結核風濕癥25例臨床分析

宗成光

結核風濕癥25例臨床分析

宗成光

結核的免疫反應是一把雙刃劍, 既可保護機體(免疫保護), 又可造成組織破壞(病原性免疫)。結核風濕癥(即Poncet綜合征, 又稱結核變態反應性關節炎, 也稱結核性過敏性關節炎)屬于病原性免疫,它是由結核桿菌毒素引起的細胞介導的過敏性免疫反應。近10年筆者共收治結核風濕癥患者25例,現對本組病人進行系統性回顧分析, 以加深對本病的認識, 提高診治水平, 減少誤診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例患者女18例, 男7例, 年齡20-42歲,平均29歲, 其中9例有活動性肺結核, 1例支氣管內膜結核, 2例結核性胸膜炎, 1例淋巴結結核, 1例腰椎結核, 2例陳舊性肺結核。其余9例未找到結核灶。

1.2 臨床表現

1.2.1 結核中毒癥狀 以發熱為主, 其中19例出現發熱, 多為低熱, 有3例病灶范圍廣且合并感染的活動性肺結核患者及1例結核性胸膜炎患者出現高熱；17例患者出現乏力, 12例患者出現盜汗。

1.2.2 關節癥狀 以關節疼痛為主, 25例均出現不同程度大小關節疼痛, 四肢大關節多發性、游走性疼痛19例；四肢小關節慢性反復發作性腫痛6例, 其中2例患者膝關節紅、腫、熱、痛外, 同時出現關節腔積液。

1. 2.3 皮膚損害 表現為結節性紅斑及皮下小結, 前者多見, 多分布于小腿伸側和踝關節附近, 常此起彼伏, 分批間歇出現, 皮下小結與結節性紅斑可同時并發或孤立存在。本組25例患者出現結節性紅斑17例, 結節性紅斑與皮下小結同時并存7例, 分布于雙下肢16例, 分布于四肢8例。

1. 2.4 心臟表現4例出現心慌、脈數, 余21例未見心臟異常。1. 2.5 其他表現9例活動性肺結核和1例支氣管內膜結核患者出現不同程度咳嗽、咳痰癥狀, 3例出現痰中帶血；2例結核性胸膜炎有胸痛胸悶癥狀；1例淋巴結結核患者出現右側鎖骨上及頸部淋巴結腫大；1例腰椎結核患者有腰痛癥狀。另外, 還有1例出現復發性口瘡；2例出現皰疹性角結膜炎。

通過本組25例結核風濕癥臨床表現可看出, 患者可呈現急性或慢性過程, 其關節癥狀、皮損及其他癥狀的輕重與結核灶活動與否并不一致, 關節及皮損等癥狀可出現在結核病灶形成之前, 或出現在結核病灶活動期及穩定期。

1.3 醫技檢查

1. 3.1 實驗室檢查 PPD實驗：強陽性17例, 陽性8例；痰結核菌檢查：4例痰結核菌涂片陽性, 3例痰結核菌培養陽性；血沉：25例患者有21例血沉出現不同程度增快(ESR20-96mm/h)；結核抗體(Tb-Ab)陽性16例； 腺苷脫氨酶(ADA)檢查：3例肺結核患者血液檢查和2例結核性胸膜炎患者胸水檢查ADA＞45U/L；ANA(抗核抗體)陽性1例；ASO>250U3例, RF陽性2例, 肝功能異常1例。

1. 3.2 X線檢查 提示為對稱性多個關節受累, 主要表現為關節附近骨質疏松和軟組織腫脹［8］。本組25例患者除1例腰椎結核患者腰椎正側位片和腰椎CT顯示3、4腰椎骨質破壞外, 余24例患者X線表現與上述表現相似, 均未出現關節畸形和骨質破壞；2例膝關節腔積液患者顯示關節腔增寬；9例患者胸片顯示不同程度活動性肺結核病灶；2例顯示肺部陳舊性肺結核病灶；2例結核性胸膜炎患者顯示胸腔積液。

1. 3.3 其他檢查 2例胸膜炎患者B超檢查示胸腔積液；1例胸部CT示支氣管狹窄患者行纖維支氣管鏡檢查并取活檢確定為支氣管內膜結核；1例頸部鎖骨上淋巴結腫大患者局部淋巴結活檢示淋巴結結核；3例心電圖檢查出現P-R間期延長, ST段下降, T波倒置。

1.4 治療及預后 25例均采用3HRZE/9HRE方案規則化療(H：異煙肼、R：利福平、Z：吡嗪酰胺、E：乙胺丁醇), 服用吡嗪酰胺出現關節疼痛加重, 尿酸增高者, 予以停用, 加服左氧氟沙星, 全部病例病情均逐漸好轉至痊愈, 其中有2例在治療過程中癥狀出現反復。

2 討論

結核風濕癥是1896年Poncet首先提出的一種非感染性關節炎, 是結核菌在體內引起的變態反應。我國早在1965年已有報道［1］, 為結核的一種特殊表現形式, 其特點好發于青年女性, 呈慢性多次發作傾向, 每次發作呈急性表現(如關節炎、發熱、結節紅斑等), 有結核感染表現(找到結核病灶或PPD強陽性), 抗癆治療有效；1982年翁心植［2］報道結核病引起的自身免疫表現以反應性關節炎多見, 該關節炎常見于青年女性, 43%患者可找到活動性結核灶, 抗癆治療后全部病例臨床癥狀緩解；張梅榮等［4］報道與結核感染有關的自身免疫現象21例中15例為女性, 臨床表現以關節疼痛為主并伴有發熱、皮膚黏膜及眼部病變；曹建萍［7］報道結核風濕癥8例中6例為女性, 其中5例找到結核灶。本文25例女性18例, 其中16例找到結核灶, 占64%, 臨床表現與上述文獻報道相近。

結核風濕癥其發病機制尚未完全清楚, 有學者［6］認為結核桿菌侵入機體后, 經過一系列反應, 形成抗原抗體復合物, 沉著在關節、皮膚黏膜、和血管等處, 使機體出現變態反應癥候群, 楊佩珍［3］報道結核病患者血清中特異性循環免疫復合物的陽性率高達86%, 如結節性紅斑患者活檢發現為III型(血管炎)變態反應。因本病臨床表現多樣, 非結核專科醫師對此病認識不足, 極易造成誤診。林濤等［5］報道9例Poncet綜合癥患者病初誤診, 如患者表現為四肢大關節多發性、游走性疼痛或小關節慢性腫痛, 化驗ESR增快, ASO、RF陽性易誤診為風濕或類風濕性關節炎；如患者出現結節性紅斑、皮下結節等皮損時易誤診為皮膚病；如患者除關節痛、皮損外且伴心、肝、腎等多臟器損害,化驗抗核抗體(ANA)陽性時易誤診為SLE等結締組織病。包寧、甘露［9］報道1例20歲女性患者因發熱、皮疹、關節痛2年, 淋巴結增大1年余, 右頸部包快2個月先后被誤診為風濕熱、成人Still病及慢性淋巴結炎, 經相關檢查及淋巴結活檢確診為結核風濕癥。本文25例患者有13例曾誤診為風濕或類風濕性關節炎、皮膚病及結締組織病, 經反復治療無效而最終考慮本病。因此, 當臨床醫師考慮為上述疾病經正規治療無效或加重時應想到本病, 及時給予系統抗結核治療。雖然本病缺乏明確的診斷標準, 但可依據關節痛、皮損、結核中毒癥狀、ESR增快、PPD試驗強陽性、抗結核治療有效做出診斷, 本文25例經規則抗癆治療病情均逐漸好轉至痊愈。

總結本組病例及復習文獻, 筆者認為結核風濕癥有如下特點：①致病原因為結核菌感染。②發病機制為III型為主的變態反應［6］。③好發于青年女性, 可表現為急性或慢性過程, 呈慢性多次發作傾向。④臨床表現多樣, 以四肢多發性游走性關節疼痛為主, 常伴發熱、皮膚黏膜損害(結節性紅斑多見)及眼部等病變;部分患者可找到活動性或穩定性結核灶, 但其關節癥狀、皮損及其他癥狀的輕重與結核灶活動與否并不一致, 關節及皮損等癥狀可出現在結核灶形成之前, 或出現在病灶活動期及穩定期。⑤X線檢查為對稱性多關節受累, 主要表現為關節附近骨質疏松和軟組織腫脹。⑥本病臨床并不少見, 但卻極易在綜合醫院誤診為風濕、類風濕及其他疾病, 非結核專科醫師應加強對本病的認識以減少誤診；本病與風濕、類風濕疾病的最大差異是不侵犯心臟, 患者不會患有風濕性心臟病。⑦雖然缺乏明確的診斷標準, 但PPD試驗強陽性、抗癆治療有效可作為重要診斷依據［4,5］。⑧本病一經確診, 應給予系統抗結核治療, 其中部分患者可酌情小劑量、短療程加用激素抑制免疫反應以增強療效, 但在明確診斷之前, 禁用激素, 以免結核播散, 使病情加重, 少數患者治療過程中癥狀可出現反復。

［1］ 北京中蘇友誼醫院內科風濕病研究小組. 結核感染過敏性關節炎與風濕病鑒別診斷的經驗體會.中華內科雜志,1965,13: 769.

［2］ 翁心植. 結核病與其自家免疫反應引起的疾病. 中華內科雜志, 1982,21:345.

［3］ 楊佩珍.結核感染與自身免疫疾病. 中華結核和呼吸雜志,1993,16:261.

［4］ 張梅榮.馬驥良與結核感染有關的自身免疫現象的臨床表現.中級醫刊,1997,32:142.

［5］ 林濤,郭美蘭,林愛俊.Poncet綜合癥9例誤診分析. 中國實用內科雜志,2002,22:121.

［6］ 彭衛生,王英年,肖成志.新編結核病學.1995:376.

［7］ 周紅.結核性風濕癥8例臨床分析，醫藥前沿，2012,02(16): 168-169.

［8］ 高小玲,王仁法,王敏.Poncet綜合征的臨床與影像研究.中國臨床醫學影像雜志, 2011,22(02):143-144.

［9］ 包寧,甘露.多次誤診的結核性風濕癥一例診療回顧分析.臨床誤診誤治,2013(4):28.

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