B超引導經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石術治療腎、輸尿管上段結石

周勁平 徐玉生 張立付 徐小果 汪云興 龔宗永

江西省上饒市腫瘤醫院泌尿外科，江西上饒 334000

隨著泌尿外科碎石技術的不斷進步，經皮腎鏡超聲碎石術（EMS）是一種治療上尿路結石安全有效的方法，已成為治療泌尿系統碎石的主要手段之一。為探討B超引導經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道治療各種腎、輸尿管上段結石的方案、療效及并發癥，進一步提高療效，降低并發癥，自2006年10月—2012年4月該院應用B超引導經皮腎鏡超聲聯合彈道碎石術，使用EMSⅢ代產品治療腎、輸尿管上段結石1 830例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者1 830例，男890例，女 740例；年齡18～71歲，平均46歲，單側1 156例 雙側337例 ，其中約389例既往有腎臟開放手術史，經皮腎鏡手術史，ESML治療史，部分病例并發腎功能不全，糖尿病，高血壓，心率失常等。

1.2 手術方法

腰硬麻（或全麻）下，患者取截石位，逆行置入F-5-6輸尿管導管于患側腎盂，留置氣囊導尿管將輸尿管導管固定，預留作腎穿刺前推注生理鹽水，改患者體位為俯臥位或側臥位，腹下或腰下中度枕高，穿刺定位于11肋間或12肋緣下，腋后線與肩胛線之間，參考IVP，CT片，B超引導下選擇目標腎盞（通常取后排中組腎盞），17.5G穿刺針穿刺目標腎盞或結石，拔出針芯，確定穿刺針進入腎集合系統后，置入斑馬導絲或安全導絲，在針鞘外取切口1.5 cm,退出針鞘，用筋膜擴張器順導絲依次擴張到F16，置入PAWL鞘，依次使用金屬套疊狀擴張器擴張至F21號，推入F24金屬鞘，撤出金屬擴張器，置入WOLF腎鏡，觀察尋找結石，使用瑞士EMSⅢ代超聲聯合氣壓彈道碎石清石。超聲能量設為70，占空比為70。先用腎鏡用超聲功能對腎上、中、下各組腎盞及腎盂、輸尿管上段結石給予碎石、清石，對照IVP片，使用奧林帕斯F8.9/9.8輸尿管鏡檢查，清除各小盞結石，如結石硬，超聲功率處理困難，則配合使用氣壓彈道碎石功能。反復檢查清石滿意后，腎、輸尿管內置F5或F6雙“J”管，留置腎造瘺管，退出鏡鞘[1]。

術后24 h拔除導尿管，術后3 d復查KUP，若無結石殘留或殘留直徑≤4 mm結石為一期清石成功。術后第4～5天拔除腎造瘺管，術后2～4周拔除雙“J”管。

2 結果

本組1 830例（1493例）一期成功建立經皮腎通道1 805例，5例因出血明顯而行二期碎石術，7例于1周后第2次穿刺成功，13例因建立通道困難而改行開放性手術。其中單通道手術時間 40～180 min。平均 （92+15）min.7周后 B超隨訪 1 761例（85%），結石一期清石成功。術后待患者完全清醒后送回病房，手術結束和護送途中妥善保護腎造瘺管，未造成脫出。患者術中、術后出血而行介入選擇性腎動脈栓塞2例，無腎切除，無周圍組織臟器損傷。術后24 h拔除導尿管，3～5 d拔除腎造瘺管。

3 討論

皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道治療腎及輸尿管上段主要是針對直徑大于2.5 cm的腎結石，硬度較高的草酸鈣結石，腎內型結石合并連結部狹窄的結石以及包括多發性結石，鹿角形結石及鑄型結石，開放性手術殘留復發結石和輸尿管上端結石直徑大于1.5 cm。由于X線定位所提供的平面圖像難以從三維角度掌握，因此難度較大，且X線對醫務人員身體的損害，造成難以大量開展該手術，而帶穿刺架的B超引導能顯示腎實質厚度、積水深度、結石與腎盂、腎盞關系，穿刺針的精細走向及周圍正常臟器的解剖位置。因此應用中能作用準確、成功率高。

3.1 常見并發癥

術中及術后嚴重出血是經皮腎鏡取石術最常見的并發癥，其與通道的建立關系最大：

（1）經皮腎穿剌造成的出血。常規使用的穿剌針為G18，一般情況下，對腎實質不會造成太大的損傷。但多次的穿剌或集中在某一腎實質區域試穿，可能會造成較嚴重的出血，此時包膜下血腫是不可避免。為避免多次穿剌造成腎實質損傷出血。下述的幾點很有幫助：①對行經皮腎鏡術的病人，常規地先行逆行輸尿管插管。注入造影劑加美蘭以充分顯示腎收集系統，必要時可注入造影劑加空氣15CC，以顯示腎后盞，這對正確引導穿剌，減少穿剌的次數十分有利和幫助。②有一種特的雙管穿剌針，其最內的針管為G21。外套針為G18，內針長4～6 cm長，因較細可多次穿剌而對腎實質損傷較小，初學者使用此穿剌特別有用。③術前審慎了解病人解剖情況十分重要，除常規要求行IVP造影外必要時要參照CT，特別注意腎臟與其他臟器的關系。④盡管有經驗的醫生行經皮腎穿剌造瘺發生大出血的機率為1%～3%。有34%的病人需要輸血。為減少出血的風險，通過腎乳頭和腎漏斗的軸線穿入腎收集系統十分重要，避免從漏斗彎進入而撕裂血管造成大出血。

（2）腎造瘺通道擴張時時造成出血。與穿剌相比，腎造瘺通道擴張造成腎實質損傷出血更為多見，更嚴重。從我院的經皮腎鏡術臨床經驗來說，金屬套管擴張器已基本不再采用，主要是容易造成導絲的脫落，致使腎實質損傷較大。氣囊擴張器是最安全，有效，但氣囊擴張器價格較高不容易被病人接受。微造瘺擴張術，對建立正確的經皮腎通道特別是多通道的建立，與其他擴張方法相比，更安全。這可能因為從較細外徑的筋膜擴張管F6開始，逐級擴張，將腎實質擠開，細小的血管，主要是靜脈可能撕裂引起出血，但比較容易控制，而動脈因壁厚有彈性，可適應擴張器的擠壓，不會撕裂，加上擴張管最粗也只有F16，不會造成較大的動脈損傷出血。在行擴張中，無論采用何種擴張器材，都要沿著金屬導絲進行。則可大大地減少并發癥的發生。

3.2 導絲的放置

一旦穿剌針進入腎收集系統后，首先將金屬導絲經針通道進入腎內，導線最好能經腎盞到腎盂送入輸尿管，如因各種原因不能送入輸尿管,則用稱眼鏡蛇的血管導管,沿導絲進入腎收集系統,并在X光透視下用手擺動將導線送入輸尿管,如用此法仍不能送入輸尿管則盡量將導絲送進積水的腎盞內,導線進入輸尿管后,對下一步進行擴張起著安全的作用。除非粗暴的動作或由于穿剌通道內嚴重纖維疤痕，擴張器難于擴開疤痕組織，術者又盲目硬擴時，容易造成導絲成角而造成腎實質撕裂，出血。一般情況下，導絲是不會脫落的，特別是采用微造瘺擴張器很少出現擴張失敗。當導線只能進入積水的腎盞時，應盡量將導絲送入并在行擴張時要在X光透視下進行。選好導絲。行經皮腎擴張時，采用的導絲最好是導絲桿身較硬，不易成角，斑馬導絲可能是較好的選擇。如用普通的導絲，容易出現成角打折。最好不用。

感染性休克是本實驗中嚴重的并發癥，經皮腎鏡取石術后菌血癥的發生率也較高。故可以在術中盡量使用超聲碎石及間歇性低壓灌注以防止細菌及內毒素的擴散。手術時間超過2 h或有較嚴重的粘連時可以應用一次抗生素和地塞米松10 mg,可有效防止術后嚴重感染的發生，術后保持個引流管引流通暢，可有效避免感染性休克的發生。

經皮腎鏡碎石術關鍵在穿刺、擴張、清石幾個過程。穿刺方面：我們首選后排中組腎盞進針，經腎乳頭到腎盞、腎盂。寧淺勿深。采用側臥位手術消除了術中對胸腹部的壓迫，手術更平穩更安全，但手術難度稍大，有兩組腎盞難以進入。擴張步驟：置入導絲夠長、拉直，循序漸進擴張，使用金屬擴張器要控制力度，由于金屬擴張器容易損傷粘膜，易出血，因此動作要輕柔[2]。清石步驟：使用腎鏡時勿遺漏腎盞，必要時換輸尿管鏡檢查腎小盞或細通道腎盞。EMSⅢ代超聲聯合彈道碎石器材具備了大通道、粉碎與除石的高效功率，且水中毒低、并發癥低、手術時間短等優點。使得經皮腎鏡碎石術可替代傳統腎開放取石術[3]。針對復雜結石制定有效的手術方案,加強操作技能的培訓,避免不必要的術中出血,做好清石處理,避免結石散落于腎盞可以提高PCNL手術的療效,減少術后結石殘留給患者帶來的痛苦。

[1]邵志強，郭豐富，楊文彥，等.B超引導經皮腎鏡下氣壓彈道聯合超聲碎石術治療復雜性輸尿管上段結石[J].中國醫學工程，2010,18(2):42-43,45.

[2]楊凡,牛剛,安恒慶,等.B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療腎結石(附38例報告)[J].新疆醫學，2011,41(4):92-93.

[3]桂薇薇，蔡晶.經皮腎鏡EMS超聲碎石系統治療腎結石術中配合[J].中外健康文摘，2012,9(11):65-66.