微創經皮鎖定鋼板治療脛骨下段不穩定骨折探討

劉洪瑞 張大鵬 王振江 馮紀川 強曉軍

濮陽市油田總醫院，河南濮陽475001

脛骨中下段骨折在臨床比較常見,常由高能量損傷所致,骨折多為不穩定類型，局部軟組織較薄，損傷較重，易導致骨延遲愈合、骨不連等并發癥，如何減少上述并發癥是近年來眾多學者一直研究的問題，為了總結微創鎖定接骨加壓接骨板內固定技術治療脛骨骨折的方法和治療效果,該院于2005年7月—2011年7月運用微創經皮鋼板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosy)治療脛骨下段不穩定骨折100例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者中，60例為男性，40例為女性，年齡在10～70歲間，平均年齡36.5歲，其中40例為車禍傷，25例為摔傷，20例為高處墜落傷，10例為打傷，5例為砸傷，骨折部位均為脛骨下段骨折，均為閉合性骨折，其中長斜行骨折30例，短斜行骨折30例，螺旋性骨折40例，合并腓骨骨折80例，腓骨中上段為60例，腓骨下段20例，其中腓骨固定為15例，傷后手術時間3 h～7 d，平均3.5 d。

1.2 手術方法

采取持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側上止血帶，常規消毒、鋪巾，給予骨折手法復位，用點狀復位鉗將骨折近端和遠端維持復位下，然后根據骨折線方向打入2枚克氏針給用臨時固定，C臂照射下骨折對位對線可，然后從內踝部切口，切開皮膚、皮下組織達內踝骨膜部，選長度合適接骨板(LCP),從骨膜外插入LCP并穿過骨折部位，將接骨板置于脛骨內側，確保接骨板位于脛骨中間，然后帶鎖固定器固定鋼板遠端的1個鎖定孔，鉆孔、測深、擰入自攻螺釘，用1枚等長的接骨板在皮外確定近端的螺釘植入位置，切開約1 cm皮膚切口，鉗子分離皮下組織達鎖定孔，帶鎖固定器固定鋼板近端的鎖定孔，鉆孔、測深、擰入螺釘，C臂照射下接骨板位置可，骨折對位對線可，骨折端無移位，然后同樣方法擰入余下螺釘，(螺釘數目小于接骨板孔數目的1半)，其中遠端可使用1枚單皮質固定，以防止損傷周圍的組織，取出克氏針，沖洗手術切口，逐層縫合，可不放引流條。

1.3 術后處理

根據骨折穩定情況是否給用石膏固定，抬高患肢，常規應用抗生素1 d，患者術后第1天換藥，擠出切口內少量積血,術后可以進行骨折遠近端的關節功能鍛煉，7 d后拆除石膏后主動不負重活動，術后14 d拆線，定期復查X線了解骨折復位及愈合情況，根據骨折愈合情況，是否扶拐下地活動。

2 結果

由患者術后X線平片可知骨折近似解剖復位，內固定位置較好，術區切口均達到1期甲級愈合，經10～12周后復查X線平片可知均有不同程度的骨痂生長，經3～12個月的術后隨訪，平均隨訪（6±1.3）個月，骨折全部愈合，臨床愈合時間為8～10周，所有患者術后無切口感染、骨筋膜室綜合征、神經肌腱損傷及內固定物松動、斷裂和再骨折等異常情況發生，參照評價標準[1]：76例為優，23例良，1例為中，優良率達99%。

3 討論

隨著社會的發展，脛骨中下段骨折發生率逐漸增高，小腿中下段軟組織薄，一旦骨折，軟組織損傷較重，骨折處血運破壞較多，因其具有特殊的解剖結構，導致脛骨中下段骨折愈合比較慢，易使骨折愈合延遲或不愈合[2]，另外傳統外側鋼板內固定方法要剝離大面積的骨膜，造成骨折端血運破壞嚴重，使不愈合情況的發生加劇。目前骨折的治療理念已經從機械力學傾向為生活力學，對骨的生物學特性更為重視，強調骨的血運保護，但不破壞骨生長發育的正常生理環境，對微創技術應用的加強，倡導閉合復位及功能復位，即生物、合理接骨術的觀點，經皮鎖定加壓鋼板內固定技術是符合AO鎖定加壓鋼板（LCP）結合微創經皮鋼板固定技術（MIPPO）技術治療理念[3]，應用該技術對脛腓骨中下段骨折進行治療，不剝離骨膜，因而可最大程度地對骨膜的完整性進行保護，骨折處軟組織的血運也不會遭受破壞，故更利于骨折端的愈合，該院應用此項技術對100例患者進行治療，術后無切口感染發生率，局部皮緣壞死5例，由于軟組織損傷較重及術后切口張力較大，出現局部壞死，經過換藥基該組織完全替代愈合，術后2個月開始出現骨折部骨痂生成，并逐漸開始扶拐適度負重行走，所有病例1年內骨折完全愈合，無骨折不愈合及內固定物斷裂，應用該技術技巧應注意以下2點：一是不要求解剖復位，但要求骨的力線；二是一定是從骨膜外插入內固定物，不能從骨膜內插入，破壞骨的血運，這的要求建立上下會師骨膜外通道，該技術具有操作簡便、創傷較小、傷口愈合快、并發癥少、固定可靠、骨折愈合率高等優點[4]，其在生物力學和臨床上優勢明顯：鋼板螺釘形成一個穩定的系統，鋼板和骨之間不需要存在壓力，鎖定螺釘確保了角穩定性及軸向的穩定性，使螺釘滑動及拔出的可能性消除，最大程度地減輕了術后骨折移位的危險性，作為內固定支架LCP系統允許在接骨板及骨骼之間存有一定間隙，對骨膜血液供應不造成壓迫，較少干涉骨折血液供應及骨折愈合，有效地保護了骨膜及骨的血運，使骨折愈合更迅速，鎖定螺釘可更有效地抵抗彎曲及扭轉力量，分散排列的鎖定螺釘可有效提高螺釘對拔除力的抵抗，比普通板釘固定更牢固[5]，另外當小腿內側軟組織條件差時是其禁忌癥，容易出現內固定物外露、感染，導致內固定失敗，排除了手術禁忌癥，該技術可作為脛骨中下段骨折治療的推廣方法。

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