1例數字化鈦網顱骨修補術患者的護理

1例數字化鈦網顱骨修補術患者的護理

目的 總結1例數字化鈦網顱骨修補術患者的護理體會。方法 嚴密觀察病情, 傷口管理,及時功能鍛煉, 并發癥預防及處理, 個性化心理支持。結果 患者病情得到有效控制。結論 通過精心護理 患者順利出院。

顱骨修補;腦內血腫;癲癇;護理

顱腦術后患者常因減壓或無法將骨瓣一期復位而導致顱骨缺損, 不僅影響美觀, 而且因缺乏顱骨保護易造成顱腦繼發性損傷, 因顱內壓不穩定常引起頭痛、頭暈等顱骨缺損綜合征［1］；顱骨缺損還給患者造成一定的心理負擔, 因而對于缺損>3cm2的患者均應行顱骨修補術［2］。該手術術后并發癥較常見。2012年浙江大學醫學院附屬第二醫院神經外科收治1例雙側顱骨缺損患者, 期間出現了一系列的并發癥,通過積極治療和護理, 最終患者病情好轉出院。現將護理體會報告如下。

1 一般資料

患者男, 因外傷后顱骨缺損3月入院, 患者外傷后曾經歷了2次頭部手術。患者意識清, 頭顱CT提示雙側顱骨缺損10 cm×12 cm大小。入院完善術前檢查, 一周后全麻下行雙側鈦板修補術, 術后因陳舊瘢痕切口愈合欠佳, 傷口持續有淡血性液滲出, 術后予加強換藥；術后第四天患者突發癲癇發作, 對癥處理后急查頭顱CT提示右側腦內血腫, 當晚急診全麻下開顱血腫清除術+去鈦板減壓術, 術后意識嗜睡,左側肢體肌力1級, 右側4級, 復查CT示腦水腫明顯, 傷口愈合欠佳, 有滲液。予以留置胃管鼻飼加強腸內營養, 加強脫水、抗感染、抗癲癇、切口換藥(貝復濟促傷口生長愈合)、化痰抗感染、營養神經等治療。患者術后25 d后傷口拆線,意識清, 左側肌力1~2級, 右側5級, 加強肢體功能的鍛煉, 35d后轉康復醫院進一步的治療, 2個月后電話隨訪, 患者左側肌力3級, 逐漸康復中。

2 護理

2.1 心理護理 患者因反復住院及多次的手術, 存在痛苦、焦慮、恐懼心理；患者及家屬對手術期望值高；術后第四天出現腦內血腫而進行的再次手術及術后出現的一系列合并癥, 都使患者和家屬痛苦。及時耐心的心理護理尤為重要。

2.2 體位 全麻清醒后即可抬高床頭30°, 以利于靜脈回流, 減輕腦水腫。患者雙側大面積的顱骨缺損, 創面大, 側臥位間隔時間盡量短, 并注意觀察局部皮膚情況；患者肢體功能障礙, 臥床10d時發現兩腳踝處出現I期壓瘡,每班采用Braden評分表對患者進行評估, 客觀量化的評估壓瘡發生的危險因素, 落實有效的防治措施, 患者壓瘡好轉。

2.3 生活護理 根據患者病情以及生活自理能力, 實施不同級別護理, 提高護理質量, 從而更好的為患者服務。該患者日常生活能力(ADL)為四級即Barthel得分40分, 生活上要完全支持和幫助, 要協助被動活動或部分主動活動。根據醫院統一《住院患者跌倒/墜床危險因子評估表》, 每班都對患者風險評估, 落實預防措施, 做好相關宣教, 患者住院期間未發生跌倒/墜床等事件。

2.4 病情觀察

2.4.1 意識瞳孔觀察 瞳孔是反映顱內情況的重要指標。術后第四天巡視病房時發現患者突發意識不清, 瞳孔一側散大, 及時匯報醫生, 根據醫囑予以脫水、抗癲癇等治療后行頭顱CT檢查, 發現腦內出血, 及時行手術治療。

2.4.2 傷口護理 術后保持引流通暢；觀察記錄引流液的色、性狀及量；保持無菌、負壓有效, 避免牽拉, 扭曲管道及防止管道脫落；觀察傷口局部情況。患者切口愈合欠佳,持續少量滲液, 醫生予每日傷口換藥, 局部噴貝復濟促進生長愈合, 頭下墊無菌大棉墊, 患者術后25d后傷口拆線, 愈合良好。

2.5 并發癥觀察和護理

2.5.1 繼發性顱內血腫為顱骨修補術后最嚴重的并發癥,如未及時發現并處理可危及患者生命。常見原因［3］：①在分離皮瓣時, 牽拉與其粘連的腦皮質血管破裂。②分離皮瓣時,硬腦膜破損并損傷腦組織。③骨窗壓力過高, 勉強植人鈦網后壓迫損傷腦組織, 形成顱內血腫。患者為雙側顱骨缺損,創面大, 術后及時發現, 并積極處理, 挽救了患者的生命。

2.5.2 術后癲癇發作常見原因［3］：①術中游離皮瓣時牽拉過重, 使大腦皮層受刺激。②術中電刀游離皮瓣和硬膜時停留時間過長, 灼傷大腦皮層或切破硬膜時損傷大腦皮層。③骨窗較飽滿, 修補時鈦網對腦組織起壓迫作用, 引起大腦皮層異常放電, 誘發癲癇發作。患者術后第四天出現癲癇發作,醫囑予以德巴金注射液4 ml/h微泵使用, 一周后改口服,發作時保持患者的氣道通暢, 防止舌咬傷, 并告知家屬有關癲癇的相關知識, 患者未再出現癲癇。

2.5.3 肺部感染 患者術后出現肢體偏癱, 長期臥床, 胸片示左肺感染灶, 除遵醫囑使用抗生素外, 還予普米克林舒氧氣霧化吸人bid, 促進痰液的稀釋；翻身叩背改善肺內血循環,從而減少肺部感染的發生［4］。在患者無力咳痰時, 嚴格無菌要求吸痰, 每1~2 h翻身叩背, 以促進患者痰液的排出。定期做痰培養, 密切注意患者體溫的變化, 期間有5d患者體溫維持在38.1~38.5℃, 予冰軟敷和消炎痛栓納肛等對癥處理,此后患者體溫恢復至正常范圍。

2.5.4 口腔感染 患者口腔內白斑, 培養示白色念珠球菌。臨床資料證明棉球擦拭法能有郊清除牙菌斑［5］, 采用棉球蘸取5%碳酸氫鈉清洗口腔, 2次/d,5 d 后白斑消失。

2.5.5 肢體功能訓練 患者左側肢體功能差, 護理中幫助患者將肢體置于功能位, 兩腿間墊軟枕, 足踝處墊腳圈, 手的位置高于肩部, 這樣可以防止重力性腫脹［6］。定時翻身拍背。每日予肢體被動活動, 并鼓勵患者在力所能及范圍內進行主動運動。顱內情況穩定時, 及時轉康復醫院進一步康復治療。

3 小結

顱骨修補術的目的在于恢復顱骨的完整性, 保持顱內壓的穩定, 保護腦組織, 緩解臨床癥狀。通過對本病例護理,作者體會出重視個體化心理護理, 嚴密觀察病情變化, 做好傷口管理, 及時功能鍛煉, 并發癥預防及有效處理, 是本例治療獲得成功的關鍵保證。

［1］ 李長順, 陳健, 秦風云.顱骨缺損綜合癥患者的觀察與護理.中華臨床醫學研究, 2007, (17):2525.

［2］ 王忠誠, 高立達.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社, 1998:377-378.

［3］ 應奇,王毛毛.鈦網顱骨缺損修補術后并發癥的相關因素分析.海軍醫學雜志,2010, 31(2):110-112.

［4］ 徐桂仙,黃明芬,李春華,等.重型顱腦損傷術后早期物理療法對肺部染的影 響.護理實踐與研究,2007, 4(8):11-13.

［5］ 王榮梅,尚少梅,張海燕.通過口腔護理改善口腔衛生的效果評價.中華護理雜志, 2006,41(7):666-667.

［6］ 楊莘.神經疾病護理學.北京:人民衛生出版社, 2005:446-447.

黃青花

310009 浙江大學醫學院附屬第二醫院神經外科