P B L教學法在護理查房中的應用

石愛芬 李 沙

1.河北大學附屬醫院，保定 071000；2.保定市第一中心醫院，保定 071000

以問題為基礎的教學方法（problem-based learning，PBL）的定義是指以問題為導向的教學方法，是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，即“問題式教學方法”，是一種以病案為先導、疾病問題為基礎、學生為主體、教師為引導、學生自主學習的討論式教學模式[1]，1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創[2]，1986年由上海第二醫科大學和西安醫科大學將PBL引進我國[3]，在基礎課、臨床課和實驗課中部分實行PBL，取得良好的效果。

1 PBL的概述

1.1 PBL教學的優點

適應時代的發展，調動學生的主動性和積極性，PBL教學可以提高學生的綜合素質，提高教師對相關學科之間的理解與聯系。特征：以問題為焦點啟動課程；學生根據對問題的理解展開調查，執行探究；在基于問題的教學中，教師的角色不再是提供知識，而是創設問題情境，通過提問等方式引導，成為學生學習的促進者[4]。

1.2 PBL教學的意義

PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。PBL將學習與工作任務或問題掛鉤，使學習者投入到問題中；它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜有意義的問題情境中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。

1.3 基本要素

①以問題為學習的起點，學生的一切學習內容是以問題為主軸所架構的；②問題必須是學生在其未來的專業領域可能遭遇的“真實世界”的非結構化的問題，沒有固定的解決方法和過程；③偏重小組合作學習和自主學習，較少講述法的教學，學習者能通過社會交往發展能力和協作技巧；④以學生為中心，學生必須擔負起學習的責任；⑤教師的角色是指導認知學習技巧的訓練；⑥在每一個問題完成的每個課程單元結束時要進行自我評價和小組評價。

2 護理查房的應用

2.1 護理查房

護理查房是臨床護理工作的重要組成部分，指護理專家在掌握現有比較典型患者資料的基礎上，對患者的治療效果、護理質量、護理難點進行檢查、評價、指導，以保證患者的安全，改進提升護理質量的過程。護理業務查房的區別見表1。

2.2 PBL護理個案查房

2.2.1 程序 ①護士長選定患者，提出問題；②護士查看患者及其病歷資料；③責任護士概括介紹病例；④展開討論，提出護理措施；⑤護士長補充、總結，確定護理措施及執行措施注意問題。

2.2.2 業務查房應注意的問題 ①不等同于業務學習；②事先征得患者的同意；③組織者應全面掌握患者的情況；④參加查房人員應提前了解相關信息；⑤時間不宜過長，一般40 min；⑥記錄屬主觀資料，作為內部業務指導書。

2.2.3 查房形式 討論式查房形式，以患者為先導、以問題為基礎、以護士為主體、以主查人為導向。全組護理人員均參加，選擇當時住院患者中比較典型的病例，整理出需要解決的問題，護士長指派護士分別深入探討某一問題，查閱資料后給出解決方案供大家討論，以期達到查房的目的。2.2.4臨床實例 責任護士報告病例：患者，男性，52歲，主因發作性胸痛、胸悶、憋悶5 d，加重4 h入院。本病例特點：①中年男性52歲。②既往高血壓病史10余年，血壓最高可達200/110 mm Hg，平時口服吲達帕胺（商品名壽比山）等藥物治療，血壓控制在140/100 mm Hg。糖尿病病史6年，平時皮下注射“胰島素”控制血糖。吸煙史30年，每天1包。③于5 d前活動后出現胸痛、胸悶、胸骨后燒灼感，伴有憋悶，休息2～3 min后緩解。此后癥狀間斷發作，每次休息或含服速效救心丸后數分鐘可緩解。4 h前患者飲酒后再次出現胸痛、胸悶、胸骨后燒灼感，伴有憋悶，惡心未吐，含服速效救心丸后癥狀不緩解，急診入院。④查體：神志清楚，痛苦面容，T 36.5℃，P 105/min，R 20/min，BP 140/90 mm Hg。心音低頓無雜音。⑤心電圖：竇性心律Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段弓背向上明顯抬高。

護士長就本病例特點提出如下問題：①本患者最主要的醫療診斷？診斷依據？②入院即刻患者主要的護理問題？護士應采取的護理措施？③根據入院時醫囑，護士應采取的護理措施？④病情平穩后患者主要的護理問題？采取什么樣的護理措施？⑤患者在用藥上存在的護理問題？如何做好用藥指導？⑥患者在生活方式上存在的護理問題?如何做好健康生活方式教育？

責任護士及護理小組成員就上述問題分別給予具體闡述，一位護士回答問題后其他護士可以補充內容，氣氛活躍。

護士長做總結發言：急性心肌梗死是心內科急危重癥，護士正確的護理措施可以提高患者的搶救成功率，改善患者的預后，提高患者的生活質量。在患者住院過程中對其進行冠心病二級預防的健康教育，要在醫師指導下，按照冠心病二級預防的ABCDE方案[5]提高患者的遵醫行為，可以減少患者出院后再發心血管事件的可能性。心肌梗死的發生不僅使患者產生焦慮、抑郁、恐懼等負性心理反應，還會對整個家庭造成嚴重的影響，往往導致整個家庭處于危機狀態，使家庭應急能力降低，不能發揮正常家庭功能[6]，所以要做好家屬的工作，急性期給予患者精神支持，恢復期協助患者做適量運動，促進其體力恢復，改善心肌功能。堅持合理適當的體育鍛煉是康復治療的主要措施[7]，適當運動可以提高患者的心理健康水平和生活質量，延長存活時間[8]，掌握好運動量，循序漸進。總之，通過此類病案的護理查房，大家都開動了腦筋查找資料，把問題回答得比較圓滿，比較系統完整地回答了此類患者的護理內容，達到了此次查房的目的。

3 討論

傳統的護理個案查房形式是，接到查房任務后，主查人個人準備病例，熟悉患者的治療護理情況，查閱相關資料，找出護理問題，提出護理措施。其他護理人員只是聽講的角色，也有補充內容的時候，學習積極性不高。而把PBL教學法引入到護理查房中，調動了全組護理人員的積極性。接到任務后，根據護士長提出的護理問題，各自查閱相關資料，與患者交流，熟悉患者的治療護理過程，變被動聽講為主動學習，并且一起討論，把該病例所涉及的相關護理內容，比較深入、細致、系統地整理出來，所有人員均受益匪淺。

總之，以問題為基礎的教學方法，拓寬了護理查房內容，能激發護理人員的學習興趣，且在知識的理解掌握、自學方面都有很大的提高。該方法能提高護理查房的效果，實現查房的目的。參與者在解決臨床患者問題的同時，將已學到的知識和如何學習知識相結合，不斷啟發護士尋找自身認知的空白點，以培養其自學的技巧和終身學習的意識。結合典型病例的設問，注意誘導和啟發，在激發學習興趣、培養思維能力、強化服務意識方面均有顯著提高。

[1] 吳升華.論 PBL 醫學教育模式[J].醫學與哲學，2000，21（12）：48.

[2]陳聲宇，張梅青，鄭耀先.神經病學臨床教學和命題工作建議教師采用美國“基本問題的提出及其學習的方法”[J].中國臨床神經科學，2005，13（3）：337.

[3]姜萍，楊振寧，高慶新，等.PBC教學模式在高等醫學教學改革中的應用分析[J].中國中醫藥信息雜志，2005，12（3）：104-105.

[4]王瑩，王廣.“生命網”在冠心病患者二級預防中的有益作用[J].山東醫藥，2009，49（20）：8-9.

[5]陸再英.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：297.

[6]李秋萍.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006：131.

[7]覃峰.心血管內科護理教學查房管理[M].北京：人民衛生出版社，2008：271-272.

[8]尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006：161.