PFNA治療老年人不穩定性股骨粗隆間骨折54例

單海洋

PFNA治療老年人不穩定性股骨粗隆間骨折54例

單海洋

目的 探討采用股骨近端抗旋轉髓內釘(PFNA)手術治療老齡不穩定股骨轉子間骨折的的療效。方法 選擇54例老年股骨轉子間不穩定性骨折患者, 隨機分為兩組, 動力髖螺釘內固定組27例, PFNA治療組27例。結果 所有患者均獲隨訪, 隨訪時間9～24個月, 骨折均愈合, 愈合平均時間15(8～20)周。PFNA 組優23例, 良4例, DHS 組優18例, 良9 例。結論 PFNA治療復雜股骨轉子間不穩定性骨折螺旋刀片能夠有效防止股骨頭切割和旋轉及內翻, 并發癥少。

股骨轉子間骨折; PFNA; DHS; 內固定；螺旋刀片

隨著我國老齡化進程加快, 老年人股骨轉子間骨折比較常見, 且多為不穩定骨折, 既往多采用非手術治療, 但因非手術治療周期長, 臥床并發癥多, 死亡率高, 所以目前大多學者觀點認為在患者全身情況許可的情況下, 應采用手術內固定。動力髖螺釘(DHS) 和股骨近端防旋髓內釘(PFNA) 等都是目前治療不穩定性股骨轉子間骨折較常用且療效確切的方法, 自2009年8月至2012年8月, 河南省城市中醫院共收治老年不穩定股骨轉子間骨折53例, 現作分析如下。

1 臨床資料

本組54例中,男29 例,女25 例,年齡65～91歲,平均81.2歲;損傷原因: 跌傷48 例,交通事故6例;骨折分型：按Evans分型, ⅢA型23例, ⅢB型12例, Ⅳ型19例, 合并糖尿病28例, 合并慢支11例, 合并心血管疾病14例。全部為閉合骨折,全部入院后2~8 d手術。本組54例, 隨機分為兩組, DHS內固定者27例, 其中ⅢA型13例, ⅢB型7例,Ⅳ型9例。PFNA治療27 例, 其中ⅢA型10例, ⅢB型5例,Ⅳ型10例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型等差異無統計學意義。

2 治療方法

2.1 DHS內固定組患者入院后即完善術前檢查, 及時調整內科疾病, 硬膜外或氣管插管全身麻醉下, 取仰臥位, 臀部墊高10°, 自大轉子向下肢遠端縱形切口, 分開股外側肌, 牽引復位骨折端, C型臂透視復位良好, 自大轉子下放置130°導向器, 透視下沿導向器向股骨頭方向鉆入導針, 導針正位位于股骨頸中下1/3處, 軸位位于股骨頸中央, 導針尖端位于股骨頭關節面下0.5~1cm, 去除導向器, 沿導診鉆孔測量導針進入股骨頸長度, 確定滑動釘長度, 沿導針擰入滑動釘放置股骨外側鋼板, 擰緊滑動釘尾帽加壓骨折端。

2.2 PFNA 內固定組患者入院后完善檢查并積極處理內科合并癥。采用全麻或連續硬膜外麻醉, 仰臥位, 臀部不墊高,患肢中立位。在C 型臂X 光機透視下閉合手法復位成功后,沿股骨大轉子頂點上方3～5cm作縱行切口,鈍性分離臀中肌, 置入套筒保護臀中肌, 確定大轉子頂點偏內0.5cm為進釘點。在C 臂X 光機監視下沿進釘點向股骨方向打入導針,開口器沿導針開口, 股骨近端沿導針擴孔, 外展約6°, 沿導針置入髓內釘, 維持骨折端對位良好, 沿瞄準器向股骨頸方向鉆入導針, 至股骨頭關節面下0.5cm, 選擇合適長度抗旋轉刀片釘, 沿股骨頸導針方向直接打入, 位置良好后加壓, 遠端靜態或動態鎖定。

3 結果

DHS組平均手術時間約94(80～120)min, 術中出血量平均340(210～400)ml 。PFNA 組平均手術時間約65(50～75) min, 術中出血量平均60(40～150) ml。所有患者均獲隨訪, 隨訪時間9～24個月, 骨折均愈合, 愈合平均時間15(8～20) 周。PFNA 組1例內翻, 余未發現患肢短縮內翻、旋轉畸形、內固定螺旋刀片切割、無感染等并發癥。DHS組發現患肢短縮內翻、旋轉畸形等并發癥4例。根據Sanders髖關節功能評分標準評定療效:PFNA組優23例, 良4例, DHS組優18例, 良9 例。術后兩組各3例出現下肢深靜脈血栓形成, 經治療后痊愈。PFNA組療效優于DHS組, 療效差異明顯, P＜0.05, 有統計學意義。

4 討論

4.1 股骨轉子間不穩定性骨折手術的必要性 股骨轉子間部位為張力與壓力集中部位, 加之老年人骨質疏松, 極易在外力作用下發生骨折, 高齡患者骨質脆性增加, 所以骨折也多為不穩定性骨折, 如果選擇非手術治療, 患者需要長期臥床,患者需要骨牽引維持, 限制了患肢的早期活動, 極易產生老年人臥床并發癥, 下肢深靜脈血栓、肺栓塞、褥瘡、泌尿系感染等并發癥,病死率也較高, Horowitz報道非手術治療的死亡率達34.6%[1]。因此, 目前對于股骨轉子間不穩定骨折多傾向于手術治療,使患者能夠早期活動, 避免臥床并發癥發生[2]。

4.2 PFNA的優勢 兩者都存在切割股骨頭頸這一并發癥, 這種情況的發生可能和股骨頭頸的內翻、旋轉和后傾有關, 導致螺釘切出股骨頭的前上方使內固定失效[3-5], 股骨轉子間骨折后股骨距游離, 股骨轉子間后內側不穩定或者股骨大轉子外側不穩定, 這種不穩定加上患肢外旋導致內置物在股骨頭頸前上方切割。這一問題目前有以下方法解決：在滑動髖螺釘上方增加一枚抗旋轉螺釘, 這種方法使部分患者內固定成功但又都出現了新的問題[6]。這些現象大多由于內植物在股骨頸內錨固力不足導致。PFNA的設計解決了錨固力不足的問題, 應用一枚頭端可旋轉螺旋刀片以增加股骨頭骨質和刀片的接觸面, 打入時通過壓縮松質骨來增加固定強度, 使抗旋釘頭端骨質壓縮致密, 增加了錨固力, 螺釘尾端緊固鎖定后就有效防止了股骨頭頸骨折塊的旋轉。主釘近端的橢圓形鎖定孔阻止了主釘和整個刀片之間的任何旋轉活動。在骨質疏松骨骼中也具有明顯的抗股骨頸切出的能力[7]。

4.3 PFNA置入的手術體會 Mereddy等[8]報道術中遇到技術障礙包括主釘植入、螺旋刀片置入、遠端定位和尾帽擰入。主釘植入時導針的進針點及方向很重要, 進釘點從大轉子尖端稍偏內進入, 外展6°角進入股骨髓腔, 因髓內釘近端較粗, 在維持骨折端對位的情況下要行近端擴髓, 不然在進釘時易引起骨折端分離, 股骨頸內翻, 股骨髓腔不需要擴髓,置入髓內釘時要沿導針反復螺旋推入, 用錘子擊打可能造成股骨干骨折、股骨近端粉碎加重、斷端分離。鉆入股骨頸導針前要拔出股骨干內導針, 早期行固定時曾經因為沒有拔出導針導致股骨頸導針位置偏離, 斷針情況。置入抗旋轉刀片螺釘時只需鉆透股骨干外側皮質, 股骨頸內骨質保留有利于增加抗旋釘鉚合力。注意保持轉子間后內側骨質對位, 此位置骨質對位不良, 易造成髖內翻發生。因PFNA為髓內固定,支撐力較強, 為避免增加創傷, 小轉子移位多不主張另行復位固定[9],DHS屬于髓外固定, 對髓內血運破壞少, 但是存在切口大, 出血多, 手術時間長, 滑動釘退出, 切割股骨頭, 斷釘, 髖內翻等缺點。PFNA屬于髓內固定, 力臂短, 承受力大,切口小, 出血少, 手術時間短, 不易產生股骨頭切割, 髖關節內翻, 股骨頭旋轉等并發癥。PFNA 內固定技術治療股骨近端粉碎性骨折較以往的內固定具有明顯的優勢, 能有效的控制骨折近端的旋轉和股骨頭的切割等并發癥的發生, 具有很好的生物力學特性, 且該手術操作簡單, 并發癥發生率低,創傷小, 療效可靠, 臨床療效優于DHS內固定。

［1］ Horwitz BG. Retrospective r andomized compar ison of theDH S and Gamma locking nail. Bone Joint Surg,1993, 75: 789.

［2］ Muller lerME, Nazarian S, Koch P. The Comprehensive Clas( sification of Fr actur es of the Long Bones. New York: SpringerVer lag, 1990: 118.

［3］ Lorich DG, Geller DS, Nielson JH．Osteoporotic pertrochanteric hip fractures management and current controversies. Instr Course Lect, 2004, 53:441．

［4］ Sommers MB, Roth C, Hall H, et al．A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation．J Orthop Trauma, 2004, 18(6):36l.

［5］ 陳永龍, 張怡五, 王曉勇, 等．DHS治療老年股骨轉子間骨折失敗原因剖析及預防探討.重慶醫學, 2009, 38(8):964．

［6］ Simmermacher RK, Ljungqvist J, Bail H, et a1．The new proximal femoral nail antirotation (PFNA)in daily practice:results of a multicentre clinical study．Injury, 2008, 39(8):932．

［7］ Strauss E, Frank J, Lee J, et al. Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanterichip fractures:Abiomechanical evaluation. Injury, 2006, 37(10):984．

［8］ Mereddy P, Kamath S, Ramakrishnan M, et al．The AO／ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures．Injury, 2009, 40(4):428．

［9］ 王亞梓, 王雷, 張海生, 等. 股骨轉子間粉碎骨折: 小轉子必須固定嗎 . 中華創傷骨科雜志, 2004,6(9): 970-971, 988.

466200 河南省城市中醫院