經皮擴張氣管切開術在神經外科危重患者中的應用

李 凱 邵永祥 蘇春燕 周 杰▲ 董 濤 趙全華 車萬民

1.中國中醫科學院望京醫院神經外科，北京 100102；2.四川省宜賓市第二人民醫院神經外二科，四川宜賓 644000；3.中國中醫科學院望京醫院ICU，北京 100102

神經外科危重患者常需要通過氣管切開建立人工氣道[1]，經皮擴張氣管切開術（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有操作迅速、微創和并發癥少等優點，在神經外科已廣泛應用。本院對75例神經外科危重患者施行PDT并觀察治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年2月～2012年12月的75例神經外科危重患者，男49例，女26例，年齡25～77歲；重型顱腦損傷29例，腦出血45例，腦膠質瘤1例；13例已行氣管插管；器械采用Potex經皮穿刺氣管套裝。

1.2 術前準備

術前使用地西泮10 mg靜脈注射以鎮靜，持續監測患者的呼吸、血壓、心率和血氧飽和度。預先準備好呼吸機并調節好參數，接模擬肺備用。旁邊常規備傳統氣管切開包。

1.3 手術方法

由有經驗的臨床醫生操作，過程為：患者取平臥位，肩部墊高使頭后仰、頸過伸。選擇環甲膜下1.0～1.5 cm（為第2～3氣管軟骨環間隙的水平）為穿刺點，常規消毒鋪巾，以左手食指和中指固定氣管，適量2%利多卡因局麻后，先橫形切開皮膚及皮下組織1.5～2 cm，用2%利多卡因2 ml帶穿刺針及負壓垂直進針，有突破感后回抽有大量氣泡涌出，說明針尖已達氣管內，向氣道內滴入少量利多卡因，向胸骨上窩傾斜穿刺針20°～30°，輕柔推入導絲鞘管，拔除管芯，沿鞘管置入導絲＞10 cm，拔出鞘管，經導絲置入擴張器擴張氣管前壁，繼而用專用擴張鉗分次擴張頸前組織和氣管前壁，使氣管前壁創口略大于氣管套管外直徑，然后沿導絲導入氣管套管，拔出導絲及套管內芯，確認套管在氣管內，吸除氣管內痰及血液（取適量痰液送痰培養），氣囊內注入適量氣體，固定套管。若患者原有氣管插管，則在穿刺置入導絲前，先把氣管插管向外拔至其遠端斜口在穿刺口以上氣管內，以免阻礙導絲順利置入氣管內[2]。

2 結果

本組45例患者PDT手術全部成功，術后呼吸狀態明顯改善。自穿刺到置管完畢的手術時間為3～8 min，平均（4.5±0.6）min。1例因氣管偏斜經多次調整后插入，用時約8 min；3例術中頸前肌及皮下少量出血，縫扎止血后無活動性出血；2例出現少量皮下氣腫，未作特殊處理后皮下氣腫吸收；3例因出現其他臟器功能衰竭而臨床死亡；2例患者帶管自動出院。所有患者均未出現術后切口感染、氣胸、氣管食管瘺等并發癥。40例患者病情穩定后拔管，創口愈合時間為3～5 d。拔管后無氣管塌陷、氣道狹窄或其他并發癥。

3 討論

在臨床工作中，氣管切開是搶救神經外科急危重患者建立可靠人工氣道必不可少的重要手段。神經外科危重患者常伴有呼吸道梗阻、呼吸困難、肺部感染等嚴重并發癥，這些并發癥往往引起肺部通氣障礙，出現低氧血癥、高碳酸血癥以及酸堿平衡紊亂，在初期僅有血管擴張、充血及功能性障礙，但隨著病情變化，會出現水腫、出血、腦細胞變性和壞死等嚴重病理改變，進一步加重腦水腫和腦組織的繼發性損害，造成不可逆的腦功能損傷，嚴重影響患者的預后。因此，需要盡早行氣管切開，保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，盡早防治肺部感染，提高搶救成功率。相關文獻報道對于重型顱腦損傷、腦血管病患者估計近期不能完全清醒、呼吸道有梗阻、肺部痰多不易排出及合并多發傷者應早期急診氣管切開，大大減少患者低氧血癥的時間，為腦復蘇提供良好的條件，可明顯降低病死率，已成為公認的原則[3-5]。

經皮擴張氣管切開術指征：①嘔吐物或呼吸道內分泌物影響呼吸，可能引起窒息者；②顱腦損傷后，出現神經源性肺水腫者；③顱腦損傷后判斷其昏迷時間長，在短時間內不能完全清醒者，且吞咽和咳嗽反射減弱或消失、合并肺部感染者；④嚴重顱底骨折、顱面外傷等原因行氣管插管受限但又需開放氣道者；⑤行氣管插管不順利或無法耐受氣管插管者；⑥有中樞性呼吸困難，需呼吸機輔助呼吸者。相對禁忌證：緊急氣道梗阻、呼吸暫停的搶救，＜12歲的兒童，頸前部感染或惡性病變，甲狀腺腫大或血管異常，氣管有明顯移位，患者服用華法林等藥物時凝血機制異常，既往有頸部燒傷或外傷史等。

PDT技術屬于微創手術，目前在臨床上已廣泛使用，在搶救神經外科危重癥患者時，與傳統氣管切開術（surgical tracheotomy，ST）相比，其優點為：①手術難度低，操作簡單，經過培訓，可由神經外科醫生獨立完成；②明顯比傳統氣管切開術手術時間短，對搶救患者爭取了時間；③頸部切口小，軟組織分離少，損傷小；④術中出血少、甲狀腺及頸部血管損傷發生率低，尤其對于頸部短、操作空間小的患者，置入的成功率和手術時間有明顯的優勢；⑤術后皮下氣腫、氣管狹窄發生率、感染率低，并發癥發生率低；⑥拔管后切口愈合快，皮膚瘢痕小，美觀[6-7]。手術并發癥問題一直是PDT推廣應用中長期共同關注的問題[8]，Christenson等[9]研究表明，PDT近期并發癥發生率較ST低或統計學分析無差異；其遠期并發氣管狹窄發生率較ST高，并分析認為氣管環骨折是引起氣管狹窄的原因。Higgins等[10]針對這一問題進行研究的結果表明，207例經皮氣管切開的患者中經內鏡檢查16例合并有氣管環骨折，但觀察隨訪無一例出現氣管狹窄，認為氣管環骨折與氣管狹窄的發生沒有關聯。

PDT技術在臨床應用中雖然日趨成熟，同傳統的氣管切開術相比有明顯優勢，但也存在一定的局限性，不如傳統的氣管切開術直觀[11]。因此，進行PDT操作的醫師應具有一定的臨床經驗，尤其是有傳統氣管切開手術經驗，并熟練掌握頸部的局部解剖從而避免損傷頸部重要組織，應能熟練掌握氣管插管技術和常規氣管切開術，在進行PDT手術前應常規備好氣管插管包和傳統氣管切開包，如PDT手術失敗，可迅速重行氣管插管或改行傳統切開術[12]。

目前開展的PDT，自穿刺到置管完畢，可在3～8 min完成；其手術切口長度僅1.5～2 cm，術中無需分離皮下各層組織，有效地減少了術中及術后感染的機會；術后切口無需再次縫合，瘢痕較小，對美觀影響也較小；術后無出血、氣胸、氣管狹窄及瘢痕形成等并發癥，所以，一般認為PDT是安全可靠的方法。PDT在手術操作過程中應注意以下幾方面問題：①術前嚴格定位，必須使切口中心位于氣管正中，同時盡量避開氣管前走行的血管；②實施PDT前先要充分吸痰，必要時使用地西泮鎮靜；③套管針穿刺氣管和隨后送入導絲時應快速柔和，穿刺不宜過深，以免損傷氣管后壁出現氣管食管瘺等嚴重并發癥；④穿刺針穿入氣管回抽有氣泡溢出即可確認穿刺成功，隨后滴入少許利多卡因可減輕嗆咳反射；⑤穿刺成功后向胸骨上窩傾斜穿刺針20°～30°，以利于置入導絲；⑥盡量縮短從擴張到氣管套管置入的時間。氣管套管置入困難的常見原因有：患者嗆咳反射強烈或明顯躁動不安；氣管前壁擴張不夠充分；導絲盤旋蜷曲；氣管插管退出不到位等。

綜上所述，PDT具有操作迅速、微創和并發癥少等優點，能在降低患者住院費用、減少人力資源的浪費，同時該手術操作在基層醫院經過培訓后也能順利開展，給搶救患者贏得更多的寶貴時間，在神經外科危重患者救治過程中有較高的臨床應用價值，值得推廣使用。

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