延續性差，使用勞酬較高，導致考試成本增大。(7)這種包含SP的考試站點較多，人力、財力、時間消耗較大。

[1]曾 俊，賴 雁，任 佳.客觀結構化臨床考試初探[J].醫學教育探索，2009(12):1572-1573.

[2]楊玉萍，韋 嘉，王曉云，等.客觀結構化考試在醫學生綜合臨床技能考試中的應用[J].中國高等醫學教育，2008(6):104-105.

[3]陳小音，李 耘，鄒和建.客觀結構化臨床考試方式調查分析[J].中國高等醫學教育，2007(8):70-71.

[4]黃文輝，陳曉云，薛 磊.客觀結構化臨床考試在醫學生畢業考試中的應用與研究[J].中華醫學教育雜志，2009(5):148-149.

[5]劉文勵，劉 瑾，呂家高，等.內科學“考試站”考試的實施及評估[J].中國高等醫學教育，2005(3):93-94.

[6]舒 濤，劉文勵，張存泰.注重臨床技能培養的 OSCE考試實踐[J].西北醫學教育，2005(5):524-526.

[7]杜紅陽，張 瑩.客觀結構化臨床考試在實習學生出科考試中的應用[J].中華醫學教育雜志，2012(2):306-308.