123例萬古霉素血藥濃度監測及臨床用藥分析

席 艷

大連醫科大學附屬第一醫院藥學部，遼寧大連 116011

萬古霉素主要應用于嚴重肺部感染和腎盂腎炎的治療，是一種糖肽類抗生素[1]，屬于東方鏈球菌和土壤絲菌屬，其抗菌譜很廣，主要包括革蘭陽性（G+）菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、化膿性鏈球菌等。由于萬古霉素的治療濃度與毒性濃度比較接近[2]，所以其治療指數窄，個體差異大，常常引起腎、耳及血液的毒副作用，因此在臨床上檢測萬古霉素的血藥濃度，用以指導臨床用藥具有重要的意義。本文通過對本院2010年1月～2011年1月123例患者萬古霉素血藥濃度的監測結果進行分析，以便更好地為臨床合理用藥提供科學依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取對本院2010年1月～2011年1月收住入院的123例使用萬古霉素治療并實行萬古霉素血藥濃度監測的患者。其中，男63例，女60例，年齡11～85歲，平均（46.2+21.5），共監測血藥濃度356次。其中 ＜60歲50例，＞80歲10 例，60～80 歲 63 例。基礎疾病情況：（1）原發疾病：冠心病13例，高血壓10例，重癥肺炎10例，慢性支氣管炎11例，支氣管擴張5例，慢性阻塞性肺水腫15例，白血病3例，燒傷3例，惡性腫瘤20例，泌尿系統疾病24例，中樞神經系統疾病6例，外傷1例，其他2例。（2）感染部位：肺部感染20例，泌尿系統感染56例，皮膚軟組織感染25例，敗血癥10例，腹腔感染12例。

1.3 療效判定標準

所有患者的治療情況根據2004年抗菌藥物臨床指導原則進行判定療效[3]，主要分為以下情況：（1）痊愈：無感染癥狀，體征正常，實驗室檢查正常，病原分析為正常。（2）顯效：病情明顯好轉，以上評斷指標有一項沒有恢復正常。（3）好轉：病情有所好轉，還沒有達到顯效的標準。（4）無效：病情無明顯改善或者重者。有效=痊愈+顯效+好轉。

1.4 血藥濃度測定

所有患者均經靜脈按照說明書給予萬古霉素（浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H20033365），至血藥濃度達穩態后，在靜脈滴注結束30～60 min留取峰濃度血標本3 mL，在下次給藥前取谷濃度血標本3 mL。分離所有標本的血清，通過熒光偏振免疫法（FPIA）測定萬古霉素血藥濃度，其中熒光偏振免疫分析儀為（TDX）、萬古霉素試劑盒及質控試劑均為美國Abbott公司產品。

1.5 統計學方法

使用SPSS 15.0對數據進行處理，計量數據以均值±標準差（）表示，組間比較采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 萬古霉素的血藥濃度檢測結果

谷濃度監測130次，其中正常范圍內（10～20μg/mL）54例（41.54%），小于 10μg/mL 18例（13.85%），大于 20μg/mL 58例（44.62%），提示谷濃度偏高；峰濃度檢測共226次，其中正常范圍內（30～40 μg/mL）61 例（26.99%），大于 40 μg/mL 29例（12.83%），小于 30μg/mL 136例（60.18%），其中谷濃度偏高，可以通過調整給藥劑量，或者延長給藥間隔來調整。峰濃度監測偏低，可能與用藥劑量低有關。

2.2 萬古霉素的療效

在本研究中治療用藥患者共123例，其中，痊愈15例（12.20%），顯效 40例（32.52%），好轉 30 例（24.39%），無效38例（30.89%），總有效率為69.11%。

2.3 萬古霉素引發的腎毒性與年齡的關系

在本研究中，腎毒性的發生率在不同年齡階段不同，其中 ＜60歲50例，其中3例發生腎損害，占6.00%，＞80歲10例，其中2例發生了腎損害，占20.00%，60～80歲63例，其中腎損害10例（15.87%）。腎毒性總發生率為12.20%。

3 討論

萬古霉素是一種臨床上常用的抗生素，其主要的作用機理為：萬古霉素可以與細菌細胞壁的D-丙酰胺-D丙酰胺酸結合，改變細胞壁的通透性，溶解細菌，或者抑制細菌RNA的合成[4]。萬古霉素是三環糖肽類抗生素，其治療濃度與毒性濃度比較接近，容易引發腎損害，這與其血清的半衰期密切相關。一般情況腎毒性易于發生在老年患者當中，由于老患者身體機能下降，腎血流量及腎小球率過濾明顯下降，所以萬古霉素在腎臟的代謝就受到影響[5]。有研究顯示當血藥濃度持續數天大于80μg/mL時容易造成耳毒性，而血藥谷濃度達到10μg/mL時就容易發生腎毒性[6]。

臨床對于藥物進行血藥濃度檢測要符合一定的標準，《萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011）版》提出了進行血藥濃度檢測的適應證[7]：第一，長期使用萬古霉素，并且需要維持其血藥濃度在15～20μg/mL的患者；第二，身體機能較差的老年人，或者新生兒等特殊群體，及腎功能不全者；第三，聯合其他具有耳毒性和腎毒性藥物的患者。但是由于萬古霉素的血藥治療濃度與毒性濃度很相近，因此如果條件允許可以對應用萬古霉素的患者進行血藥濃度的檢測，盡量保持其安全用藥。

在本研究的資料中提示，應用萬古霉素治療的患者，基礎疾病種類分布比較廣泛[8]，大多數病情嚴重，免疫力低下，因此萬古霉素療效不高，總有效率才69.11%，因此為了提高萬古霉素的療效，可以適當地增加用藥劑量，減少用藥間隔時間，或者增加抗感染治療的時間。

由于身體機能退化，脈管系統硬化（主要是腎動脈），長期服用其他腎毒性藥物，基礎腎功能差，因此老年人對藥物的清除能力減退，容易造成萬古霉素在神內蓄積從而導致腎損傷。在本組數據中顯示，123例患者中共有15例發生腎損傷，其中按年齡計算，在60~80歲的患者中，腎毒性發病率為15.87%，高于其他年齡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此老年人的腎毒性比較顯著，臨床用藥應該根據檢測結果，視腎功能損害程度而使用減量法或延長給藥間期法調整用藥劑量。

總之，由于萬古霉素的用藥受患者個體差異等因素的影響，加上其治療指數窄，很容易由不良反應導致臨床療效差，因此需要根據臨床癥狀與血藥的檢測結果，不斷地調整給藥方案，爭取給患者提供最好的服務。

[1]石秀錦，蔡郁，魏國義，等.64例老年患者萬古霉素血藥濃度監測結果分析[J].中國藥物應用與監測，2012，9（3）：129-135.

[2]黃義澤，毛名揚，袁孔現.萬古霉素血藥濃度監測的臨床應用[J].中國感染與化療雜志，2011，11（4）：295-297.

[3]朱曼，郭代紅，劉皈陽，等.萬古霉素血藥濃度檢測與臨床用藥行為分析[J].中國藥房，2010，14：1282-1285.

[4]任婷麟，于春令.萬古霉素血藥濃度監測的臨床應用[J].解放軍藥學學報，2012，28（2）：182-183.

[5]姜順軍.541例次萬古霉素血藥濃度監測與分析[J].今日藥學，2010，20（9）：45-47.

[6]張宏文，王蔚青，劉云，等.萬古霉素血藥濃度監測回顧性分析[J].藥學與臨床研究，2009，17（3）：257-259.

[7]辛華雯，童漢云，董芊汝，等.207例次萬古霉素與去甲萬古霉素血藥濃度檢測及個體化給藥[J].藥物流行病學雜志，2012，21（4）：166-169.

[8]陸華，何成章，楊瑩.我院41例萬古霉素血藥濃度監測與臨床用藥分析[J].中國藥房，2010，21（26）：2430-2431.