門診藥房用藥咨詢工作中的實(shí)例分析

賀秀娟

吉林省圖們市人民醫(yī)院藥劑科，吉林圖們 133100

縱觀醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展歷史，可以歸納為三個(gè)階段：傳統(tǒng)藥學(xué)階段，即藥品供應(yīng)階段；轉(zhuǎn)型階段，即臨床藥學(xué)階段；藥學(xué)監(jiān)護(hù)階段。藥物咨詢工作是臨床藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，是應(yīng)用藥師所掌握的藥學(xué)知識和藥品信息承接公眾對藥物治療和合理用藥的咨詢服務(wù)。藥物咨詢服務(wù)是新型的醫(yī)院服務(wù)工作之一，也是新型藥學(xué)工作的特征之一[1]。通過開設(shè)用藥咨詢窗口，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決用藥過程中存在的問題，督促藥師專研業(yè)務(wù)、更新知識、提高藥師藥學(xué)服務(wù)水平。本院自2006年起在門診藥房開設(shè)了專門的用藥咨詢窗口，提供一對一的直接服務(wù)，得到了公眾的好評，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查中的所有資料均來自于本院門診藥房2010年1月～2012年6月藥品咨詢記錄。

1.2 方法

本院藥劑科通過開設(shè)專門的藥物咨詢窗口，建立藥物咨詢登記和回復(fù)制度，由專人負(fù)責(zé)藥物咨詢內(nèi)容專冊登記，且每月月末將咨詢內(nèi)容進(jìn)行分類、整理后輸入到Excel表格中，以便于統(tǒng)計(jì)出一定時(shí)間范圍內(nèi)咨詢問題的基本情況。咨詢方式分主動(dòng)方式和被動(dòng)方式。主動(dòng)方式是主動(dòng)向購藥的患者講授安全用藥知識、注意事項(xiàng)，向患者發(fā)放一些合理用藥宣傳材料。藥師日常承接的咨詢內(nèi)容以被動(dòng)咨詢居多，往往采用面對面的方式答疑和電話咨詢。

2 結(jié)果

2010年1月～2012年6月用藥咨詢實(shí)例記錄共2174例，咨詢的問題主要集中在藥品的用法、用量，藥品的不良反應(yīng)，藥物的相互作用以及藥品的價(jià)格、是否醫(yī)保用藥。其中咨詢藥品的用法、用量891例，占總體的41.0%；咨詢藥品的不良反應(yīng)375例，占總體的17.2%；咨詢藥物的相互作用247例，占總體的11.4%；咨詢藥品的保存方法92例，占總體的4.2%；咨詢有效期、失效期的辨認(rèn)53例，占總體的2.4%；咨詢藥品價(jià)格、是否醫(yī)保用藥516例，占總體的23.7%。3討論

3.1 咨詢藥品的用法、用量

咨詢藥品用法、用量的患者較多，占咨詢總數(shù)的41.0%。例1：某患者，男，41歲，醫(yī)師診斷為原發(fā)性高血壓，處方：硝苯地平緩釋片（Ⅰ）10 mg×16片，用法：口服，每日兩次，每次10 mg。藥房庫存只有20 mg的硝苯地平緩釋片，建議患者去其他醫(yī)院購買，患者不理解，認(rèn)為將其掰成一半服用即可。藥師答復(fù)，掰開服用起不到緩釋的作用，緩釋片的外觀雖然與普通片劑相似，但在藥片外包有一層半透膜，口服后胃液可通過半透膜進(jìn)入片內(nèi)溶解部分藥物，形成一定的滲透壓，使飽和藥物溶液通過膜上的微孔，在一定時(shí)間內(nèi)非恒速地緩慢排出，待藥物釋放完畢，外殼即被排出體外。若掰開服用，則破壞了半透膜，不能起到緩慢釋放藥物的作用。例2：某患者前來咨詢長效抗高血壓藥纈沙坦的服用方法，藥師建議每天清晨口服1片。因人的血壓在1 d之中不是恒定不變的，大多數(shù)呈“兩峰一谷”的狀態(tài)波動(dòng)，即上午9至11時(shí)、下午16至18時(shí)最高，從晚上18時(shí)起呈下降趨勢，至次日凌晨2～3時(shí)最低。尤其是老年高血壓患者，這種波動(dòng)節(jié)律更為顯著，有明顯的低谷與高峰[2]。晚上用藥會(huì)使夜間血壓下降更為明顯，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)腦梗死。所以臨床上一般不主張?jiān)谒胺每垢哐獕核帯ｉL效抗高血壓藥每日只服用一次，宜清晨醒后即服。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，這種服法能使白天的血壓得到良好的控制，又不使夜間的血壓過度下降，從而起到穩(wěn)定24 h血壓的目的。

3.2 咨詢藥品的不良反應(yīng)

本調(diào)查提示，咨詢藥品不良反應(yīng)的比例占17.2%。可見，隨著人們健康意識的提高，對藥品不良反應(yīng)有較高的關(guān)注度。例1：某女性患者，自去年開始由于內(nèi)分泌平衡障礙所致失眠，起初服用谷維素片20 mg，每日3次口服；維生素B1片20 mg，每日3次口服；刺五加片3片，每日2次口服，失眠問題基本上得到解決，可最近效果欠佳，患者咨詢能否改吃艾司唑侖片？服用此藥有何不良反應(yīng)？藥師答復(fù)，對入睡困難者選用艾司唑侖片，其起效快，作用時(shí)間長，保持近似生理睡眠，醒后無不適感，如必須應(yīng)用催眠藥時(shí)，也以短程應(yīng)用為宜，催眠藥長期使用易產(chǎn)生耐藥性及依賴性，盡量避免長期使用。例2：某高中學(xué)生由于學(xué)習(xí)緊張導(dǎo)致眼疲勞、干澀不適，常來藥房購買玻璃酸鈉滴眼液，藥師主動(dòng)上前告知滴眼液中或多或少都含有防腐劑，要盡量減少用藥次數(shù)，濫用滴眼液，會(huì)導(dǎo)致滴眼液眼表毒性的發(fā)生[3]。平時(shí)可以采用做眼保健操及每隔一段時(shí)間向遠(yuǎn)處眺望，多看看綠色樹木、蔚藍(lán)的天空來緩解眼疲勞。

3.3 咨詢藥物的相互作用

咨詢藥物相互作用的比例較小，但不容忽視，因?yàn)樗幬锵嗷プ饔玫慕Y(jié)果可能使藥物的作用增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)，也可能使藥物作用減弱，甚至消失。例：某患者患有慢性哮喘性支氣管炎，十二指腸潰瘍，醫(yī)生處方為氨茶堿片0.2 g，每日3次，口服；法莫替丁片20 mg，每日2次，口服。患者未按處方取藥，在家中擅自改為西咪替丁片與氨茶堿片同服，產(chǎn)生了不良反應(yīng)如頭昏、心悸等癥狀。因西咪替丁是肝藥酶抑制劑，氨茶堿與西咪替丁合用，可使氨茶堿在肝臟中的清除率降低，血藥濃度升高，從而導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生[4]。

3.4 咨詢藥品保存方法

例如，某慢性乙肝患者從門診藥房取走重組人干擾素α2b注射液600萬IU 6支時(shí)，值班藥師忘了說明此藥的保存方法，3 d后該患者才發(fā)現(xiàn)說明書上要求應(yīng)避光、2～8℃儲藏，而他的藥一直在室溫24℃中保存，故來醫(yī)院咨詢此藥能否再用？藥師告知患者此藥不能再用。分析：干擾素屬于生物制品，應(yīng)在2～8℃避光保存[5]。藥品應(yīng)按其不同性質(zhì)及劑型特點(diǎn)在適當(dāng)條件下正確保管，如果保管不當(dāng)或貯存條件不好，往往會(huì)使藥品變質(zhì)失效，甚至產(chǎn)生有毒物質(zhì)。這不僅給國家財(cái)產(chǎn)造成損失，更嚴(yán)重的是可能危害患者的健康或生命。

3.5 咨詢有效期、失效期的辨認(rèn)

例如標(biāo)有效期為2012年10月時(shí)，則表示該藥可以使用到2012年10月31日，標(biāo)失效期為2012年10月時(shí)，則是指該藥只能使用到2012年9月30日，到2012年10月1日藥物就失效。

3.6 其他方面的咨詢（包括供藥信息、藥品價(jià)格、是否醫(yī)保用藥等）

患者最盼望的是擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄范圍，盡量不購買自費(fèi)藥，同時(shí)希望得到成本/效果比較好的藥品。藥師應(yīng)利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理主動(dòng)為患者提供有關(guān)藥物信息方面的服務(wù)，使患者在治病中以最小的代價(jià)獲得最大的利益，合理使用有限的醫(yī)藥資源，減少患者及國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著全民素質(zhì)的不斷提高，患者對藥師的要求不僅僅局限在及時(shí)、準(zhǔn)確地調(diào)配藥品，同時(shí)還希望藥師能提供更為優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)自己合理用藥[6]。在門診藥房設(shè)立用藥咨詢窗口，有利于藥師與患者通過面對面的交流和溝通，拉近了距離，增進(jìn)了理解，改善了醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)和提高了患者合理用藥的意識，對藥物治療的作用與不良反應(yīng)有了辯證的看法和心理準(zhǔn)備，解除了一些不必要的顧慮，提高了患者的用藥依從性。

[1]周美惠.臺灣地區(qū)臨床藥學(xué)研究進(jìn)展[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2003，12（1）：46.

[2]魏群利，吳云明.時(shí)辰藥理學(xué)與時(shí)辰治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：3.

[3] 晏曉明.關(guān)注滴眼劑的眼表毒性[J].中華眼科雜志，2005，41（5）：387.

[4]湯光.現(xiàn)代臨床藥物學(xué)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2003.

[5]陳新謙.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1.

[6]李穎.藥物咨詢服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國藥房，2008，19（2）：153.