小外徑輸尿管鏡聯合鈥激光治療輸尿管結石1 8 6例臨床研究

鄧程恩 陳 勇

廣西壯族自治區欽州市第二人民醫院泌尿外科，廣西欽州 535000

泌尿系結石是泌尿外科的常見病，其中輸尿管結石易引起梗阻導致患側腎功能損害、腎絞痛等，須及時治療。隨著微創泌尿外科技術的發展，輸尿管結石的治療方法日漸增多。經輸尿管鏡鈥激光碎石術是新發展起來的一項新技術，為治療輸尿管結石提供了新方法。本院于2011年6月引進愛科凱能鈥激光碎石系統，聯合小外徑輸尿管鏡，至2012年8月共治療輸尿管結石186例，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組186例，男105例，女81例；年齡16～70歲，平均38歲；病史1周～5年，126例有腎絞痛病史，急性腎絞痛入院有38例，術前行體外震波碎石（ESWL）1～3次無效30例。結石最大徑0.80～2.00 cm，平均1.05 cm。左側結石83例，右側89例，雙側14例。輸尿管上段結石36例，中段結石58例，下段結石92例。合并輸尿管息肉者15例，陰性結石10例。輕度積水60例，中度積水98例，重度積水28例。合并不同程度尿路感染68例。所有患者在術前常規行尿路平片（KUB）、B超和靜脈尿道造影（IVU），部分行逆行尿路造影檢查。

1.2 治療方式

合并尿路感染病例術前有效控制感染。手術麻醉方法選擇連續硬膜外麻醉，患者取截石位。采用Wolf F6.0/7.5小外徑輸尿管硬鏡、國產灌注泵及北京愛科凱能鈥激光治療機（90 w）。常規消毒鋪巾后，輸尿管灌注泵下，直視下插入輸尿管鏡至膀胱，找到患側輸尿管開口，通過灌注壓力沖開輸尿管開口，將輸尿管鏡直接進入輸尿管或在斑馬導絲引導下進入輸尿管腔內，達結石部位。置入0.550 mm鈥激光光纖，以能量為 0.8～1.5 J，頻率 8～16 Hz，粉碎結石至2 mm以下，較大碎石用取石鉗取出，細小碎石待自行排出。如息肉較明顯，碎石同時處理凸向管腔內輸尿管息肉。輸尿管通暢后上行至或接近腎盂處，檢查無較大結石殘留或其他梗阻等，留置 F5～F7雙“J”管引流 2～8周，術后留置導尿管 1～4 d。

1.3 隨訪

對鏡下碎石成功患者術后進行隨訪。隨訪時間為手術后3個月及術后6個月。

2 結果

本組共186例，其中179例一次碎石成功，術后復查未見結石殘留，成功率為96.2%。其中輸尿管上段結石成功率為83.3%（30/36），失敗6例中2例因輸尿管迂曲成角，無法上鏡，另4例結石在碎石過程中被沖入腎盞內，少部分擊碎；輸尿管中下段結石成功率為99.3%（149/150），失敗1例輸尿管中段結石，因息肉明顯，包裹結石，切割息肉時出血明顯，視野不清，且部位接近髂血管，為避免穿孔、損傷大血管，改開放手術取石成功。179例碎石成功者手術時間為 15～50 min，平均（30.0±8.6）min；住院時間為5～8 d，平均（6.0±0.9） d。術中無輸尿管穿孔、黏膜撕脫等發生。15例術后出現低、中度發熱，經抗感染治療后，體溫恢復正常。無持續高熱、敗血癥等嚴重并發癥發生。均術后3個月、6個月隨訪，出現輸尿管狹窄并腎重度積水1例，經輸尿管鏡下鏡體擴張留置雙J管3個月后治愈。

3 討論

輸尿管結石是泌尿系統結石的一種類型，絕大部分輸尿管結石是由腎內結石下降而繼發，原發于輸尿管少見。常為泌尿外科急癥，并引起梗阻影響患側腎功能，故應及時治療。目前治療輸尿管結石的方法主要有：ESWL、腔內碎石、腹腔鏡手術及開放手術。由于腔內泌尿外科及ESWL技術的普遍開展，大多數上尿路結石已不再需用開放手術[1]。目前處理輸尿管結石臨床最常用為ESWL及腔內碎石。而ESWL對于結石梗阻時間久、結石過大過硬或嵌頓緊密等效果不佳，且ESWL治療歷程長，甚至須間斷反復進行。輸尿管鏡碎石取石術因其通過人體自然通道直視下進行治療，具有創傷小、療效確切、短期內解決患者痛苦、恢復快等優點。輸尿管鏡檢是處理下段輸尿管結石的主要方式，也可以用于大部分上段輸尿管結石的治療[2]。

鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，對周圍組織損傷極小，具有非常良好的碎石能力，可以高效粉碎各種成分的泌尿系結石[3]，同時具有良好的切割和汽化功能。鈥激光的出現并應用于泌尿外科，使得經輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石成為可行、高效的新方法。在近10年的臨床實踐中，鈥激光碎石術的有效性及安全性已被廣泛認同。特別是隨著工藝的進步，小外徑輸尿管鏡（F6/7.5）的應用，使得經輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石更為安全、高效。本組186例中179例一次碎石成功，單次碎石成功率達96.2%，與魏秀舉等[3]報道的經輸尿鏡鈥激光治療輸尿管結石單次碎石成功率93.5%相接近。通過對本組治療，有以下體會：（1）小外徑輸尿管鏡應用使得手術更為安全、高效。①輸尿管鏡易于進入輸尿管，無須進鏡前擴張輸尿管口，技術熟練時大部分患者輸尿管鏡可直接進入而不用斑馬導絲等引導。②鏡體與輸尿管壁摩擦減少，操作中易于進退，減輕對輸尿管口、輸尿管壁損傷，本組中未見輸尿管撕脫、穿孔、嚴重血尿等并發癥發生。③鏡體與輸尿管口、輸尿管壁間易于出現間隙，利于碎石中水循環排出輸尿管口，視野清晰，并減少腎內壓力，減少尿源性感染，敗血癥機會。本組術后無高熱、敗血癥發生。④縮短手術時間。（2）在進鏡或輸尿管鏡上行時，不可盲目進鏡，須在水壓或斑馬導絲引導下進行，避免黏膜下假道形成和輸尿管穿孔等，本組2例患者輸尿管上段迂曲明確，未能在斑馬導絲引導下糾正迂曲，因而放棄手術，避免嚴重并發癥發生。（3）自進入輸尿管口始，盡量減小灌注壓力，同時術者可在患者麻醉平面穩定后使其改成頭高腳低位，配合低壓灌注以減少結石返回腎盂的概率[4]。（4）盡量采用低頻率、低能量碎石，降低鈥激光的能量可提高碎石成功率，低頻率對結石的機械沖擊力小。從結石邊緣以“蠶食”方式開始碎石，尤其在處理輸尿管上段結石時，避免由于鈥激光的沖擊力及灌注泵的水壓力沖擊，將結石上移至腎盂或腎盞，致使碎石失敗，本組有4例輸尿管上段結石在碎石過程中上移入腎盞內。（5）對于輸尿管結石合并息肉，如結石被包裹明顯時，先切割、消融息肉，發現結石后行碎石治療，隨后再切割及消融凸向輸尿管腔內息肉，但避免傷及輸尿管壁，減少術后狹窄發生。本組15例合并息肉，術后1例拔出雙J管后出現狹窄，考慮為息肉嚴重而消融過度損傷輸尿管壁所致。（6）術后常規留置雙J管，因為在碎石過程中，鈥激光會造成輸尿管黏膜有不同程度損傷、出血，術后結石碎片混合血凝塊堆積在一起，造成輸尿管梗阻[5-6]，尤其是碎石較多或合并息肉患者，可減少梗阻、感染、狹窄機會[7-8]。

本組186例中179例一次碎石成功，單次碎石成功率達96.2%。綜上所述，隨著腔內微創技術的不斷發展，以及醫療器械不斷改進，小外徑輸尿管鏡聯合鈥激光技術治療輸尿管結石具有安全、高效、手術時間及住院時間短、恢復快等優點，在手術技巧熟練掌握下碎石安全無嚴重并發癥，尤其對結石合并息肉形成或結石嵌頓包裹，以及體外沖擊波碎石失敗或不適宜體外沖擊波碎石患者，有很高的優越性，值得臨床推廣。

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