腰椎間盤突出髓核在腰椎間盤突出癥中的作用機制

楊文東

內蒙古正藍旗哈畢日嘎鎮中心衛生院，內蒙古錫林郭勒盟正藍旗 027206

腰椎間盤突出髓核在腰椎間盤突出癥中的作用機制

楊文東

內蒙古正藍旗哈畢日嘎鎮中心衛生院，內蒙古錫林郭勒盟正藍旗 027206

本文綜述了腰椎間盤突出髓核在腰椎間盤突出癥中發病機制的論證。研究的論點在于腰椎間盤突出癥的發病機制，以及手法治療對腰椎間盤突出髓核產生的影響。現在的誤區是，學術界按西醫手術治療腰椎間盤突出癥的思路及影像學在治療前后的改變來研究保守治療腰椎間盤突出癥，只著眼于突出髓核的病理意義，而無視腰椎內外平衡失調與腰椎間盤突出癥的作用機制，只研究突出髓核形態學的變化而未能關注脊椎內、外平衡力學的改變。

椎體位移；突出髓核；手法治療；作用機制

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發病。隨著現代生活方式及節奏和以前的不同，患者發病的病因及疾病的演變也都有了不同。而傳統醫學在我國有深厚的群眾基礎，手法治療作為臨床經常使用的治療手段，在保守治療中得到廣泛運用并取得了很好的治療效果[1]。自從1934年Mixter和Barr使用西醫手術的方法治療腰椎間盤突出，證實腰椎間盤突出的髓核是產生相應癥狀的主因后，醫學界普遍認為腰椎間盤突出髓核對于局部的壓迫、刺激，一直被認為是腰椎間盤突出癥的主要致病原因[2]。手術治療創傷大，損傷大，容易破壞脊柱的穩定性，而且費用高，在臨床中不易成為患者的首要選擇[3]。據統計80%～90%的腰椎間盤突出癥患者可通過非手術治療臨床治愈[4]，而手法保守治療在群眾中有深厚的基礎，以其自身特點深受廣大患者認可。因此手法治療對腰椎間盤髓核突出的作用機制，也就引起醫療學術界的重視。就此給予分析論述。

1 傳統對于腰椎間盤突出髓核致病機制的認識

目前認為腰椎間盤突出癥的發病機制和患者腰椎間盤的退變、機械損傷、免疫損傷、炎性刺激等多方面的因素作用有關系[5]。目前腰椎間盤突出的各類型手術日益成熟，不管哪種方法主要是通過去除突出髓核組織及減壓來進行治療的，以這一方法為思路，當時學術界推斷手法治療腰椎間盤突出癥可使腰椎間盤突出的髓核產生回納，從而減少突出髓核對神經根的刺激與壓力。因而緩解臨床癥狀，達到臨床治愈的目的。莊文權等[6]認為手法治療使腰椎間盤產生負壓，從而達到突出髓核的吸納、回縮的目的；手法牽拉可以使后縱韌帶拉緊，從而起到向椎間盤內推動突出髓核的作用，以此達到治療的目的。隨著醫療檢查手段的日益提高，CT、MRI等檢查的臨床使用率逐漸增高，因其比起傳統X線腰椎間盤造影、CT、MRI更便捷、準確地觀察腰椎間盤突出髓核在椎管內的形態變化。我們便開始利用CT、MRI來檢查治療前后患者腰椎間盤髓核突出的變化，來證實椎間盤的還納學說。葉銳彬等[7]報道了三十余例腰椎間盤突出癥患者，經過手法保守治療后，給予患椎位置CT復查，髓核有不同程度縮小的變化率為83%左右。但是隨著人們生活水平提高，CT、MRI在腰椎間盤突出疾病檢查中的運用，越來越多的病例報道證實保守手法治療腰椎間盤突出癥是無法使腰椎間盤突出髓核發生縮小以及回納。馬達等[8]及張顯菘等[9]用模擬保守治療手法對新鮮尸體的脊柱標本，進行了L4～S1椎間盤內部的壓力測定，發現在手法過程中，實驗椎間盤的內部壓力會增加，從而否定了手法治療腰椎間盤突出癥會使椎間盤內產生負壓使腰椎間盤突出髓核縮小及還納。張顯菘等[10]使用保守手法治療腰椎間盤突出癥。在實施手法前后對患者進行患椎MRI檢查，對治療前后的檢查結果進行比較，無法顯示手法治療前后腰椎間盤突出的程度有任何變化。通過學術界的不斷論證，手法改變腰椎間盤突出髓核的形態的結論基本給予否定，椎間盤突出的大小、位置及形態基本和臨床癥狀的改善沒有直接聯系。

2 手法治療腰椎間盤突出癥治療機制的爭論

通過學術界的不斷論證，手法治療對腰椎間盤突出髓核的形態、大小、位置是不能改善的，但是我們在臨床工作中，手法治療對腰椎間盤突出癥卻取得了非常好的效果，據統計正骨手法治療腰椎間盤突出癥的總有效率達到93.0%[11]。約30%患者在影像學中有不同程度的椎間盤突出，但無任何臨床癥狀[12]。在臨床中，很多醫生過于重視影像學，從而對患者疾病程度判斷不清，影響臨床治療效果[13]。這就需要我們冷靜下來思考手法治療對腰椎間盤突出癥的治療機制是什么，有人認為手法對突出腰椎間盤髓核產生松解效應，通過降低椎管內的壓力，減少突出髓核的刺激，而改善患者的臨床癥狀。也有人認為手法可使突出腰椎間盤髓核發生位置上的變化，從而改變了腰椎間盤突出髓核和受累神經根位置的推斷。但是所有推論都缺少影像學及生物力學等佐證。謝利民等[14]經過臨床三十余例腰突癥手法治療前后的分析，總結出手法治療腰椎間盤突出癥后，椎間盤的形態在橫斷面上頂點的位置以及曲率都有明顯的變化，而且變化的幅度與治療效果成正比。從而認為治療效果是因為手法改變突出椎間盤髓核和受累神經根的相對位置改變而獲得的。章瑩等[15]使用新鮮尸體的腰椎，做保守手法，受用攝像機記錄手法對腰椎間盤髓核的作用。總結后發現任何針對腰椎的手法，給予一側旋轉發力時，則會造成受累神經根與突出髓核的短暫分開，停止發力后突出髓核便重新與受累神經根接觸。因而推測手法治療具有可使腰椎間盤突出髓核和受累神經根松解粘連的作用。但是即便通過多方面論證，保守手法治療能使腰椎間盤突出髓核產生的大小、形態等方面的變化，因為沒有影像學上的比較變化，用它來解釋及論證手法治療腰椎間盤突出癥的治療機制，還缺乏客觀的證據。受傳統理論的影響，保守手法治療腰椎間盤突出癥使突出髓核大小、形態、位置的變化，作為其治療的機制。從而大家認為只要機體發生腰椎間盤髓核突出就會產生相應的臨床癥狀，臨床癥狀是與突出髓核大小成正比的。但是事實是，隨著臨床工作中治療及體檢發現，機體發生腰椎間盤髓核突出并不一定產生相應的臨床癥狀。工作中發現影像學檢查突出髓核的大小、形態、位置等和腰椎間盤突出癥患者癥狀的嚴重程度不都是成正比的。這就使手法治療對突出髓核作用機制的研究變得更加復雜。周楠等[16]認為：腰椎間盤突出癥是脊柱內外源性穩定受到破壞的結果。馮天有教授等[17]提出人體有自愈性和適應性，腰椎管對髓核突出具有相當的適應、容納能力；神經根對腰椎間盤突出髓核具有避讓機制。保守手法治療腰椎間盤突出癥和手術治療的機制并不一樣。保守手法治療腰椎間盤突出癥是利用人類機體的自愈性和代償特性，椎管會對腰椎間盤突出髓核產生可容性，通過手法糾正偏歪椎體，來恢復脊柱的內外平衡或者建立代償的平衡，從而減輕、改善患者的臨床癥狀，達到臨床治愈的目的。

3 討論

目前大家還在努力尋找手法治療腰椎間盤突出癥使髓核發生變化的論證方法；爭論手法治療腰椎間盤突出癥的治療機制。主要大家還禁錮在手術治療腰椎間盤突出癥的治療機制上去尋求手法治療的論證方法，臨床中混淆了“腰椎間盤突出”和“腰椎間盤突出癥”的概念[18]。忽視人類機體本身的自愈性和代償特性，只是靜態的去放大腰椎間盤突出癥髓核對機體的影響，沒有去觀察機體對于突出髓核動態力學相應變化的能力。所以作者認為，馮天有教授[1]提出的單（多）個椎體位移導致的人體脊椎內平衡失穩，從而引起外在平衡的力學變化是腰椎間盤突出癥的主要發病機制，從而否定了腰椎間盤突出癥中突出髓核是發病的主因的推斷。

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The mechanism of action of lumbar intervertebral disc nucleus pulposus in lumbar intervertebral disc herniation

YANG Wendong

Inner Mongolia Zhenglan Banner Ha Bi Riga Town Center Hospital,Zhenglan Banner of Xilin Gol League 027206,China

This article reviews the demonstration in the pathogenesis of lumbar intervertebral disc nucleus pulposus for lumbar intervertebral disc herniation.The main argument is the pathogenesis of lumbar intervertebral disc herniation,and the effects to nucleus pulposus by spinal manipulation treatment for lumbar intervertebral disc herniation.Current misunderstanding is that academia follow the thoughts and imaging from Western surgery treatment method for lumbar intervertebral disc herniation and use their results before and after treatment to analyze the manipulation treatment technique for lumbar intervertebral disc herniation.They only focus on the pathological significance of prominent nucleus,and ignore lumbar internal and external balance disorder and the role mechanism of lumbar intervertebral disc herniation.They only research on nucleus pulposus morphological change and failed to concern spinal internal and external equilibrium mechanics change.

Spinal posture moving;Herniated nucleus pulposus;Spinal manipulation manipulative treatment;Mechanism

R681.5+3

A

1674-4721（2013）04（b）-0020-02

2013-03-05 本文編輯：郭靜娟）