缺氧后肌陣攣5例臨床與腦電圖分析

保明芳

昆明醫科大學第二附屬醫院神經內科，云南昆明 650101

缺氧后肌陣攣5例臨床與腦電圖分析

保明芳

昆明醫科大學第二附屬醫院神經內科，云南昆明 650101

目的 通過對5例缺氧后肌陣攣（posthypoxic myoclonus，PHM）患者臨床資料及腦電圖檢查結果的分析，結合治療與轉歸，探討PHM的發病機制、臨床表現、神經電生理特點、治療及預后。方法 收集5例PHM患者臨床資料，分析其臨床表現、腦電圖特點、治療及轉歸。結果5例患者均為院內心肺復蘇成功后患者，均在復蘇成功后出現反復發作的肌陣攣，同步腦電圖顯示癇樣放電時有時無，常規抗癲癇治療效果不完全肯定。結論PHM臨床表現與肌陣攣癲癇相似，但電生理檢查無特異性。丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪、左乙拉西坦等抗癲癇藥物可試用于臨床治療，且主張早期聯合用藥。

缺氧后肌陣攣；腦電圖；臨床表現；藥物治療

缺氧后肌陣攣（posthypoxic myoclonus，PHM）是由各種原因導致的低氧事件發生后出現的一種非進行性腦病。臨床主要表現為面部、肢體和軀干短暫而快速的抽動[1]。根據發生時間可分為急性和慢性。急性者稱為肌陣攣狀態，多發生于心臟停搏24～48 h內。慢性的發生于心臟停搏后數日或數周之后，稱為Lance-Adams綜合征。1963年Lance和Adams首先描述了4例心肺復蘇術后患者出現動作性、意向性陣攣，隨時間延長，癥狀逐漸減輕，但容易被肌肉的牽張誘發，同時伴有其他的神經功能缺損[2]。由于PHM在臨床表現上很容易與肌陣攣性癲癇混淆，但其腦電圖上癇性放電可有可無，因此給床醫師的診治工作帶來了極大的困惑，現就本院收治的5例PHM患者的臨床及腦電圖資料進行分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例患者均為本院2008年1月～2012年12月急診科、腫瘤科及SICU收治的由不同病因導致呼吸、心跳驟停，并在院內進行了心肺復蘇的住院患者。男性2例，女性3 例，年齡 39～86 歲，平均（55.2±2.5）歲。

1.2 臨床資料

5例患者原發疾病各不相同，2例為AECOPD合并呼吸衰竭；1例為AVM破裂出血、左顳葉血腫清除術后；1例為左臀部肉瘤切除術后；1例為左下頜占位病變切除術后。2例患者在心肺復蘇成功后1～12 h，3例在72 h～1周內出現肌陣攣發作。主要表現為頻繁或持續出現的面部、肢體和軀干的短促、快速的肌肉收縮，有時伴有口角、眼瞼或肢體的抽動。發作容易被各種刺激所誘發，如聲音、翻身、掃床、各種治療等甚至輕觸患者的身體的動作誘發。5例患者按缺氧后肌陣攣發生的時間可分為急性2例；慢性 3例。

1.3 腦電圖檢查

5例患者均于復蘇成功后24～72 h內進行首次腦電圖檢查，并于1周后酌情進行定期復查。使用偉思生產的VEEG便攜式腦電圖儀進行床旁檢查。按國際10/20系統方法放置橋式電極，地線置于前額正中，參考導聯置于雙側耳垂。時間常數0.3 s，濾波35 Hz。采用16導聯，單-雙極分別描記，每次記錄時間30～60 min，不少于30 min。最少檢查2次，最多11次，平均檢查次數5.5次。

2 結果

2.1 臨床治療與轉歸

5例患者復蘇成功后一直處于昏迷狀態，2例于數小時內出現頻繁的全身肌肉抽動，給予咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸鈉持續靜脈泵入后癥狀完全控制，在治療后3～7 d抽搐停止。1例患者在11 d時死于多器官功能衰竭。1例患者逐漸減停以上藥物，給予丙戊酸鈉口服治療后癥狀未再出現。3例患者于復蘇成功后數日出現全身肌肉的抽動，仍然給予咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸鈉持續靜脈泵入，癥狀有減輕。2例意識清醒，1例仍昏迷，肌陣攣控制在30%～50%。停用咪唑安定、丙泊酚后癥狀加重，采用丙戊酸鈉聯合托吡酯、卡馬西平治療無效，后加用氯硝西泮狀控制達50%以上。后又聯合左乙拉西坦口服或鼻飼后，發作控制達80%～90%。最終2例患者因原發疾病復發分別于復蘇后9個月、1年4個月時死亡。1例患者成為持續性植物狀態，于復蘇后2年3個月時死于并發癥。

2.2 腦電圖結果

5例患者初次腦電圖檢查時均處于昏迷狀態，2例患者有肌陣攣頻繁發作。腦電圖主要表現為背景波變慢并混有大量肌電干擾，慢波普遍增多。僅1例表現有陣發性出現的棘慢波、多棘慢波，呈短-中-長呈節律出現，左右不同步、不完全對稱，最長持續5 s左右。1周后第二次復查時5例均無癇樣放電，但仍有臨床發作。有1例患者平均每月復查一次腦電圖，共記錄11次，但發現癇樣放電僅2次，有9次檢查有臨床發作，但同步腦電圖上并未記錄到癇樣波的發放，僅記錄到大量的肌電干擾。

2.3 治療效果評價

急性肌陣攣患者2例經咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸鈉持續靜脈泵入后癥狀完全控制，在治療3～7 d后抽搐停止，治療有效。但1例患者死于多器官功能衰竭；1例逐漸減停以上藥物并給予丙戊酸鈉口服治療后癥狀未再出現，臨床完全恢復，未遺留神經系統后遺癥。慢性患者3例，同樣給予咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸鈉持續靜脈泵入后癥狀不能完全控制。停用咪唑安定、丙泊酚后癥狀加重，采用丙戊酸鈉聯合托吡酯、卡馬西平治療無效，后加用氯硝西泮狀控制達50%以上。后又聯合左乙拉西坦口服或鼻飼后發作控制達80%～90%，療效滿意。最終2例患者因原發疾病復發于復蘇后1年左右死亡。1例患者成為持續性植物狀態，于復蘇后2年3個月時死于并發癥。故對于急性PHM患者咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸鈉持續靜脈泵入療效肯定；但對于慢性PHM患者療效有限，應早期聯合氯硝西泮、左乙拉西坦等治療。

3 討論

各種原因導致腦缺氧后均可發生缺氧后肌陣攣（posthypoxic myoclonus，PHM），如哮喘、窒息等引起的呼吸功能障礙；心肌梗死、心源性休克等所致的循環衰竭；腦血管病；腦外傷；麻醉意外等導致的缺氧性腦損傷。其中，心肺復蘇及窒息是最常見的原因。肌陣攣是其最主要的臨床表現之一，表現為某一塊或一組肌肉迅速、短暫、簇發地收縮或主動肌的肌張力短暫喪失而出現抽動，易由外界刺激所誘發，如聽覺、觸覺、視覺刺激（即反射性肌陣攣）[3]。其特點為EEG顯示無癲癇樣活動，肌電圖可見受累肌肉短暫的暴發活動[1]。根據發生的時間，缺氧后肌陣攣可分為急性和慢性。急性者多在心臟停搏后24～48 h出現，稱為肌陣攣狀態，此時患者多為昏迷狀態，多數患者表現為肌陣攣性癲癇，這種情況提示預后不良；慢性者多在缺氧后幾天或幾個月后出現，稱Lance-Adams綜合征。肌陣攣多出現于患者意識恢復以后，且主要為動作性肌陣攣，并可伴有辨距不良、共濟失調及構音障礙等癥狀，認為系皮層多灶活動所致，神經功能缺損隨時間延長而好轉，預后好。臨床上約半數患者常合并有癇性發作癥狀，EEG檢查呈多灶多源性損害，且約半數可見癇性放電，發作時EEG檢查可見到棘波、多棘波、尖波、棘慢復合波、尖慢復合波，而腦部影像學檢查可無特異性病變[4]。有報道稱，間歇期及發作期EEG示全部性棘慢、多棘慢波放電，可診斷為Lance-Adams綜合征[5]，但我們觀察到的結果并非如此。因為根據病因，肌陣攣可分為生理性、特發性和癥狀性。根據發生時的臨床表現，肌陣攣可分為癲癇性和非癲癇性。根據肌陣攣發作起源的解剖部位可分為皮質源性和皮質下源性、網狀結構/脊髓。1985年，Hallett認為癲癇性肌陣攣是癲癇的一部分并具有相應的腦電圖改變，此點區別于非癲癇性肌陣攣，通常癲癇性肌陣攣與腦電的相關性可以應用與肌肉抽動鎖時的腦電平均技術檢測到[6]。

PHM為癥狀性肌陣攣，根據起源可分為皮質源性和皮質下源性。皮質源性肌陣攣多典型累及上肢、下肢和面部，可由動作和意念觸發，并經常表現為非節律性、刺激敏感性和動作誘發性。Zivkovic SA等[6]曾報道，在特定區域刺激可誘發肌陣攣，如刺激患者三叉神經支配區域時誘發，而刺激其他區域時不能誘發。有時使用控制肌陣攣藥物（如卡馬西平、苯妥英等）反而觸發肌陣攣發作，但機制不清[7-8]。皮質下源性是起源于皮層下結構、腦干、脊髓的肌陣攣經常表現為節律性，對刺激非敏感性。有時二者區分比較困難，尤其是缺氧后肌陣攣，就同一患者而言，可能是皮質源性，也可能是皮質下源性或者兩者兼而有之。有作者報道患者安靜時身體抖動及睡眠中全導暴發低中幅類棘慢、多棘慢波，與肌陣攣癲癇的廣泛棘慢、多棘慢綜合波暴發相似，極易誤診。仔細分析該波與肌陣攣癲癇的典型多棘慢波在形態上仍有區別，且心電監測可見與該波同步出現的偽跡，提示其可能為患者身體抖動時引起的動作偽跡。缺氧性腦病后既可發生PHM，又可發生肌陣攣癲癇，二者臨床表現相似，但治療又有所不同。因此，通過電生理檢查鑒別二者尤顯必要[9]。PHM需要與心肺復蘇后出現的肌陣攣性癲癇持續狀態及癲癇合并肌陣攣鑒別。EEG、EMG同步記錄或痙攣鎖定逆平均技術是最常使用的鑒別方法，PHM的EEG始終無癲癇波的發放，EMG可記錄到受累肌肉十分短暫的、爆發性的肌電活動。體感誘發電位和視覺誘發電位可記錄到波幅明顯升高。但有時可以見到α昏迷模式，此時提示肌陣攣可能來源于腦干，是皮質抑制和腦干或是釋放的結果。

PHM的發病機制至今尚未明確，有研究表明PHM是由5-羥色胺代謝障礙引起[10]，此外，有研究表明：氨基丁酸（GABA）A受體參與PHM的發病機制[11]。目前缺氧后肌陣攣治療主要包括藥物治療和非藥物治療。非藥物治療包括物理治療手段（電刺激）、生物反饋及自我放松療。藥物治療主要分為兩類。一類是與5-羥色氨酸相關的藥物如5-羥色氨酸，另一類是與氨基酸類遞質相關的藥物如拉莫三嗪、力魯唑及四氫煙酸、氯硝西泮。

總之，急性PHM多提預后不佳。長期隨訪發現，近年來隨著重癥監護水平及搶救治療能力的提高，絕大多數Lance-Adams綜合征患者預后較好，隨著時間的延長，癥狀均有不同程度的改善，甚至生活可完全自理。

綜上所述，缺氧后肌陣攣為癥狀性肌陣攣，其診斷主要依據病史及典型的臨床特征。腦電圖可有或無癇性電活動。治療首選丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪和左乙拉西坦等抗癲癇藥物，且主張早期聯合用藥。

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Clinical evaluation and EEG analysis in five patients with posthypoxic myoclonus

BAO Mingfang
Department of Neurology,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan Province,Kunming 650101,China

ObjectiveTo investigate the pathogenesis of PHM,its clinical manifestations,electroneurophysiological characteristics,and its therapy and prognosis by analyzing clinical data and EEG data in 5 patients with posthypoxic myoclonus in conjunction with their therapy and therapeutic results.MethodsThe clinical data from 5 patients with PHM were collected.The clinical manifestations,EEG charateristics,treatments and prognosis were analyzed.ResultsAfter successful cardiopulmonary resuscitation,five inpatients presented with repeated episodes of myoclonus.Meanwhile there was presence or absece of myocolnus-associated spikes displays from time to time in the EEG.The effects of conventional anti-epileptic drugs for posthypoxic myoclonus are not indeterminate.ConclusionClinical manifestations of PHM are similar to myoclonic epileptic siezures,but there are no specific electrophysiological findings.Treatment with valproic acid,clonazepam,lamotrigine and other anti-epileptic drugs may improve the patient's clinical outcome.It is advocated that a combination of anti-epileptic frugs is used as earlier as possible.

Posthypoxic myoclonus;EEG;Clinical manifestations;Drug therapy

R742

B

1674-4721（2013）04（b）-0173-03

保明芳（1964-），女，籍貫：云南昆明，神經病學專業，副主任醫師，三級醫師。主攻神經電生理專業，擅長腦電圖檢查，在腦電圖對臨床疾病的診治指導方面做了很多工作。對癲癇、重癥腦功能損傷，各種腦病的診治方面積累了豐富的臨床經驗。長期從事神經病學臨床、教學及科研工作，發表科研論文17篇，參編教材3部。科研獲云南省政府科技進步三等獎2項。

2013-01-29 本文編輯：郭靜娟）