鼓室成形術中聽骨鏈重建的研究進展

王麗燕 張冬梅

遼寧省大連市第三人民醫院，遼寧大連 116033

人類之所以能夠聽到聲音，需要外、中耳將聲音傳導至內耳，由內耳的聽覺感受器細胞感受聲音并傳導至大腦從而產生聽覺的感受。慢性化膿性中耳炎多影響聲音傳導因而導致傳導性耳聾，聲音傳導的關鍵部位就是鼓膜及由三塊極小的聽小骨組成的聽骨鏈[1]。1944年Kekeman 從顱外傷死亡病例的顳骨解剖中發現數例砧鐙和錘骨關節脫位而導致聽骨鏈中斷的病例。因耳顯微外科手術的普遍開展，這類報道不斷增加。各種聽骨損傷中，以砧骨占多數，錘、鐙二骨的損傷較少見。不同病因引起的鼓膜及部分聽小骨缺失，因此聲音傳導能力減弱表現為聽力下降，甚至耳聾。手術的目的是徹底清理病灶，修復鼓膜，同期或分期植入人工聽小骨，重新建立新的聲音傳導“橋梁”。

1 人工聽骨聽力重建的現狀

隨著患者對術后聽力要求的不斷提高，經典的乳突根治術已逐漸被各種類型的鼓室成形伴或不伴聽骨鏈重建術式所代替。單純或改良乳突手術中，探查或處理鼓竇入口病變時偶可導致砧骨脫位。也可因鼓膜切開手術操作不當而引起砧骨損傷，甚至鐙骨足弓骨折。鐙骨骨折在鐙骨撼動術中較為多見。在穿孔較大、砧鐙關節暴露的病例中進行鼓膜修補術，或因手術損傷而使砧鐙關節脫位或術后砧骨豆狀突、長腳萎縮、變性，均可引起聽骨鏈中斷。自從20 世紀50年代開展聽骨鏈重建以來，國內外耳科醫生進行了大量的實踐與探索。在徹底切除病變的基礎上，保存、恢復和提高聽力已成為共識。術中依據患者的病變范圍和程度決定聽骨鏈重建手術的最佳時機，選擇恰當形態及材料的人工聽骨。如果病變廣泛且嚴重，中耳通氣功能差，應選擇在清理病灶后半年左右再植入人工聽骨，以避免術后發生粘連或人工聽骨脫出[2-3]。常用的人工聽骨形態大致有3 種，部分聽骨假體、全聽骨假體以及連接錘骨與鐙骨的聽骨假體。

2 聽骨鏈在聲音傳導中的作用

外界聲波通過介質傳到外耳道，再傳到鼓膜。鼓膜振動，通過聽小骨傳到內耳，刺激耳蝸內的毛細胞而產生神經沖動。神經沖動沿著聽神經傳到大腦皮層的聽覺中樞，形成聽覺。三塊聽小骨通過關節連接形成一彎形的杠桿系統，構成鼓膜與前庭窗之間的機械聯系裝置，其主要的生理功能是將聲波由鼓膜傳至內耳，實現有效的阻抗匹配。聽骨鏈這個杠桿系統的運動軸相當于通過錘骨頸部前韌帶和砧骨短突之間的連線上。以聽骨鏈的運動軸為支點，可將錘骨柄與砧骨長突分別看成是杠桿的長、短兩臂。在運動軸的兩側，聽小骨的質量大致相等。鼓膜的振動傳至錘骨柄的尖端時，當錘骨柄向內移的瞬間，錘骨頭與砧骨體因其在轉軸以上的位置而向外轉；砧骨長突及鐙骨因位于轉軸的下方，故其運動方向與錘骨柄一致而向內移[4]。

B ék ésy 于1951年在實驗中觀察到， 在中等強度聲壓作用時，鐙骨足板沿其后腳的垂直軸（短軸）振動，故足板的前部振幅大于后部，呈類似活塞樣運動，可有效地推動前庭階中的外淋巴來回振動。當聲強接近于痛閾時，鐙骨足板沿其前后軸（長軸）呈搖擺式轉動，此時，外淋巴液只在前庭窗附近底板的上下緣之間振動，因而避免了強聲引起的基底膜過度位移所造成的內耳損傷。然而，Guinan 和Peake（1967年）觀察貓的鐙骨足板運動形式，發現在一般聲強范圍（甚至在130 dB SPL）的低頻純音刺激，鐙骨呈活塞式運動而無明顯的沿軸樞式搖動。這種軸樞式搖動僅發生在聲強極大時。

3 重建聽骨鏈的贗復物

聽骨鏈的修復材料包括自體和同種異體骨（常用的有聽小骨，乳突骨皮質等）以及異質材料（如金屬絲、金屬聽小骨、多孔高分子聚乙烯或生物陶瓷聽骨贗復等）。聽骨贗復物可分為全聽贗復物 （TORP）和部分聽骨贗復物（PORP）。術中根據聽小骨的不同缺損情況進行重建，PORP 用于部分聽骨缺損，而鐙骨完好且活動者；TORP 用于部分聽骨缺損，等鐙骨足板完好并活動者，應用自體或異體骨進行重建時，可在術中視不同情況，對贗復骨研磨加工后應用之。對每一位化膿性中耳炎患者手術方法的選擇，均應根據其病變性質、病損范圍、并發癥的有無、乳突氣化的情況、咽鼓管功能狀況、患耳及對側耳的聽力水平以及患者對手術的耐受能力及術者的操作技能等綜合考慮來決定[5]。沈志森等[6]采用部分人工聽骨、全聽骨、自體顳骨贗復物行聽骨鏈重建治療中耳炎患者，結果表明鼓室成形術中采用PORP、TORP 以及自體顳骨行聽骨鏈重建均可以有效提高患者聽力，而自體顥骨制作聽小骨重建聽骨鏈療效好且更穩定。張寶林[7]認為自體砧骨或乳突皮質骨是良好的聽骨鏈重建材料，經過塑形完全可以再次應用到鼓室成形術中。自體血凝塊加明膠海綿小碎塊是取材方便的重建聽骨鏈的支撐材料。封閉鼓竇及開放上鼓室有利于上鼓室上皮化。宋升橋等[8]在聽骨鏈受破壞或缺損的情況下，采用鈦質人工聽骨進行聽骨鏈重建，結果顯示聽骨鏈缺損后采用鈦質人工聽骨植入能有效的提高患者的實用聽力，其效果明顯優于自體殘余聽骨重建及大鼓室Ⅲ型鼓室成形術。而對于鐙骨底和砧骨間的缺損，可用人工贗復物來填補。同種異體骨有許多優點，如生物相容性好、聲音傳導好，但可能傳染疾病，如艾滋病等，故需術前按要求準備和保存，且不宜倡導。目前已有越來越多的人工合成的骨贗復物被廣泛應用，采用最多的為高分子材料制品贗復物和生物陶瓷贗復物.由于不同贗復物材料各有優缺點，許多作者將不同材料結合起來，取其所長制成復合贗復物。Black（1990 年）、Robert（1994 年）報道用致密羥基磷灰石作成橢圓狀的頭部，可直接與鼓膜相貼，柄部則用高密度多孔聚乙烯材料制成。據報道應用后聽力效果滿意，并不引起周圍組織反應，排異率也不比其它復合贗復物高。Dennis 和Cause分別報道了用羥基磷灰石作頭部醫用硅橡膠或特氟隆作柄的復合贗復物聽骨材料其生物相容性好，排出率低，臨床應用廣泛。

4 聽骨鏈重建的多樣化

當中耳腔發生任何病變時，如炎癥、腫瘤、外傷等，聽骨鏈都會或輕或重地受到影響。聽骨鏈常常會發生下面幾種故障：①聽骨鏈的連續性中斷。當中耳腔發生炎癥，特別是膽脂瘤型中耳炎時，炎癥常常會破壞聽骨鏈，造成聽骨鏈的部分缺損，錘骨柄、錘砧關節、砧骨體常受累及，從而造成聽骨鏈中斷，使聽力的傳導出現故障，臨床上表現為聽力下降。這就好比一座橋梁，當橋墩、橋面斷裂時，橋梁的運輸作用也就中斷了。當然當中耳腔發生腫瘤、外傷時也會出現這種情況。②聽骨鏈脫位。耳的機械傷或爆震傷，均可引起聽骨鏈關節脫位[9]。③聽骨鏈固定。上鼓室氣化過度，氣房壓迫聽骨鏈所致，其特點為無化膿性炎癥病史，傳音性聾較嚴重。④聽骨鏈強直。多與慢性中耳炎的后遺癥有關，如粘連性中耳炎，導致聽骨鏈活動受限制。所有這些聽骨鏈故障均有不同程度的傳音性聾，卻都有望通過各種類型的鼓室成形術進行傳音機構的重建，恢復正常聽力[10]。

中耳病變的復雜性導致聽骨鏈重建方法的多樣化。主要根據聽骨鏈病變的類型及手術者的習慣而選用。徹底清除中耳的不同病變，是重建聽骨鏈鼓室成形術成功的重要前提。另外，植入的聽骨位置要正確。修復鼓膜時易使植入的聽骨脫位，故在完全鼓膜修復后應需重新檢查植入聽骨的位置。要認真仔細雕刻所移植的聽骨，以確保植入聽骨兩端較為牢固地連接。并要避免植入的聽骨與鄰近骨質（如面神經骨管、錐隆起等）結構接觸，以免影響傳聲效果。除中耳病變時，操作要輕巧，避免損傷面神經及內耳。尤其處理兩窗處病變時，要避免形成迷路瘺。鼓室硬化癥引起鐙骨固定者，宜分期手術[11]。

5 影響聽骨鏈重建術療效的因素

影響聽骨鏈重建術療效的因素主要有：盡量控制炎癥，可以采用藥物、手術、通風管等；控制粘連，分期手術、中耳放置材料，建立含氣的中耳腔；盡量保留外耳后壁，但事實上開放式與完璧式鼓室成形術對術后聽力沒有大的差異，更與病變程度有關；選擇材質輕、生物相容性好材料；正確放置聽骨材料、保持一定張力；盡量與錘骨連接，防止移位。有研究通過對膽脂瘤中耳炎患者行開放式鼓室成形伴聽骨鏈重建，發現聽力重建成功的關鍵主要取決于術腔感染控制、咽鼓管功能、病變范圍、聽骨贗復物材料和手術技術。開放式鼓室成形伴一期聽骨鏈重建仍是膽脂瘤中耳炎患者安全有效的術式。陸源等[12]認為鼓室成形術后影響聽力提高的因素：①是否能形成盡量接近于正常解剖結構的傳音系統及增壓效應，植入聽骨的位置要正確；②術中盡量避免過度觸動鐙骨；③理想的病例是術前電測聽顯示手術耳骨氣導間距盡可能大。

6 小結

聽骨鏈是人體聽覺傳導中的重要結構，重建聽骨鏈是治療聽骨鏈中斷、缺失引起的傳導性耳聾的有效手段。在鼓膜完整且兩窗功能正常的條件下，聽骨鏈中斷在中頻區造成的聽力損失可達約60 dB，由此可知聽骨鏈重建術的重要性。聽骨鏈重建的目的是建立一個活動性及連續性良好的、穩定性的傳音結構，以便將傳到鼓膜的聲能傳送到內耳淋巴液[13]。但事實上開放式與完璧式鼓室成形術對術后聽力沒有大的差異，更與病變程度有關[14]；選擇材質輕、生物相容性好材料；正確放置聽骨材料、保持一定張力；盡量與錘骨連接，防止移位。總之，聽骨鏈重建術是恢復鼓膜和外淋巴液之間的穩定連接，達到恢復或改善中耳傳聲系統功能的手術。該術式保留了外耳道后壁的完整性，在去除病灶的基礎上保留或提高聽力，提高了患者的生活質量。

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