經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

胡艷紅

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

胡艷紅

目的 探討在床邊進(jìn)行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)25 例危重癥患者進(jìn)行床邊經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 所有患者均一次手術(shù)成功置管, 除2例切口滲血, 2例皮下氣腫, 其余患者均無并發(fā)癥。結(jié)論 圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)有重要作用, 對(duì)手術(shù)的成功提供保障, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 從而提高危重患者的搶救成功率。

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開；危重癥患者；圍手術(shù)期；護(hù)理

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)是近年來逐步開展的新術(shù)式, 具有簡便、安全、快捷、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及可在床邊操作等優(yōu)點(diǎn),在危重癥患者中廣泛應(yīng)用。江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院自2011年1月~2013年4月共有25例患者行床邊經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù), 均獲成功, 現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共25例, 女5例, 男20例, 年齡23~80歲, 重型顱腦損傷16例, 腦出血3例, 腦梗死2例,肺部感染3例, 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1例, 氣管切開前患者均行氣管插管。

1.2 方法 患者取仰臥位, 墊高肩部使頸部過伸；取第2與第3氣管軟骨環(huán)節(jié)間作為穿刺點(diǎn), 做1.5~2.5 cm水平橫切口；用裝有生理鹽水的注射器從中線插入穿刺部位, 進(jìn)針直到有氣泡抽出, 拔出針筒, 留套管于原位；用導(dǎo)絲推送器將導(dǎo)絲送人套管內(nèi), 導(dǎo)絲進(jìn)入10cm左右, 撤出套管, 留導(dǎo)絲于原位；沿導(dǎo)絲送入皮膚擴(kuò)張器, 擴(kuò)張皮下組織和氣管前壁,撤出擴(kuò)張器, 留導(dǎo)絲于原位；合攏氣切鉗, 沿導(dǎo)絲滑入, 當(dāng)鉗尖端接觸氣管前壁時(shí), 撐開氣切鉗, 擴(kuò)張皮下組織后, 以打開的狀態(tài)取出氣切鉗；第二次合攏氣切鉗, 沿導(dǎo)絲滑入氣管內(nèi), 撐開氣切鉗, 擴(kuò)張氣管前壁, 以打開的狀態(tài)取出；沿導(dǎo)絲導(dǎo)入氣切套管, 拔出導(dǎo)絲, 留氣切套管于原位, 氣囊充氣并固定。

1.3 結(jié)果 25例患者均置管成功, 時(shí)間為10~15min, 出血量10ml左右, 其中切口滲血2例, 皮下氣腫2例, 其余患者均置管成功未發(fā)生其他并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因病情危重, 患者及家屬均存在焦慮、恐懼心理, 作為護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者不同情況, 做好患者及家屬的心理護(hù)理, 告知手術(shù)的必要性及術(shù)后的有利因素, 增加患者的自信心, 從而有利于疾病的早期愈合。氣管切開后,患者無法正常講話, 術(shù)前應(yīng)做好告知, 準(zhǔn)備術(shù)后與病人的溝通方式。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 英國portex公司生產(chǎn)的一次性氣管切開包,吸痰、吸氧裝置及必要的急救器材, 急救藥品、局麻藥物、生理鹽水、無菌手套等。

2.1.3 護(hù)士準(zhǔn)備 配合的護(hù)士要熟練掌握搶救器材的用法及經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的步驟及可能出現(xiàn)的情況, 以便更好的配合術(shù)者盡快完成手術(shù)。

2.1.4 患者準(zhǔn)備 對(duì)煩躁、咳嗽反應(yīng)強(qiáng)烈的患者, 遵醫(yī)囑予以丙泊酚鎮(zhèn)靜, 并根據(jù)患者情況予以心電監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓、血氧飽和度, 予以高流量吸氧10 min, 建立靜脈通道, 并吸凈患者口鼻腔及呼吸道的痰液, 保持呼吸道通暢。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體位 協(xié)助醫(yī)生予患者取合適體位, 墊高肩部, 使頭后仰, 使氣管位于正中并充分暴露頸部。

2.2.2 術(shù)中配合 配合的護(hù)士站立于床頭, 掌握并控制好氣管插管的深度, 氣囊放氣, 一般拔出到18cm, 及時(shí)吸除患者口腔及氣道內(nèi)分泌物, 氣管套管置入后, 妥善固定, 并退出氣管插管。在置管過程中要密切觀察患者的生命體征、SPO2,如有特殊變化, 立即報(bào)告醫(yī)生予以處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病室環(huán)境 氣管切開后, 患者盡量住單間, 備好搶救藥品及器材。保持室內(nèi)空氣新鮮, 每日紫外線消毒兩次, 定時(shí)通風(fēng), 溫度20~22℃, 濕度50%~60%物品皆用消毒液擦拭,并限制探視人員。

2.3.2 體位 術(shù)后當(dāng)日取平臥位, 頭頸及上身盡量保持同一直線, 不可多變換體位, 24 h后抬高床頭15~30℃, 翻身時(shí)避免頸部扭曲致套管刺激或套管脫出。

2.3.3 套管護(hù)理 床邊備吸引器、氧氣、氣管切開護(hù)理盤。因一次性氣管套管較金屬套管短, 對(duì)患者刺激性小, 患者帶上相對(duì)較舒服, 所以嚴(yán)格的套管護(hù)理及預(yù)防套管脫出是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。套管固定帶要打死結(jié)、系牢, 松緊度以容納兩指為宜, 以防止過緊影響靜脈回流, 過松導(dǎo)致套管脫落［1］。氣管套管氣囊壓維持在25~30 cmH2O, 能最大限度地避免氣囊對(duì)氣道黏膜的損傷［2］。臨床上使用的氣囊導(dǎo)管多為高容量低壓氣囊, 不需要定期放氣, 但非常規(guī)性地放氣或調(diào)整仍然是必要的［3］。本科常規(guī)每8h監(jiān)測(cè)一次, 記錄于護(hù)理單上, 并采取持續(xù)聲門下吸引, 壓力為100~150 mmHg, 對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生起到一定作用［4］。

2.3.4 呼吸道管理 ①加強(qiáng)氣道濕化, 良好的氣道濕化可降低痰液的粘稠度, 減少痰痂的形成［5］。傳統(tǒng)的氣道濕化是間斷或定時(shí)氣道濕化、超聲霧化等,武淑萍等［6］報(bào)道, 0.45%鹽水濕化液用輸液泵控制持續(xù)氣道濕化, 濕化過程對(duì)氣道無刺激, 可減少痰痂形成、刺激性咳嗽, 減少吸痰次數(shù)、降低肺部感染的發(fā)生, 臨床可廣泛使用。0.45%的鹽水濕化液效果優(yōu)于生理鹽水, 因生理鹽水的滲透壓與機(jī)體細(xì)胞相同, 但在氣管內(nèi)蒸發(fā)后可變?yōu)楦邼B性而刺激支氣管。而0.45%鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮接近生理鹽水, 對(duì)支氣管無刺激作用。 ② 掌握吸痰指針,按需吸痰。根據(jù)患者咳嗽有痰、聽診有濕啰音、氧分壓低或血氧飽和度下降、呼吸機(jī)壓力升高等時(shí)進(jìn)行吸痰［7］。吸痰管應(yīng)選擇軟, 直徑不超過氣管套管內(nèi)徑1/2的一次性吸痰管；吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生, 每次吸痰不超過8~15s, 吸痰前后要加大氧流量。對(duì)于痰液粘稠而無力咳痰者, 可結(jié)合翻身拍背、霧化吸入等措施, 在吸痰過程中要觀察患者的面色、呼吸、氧飽和度、并觀察痰液的色、質(zhì)、量, 定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治? 痰細(xì)菌培養(yǎng), 以指導(dǎo)治療。

2.3.5 切口護(hù)理 氣管切開后, 切口要保持清潔干燥, 隨時(shí)更換被血液或者痰液污染的切口敷料。密切觀察切口情況,有無滲血、皮下氣腫、感染等并發(fā)癥, 本組2例術(shù)后套管周圍滲血, 經(jīng)凡士林紗布?jí)浩鹊忍幚砗笸Ｖ? 2例皮下氣腫, 未做特殊處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)是一種快速、安全解除呼吸道梗阻、建立人工氣道的有效方法, 該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡便迅速、成功率高、并發(fā)癥少、術(shù)后傷口愈合快、感染少便于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)在危重癥患者的治療中發(fā)揮了重要作用。護(hù)理工作在整個(gè)圍手術(shù)期均有重要的作用。護(hù)理人員應(yīng)該熟悉手術(shù)步驟, 協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備, 術(shù)中密切配合手術(shù)醫(yī)生, 為手術(shù)的安全、順利進(jìn)行做好保障工作, 保證置管成功率。術(shù)后還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理觀察, 預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生, 醫(yī)護(hù)默契配合、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理態(tài)度對(duì)逆轉(zhuǎn)危重癥患者的病情也起到重要的作用。

［1］ 許玉榮.ICU護(hù)士在經(jīng)皮穿刺旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)中的配合及護(hù)理.家庭護(hù)士, 2008,6(2):404-405.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006).中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2007, 19(2):65.

［3］ 元華云, 陳麗嫦, 祝妍華, 等.纖維支氣管鏡輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的護(hù)理.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2008,9(5):109-110.

［4］ 賈靈芝.實(shí)用ICU護(hù)理手冊(cè).北京:化學(xué)工業(yè)出版社, 2012(5):755 -758.

［5］ 程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其預(yù)防措施.中華護(hù)理雜志, 2002, 37(7):536-538.

［6］ 武淑萍, 陳京立.輸液泵控制氣道濕化對(duì)減少人工氣道并發(fā)癥的作用.中華護(hù)理雜志, 2003,38(3):193-195.

［7］ 賈俊卿, 盈軍.氣管切口術(shù)后病人的呼吸道管理.護(hù)理研究, 2004,18(6):1039-1040.

223600 江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)