初治兒童結核性腦膜炎出現類赫氏反應30例臨床觀察

劉亞曦

初治兒童結核性腦膜炎出現類赫氏反應30例臨床觀察

劉亞曦

目的 觀察兒童結核性腦膜炎初始治療過程中出現類赫氏反應的臨床表現并探討其意義。方法 觀察本院收治的結核性腦膜炎患兒, 在抗結核初始治療過程中出現30例類赫氏反應, 加用強的松口服, 加強脫水劑用量, 維持內環境穩定等綜合治療。結果 發生類赫氏反應患兒經治療后均有較好療效, 預后較好。結論 類赫氏反應不一定是病情惡化, 應該嚴密觀察, 做好鑒別診斷, 避免誤診。

結核性腦膜炎；類赫氏反應

結核性腦膜炎是兒科常見病, 一般需行規范的抗結核治療。部分患者尤其是初治患者, 在抗結核治療初期出現病情暫時性惡化的現象, 即類赫氏反應, 作者觀察了部分類赫氏反應患者的臨床資料, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1999~2012年在本院住院治療的結核性腦膜炎并且發生類赫氏反應患者30例進行回顧性分析, 年齡5~11歲, 平均年齡(9.22±3.42)歲, 男18例,女12例, 卡介苗接種者13例, 有明確的結核患者接觸使者17例。入院時臨床表現：所有患者均有發熱, 神志不清16例, 煩躁或精神癥狀14例, 頭痛20例, 肢體抽搐4例, 偏癱2例, 嘔吐25例, 腦膜刺激征陽性23例, 咳嗽6例。

1.2 實驗室檢查 血常規血象偏高者21例, 血象正常者3例, 6例血象偏低；血中結核抗體陽性者15例；腦脊液呈現白細胞數增高者23例, 白細胞數正常7例, 蛋白升高者28例, 蛋白正常者2例, 糖降低者24例, 正常者6例,氯化物27例, 正常者3例。未在血中和腦脊液中發現結核菌。

1.3 影像學檢查 胸片或者胸部CT發現肺結核患者11例,頭顱CT發現腦積水7例。

1.4 類赫氏反應的臨床表現和治療 大多數患者類赫氏反應出現在化療的頭3個月, 表現為原有癥狀和體征加重, 體溫升高可達39℃以上, 意識障礙加重, 頭痛明顯, 或伴明顯嘔吐和脫水, 頭顱CT可見腦水腫明顯。有些出現新的癥狀體征, 其中2例偏癱, 1例面神經麻痹, 2例頸部淋巴結腫大。對于發生類赫氏反應患者, 原有抗結核方案不變, 加用強的松口服, 5~15 mg/d, 療程1月, 適當增加脫水劑用量, 加強營養支持及合并癥治療。

2 結果

所有患者經積極治療后, 類赫氏反應癥狀大多能在1月內得到控制, 胸部和頭顱影像學好轉, 隨訪觀察半年, 結核控制良好, 囑患者規律服藥, 按時復診。

3 討論

赫氏反應最早是指用青霉素治療梅毒患者時, 大量梅毒螺旋體短時間內死亡, 產生大量內毒素引起暫時性的寒戰、發熱、頭痛表現。部分結核患者在抗結核治療時,尤其是應用大劑量異煙肼和利福平初始治療時, 也會出現類似的病情惡化現象, 被稱為類赫氏反應。共同特點是原有疾病或癥狀的暫時性惡化, 或出現新的與原有疾病相關的癥狀或體征。本組在抗結核過程中, 出現癥狀加重和病情惡化, 主要表現頭痛, 嘔吐加重, 發熱及腦膜刺激征明顯。

一般認為, 類赫氏反應的可能機制為: 異煙肼、利福平為全價殺菌藥, 對細胞內外結核菌均有殺菌作用, 大量細菌在短時間內殺死后, 菌體破壞釋放毒素, 如凝脂和蛋白使患者發生超敏反應, 至局部血管擴張, 滲出物增多。

本組患兒出現類赫氏反應后, 原有抗結核方案不變,加用強的松抗炎癥反應和減輕腦水腫, 加強甘露醇脫水降顱壓, 經大約1月治療后, 患者癥狀減輕, 病情好轉。作者認為：結核性腦膜炎患兒在初始強化治療過程中, 出現病情惡化時, 應認真分析, 做好鑒別診斷, 識別類赫氏反應, 不要錯把類赫氏反應判斷成結核性腦膜炎惡化, 錯誤地更改治療方案有可能導致病情延誤, 甚至治療失敗。另外類赫氏反應的出現, 常常提示結核菌在短期內大量死亡,從理論上說, 這是一個治療有效的征兆, 甚至有專家認為,如果沒有發生類赫氏反應, 結核病的診斷和治療效果值得懷疑。

［1］ 呂煥昌, 何立東, 吳新軍.結核病化療期類赫氏反應.臨床薈萃, 1995, 10(4):149-151.

［2］ 樊暉, 杜雨華, 李雁麗.抗結核治療中57例類赫氏反應觀察和分析.實用預防醫學, 2005, 12(2):352-353.

［3］ 孟兆蘭.抗結核治療中的類赫氏反應29例.臨床肺科雜志, 2003, 8(5):450.

461400 河南省太康縣人民醫院小兒科